Case Study Gadar

FORMAT LAPORAN CASE STUDY
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Anggara NPM : 020519392
Minggu : IV
Judul Laporan Kasus :
Penulis Laporan Kasus dan asal institusi :
Nama :
Institusi :
Data Identitas Pasien :

Tanggal Pengkajian : 23 Mei 2017
Tanggal Masuk RS : 21 mei 2017
Nama : ny. M
Umur : 62 tahun
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status perkawinan : janda
Alamat : prambanan
Tanggal Masuk RS : 21 mei 2017
Diagnosa Medis : pneumonia
Nomer Registrasi : 1010xx
Tanggal Pasien Masuk RS dan tanggal mulai dan akhir perawatan (yang di
laporkan) :
Tanggal masuk RS : 21 mei 2017

Tanggal mulai perawatan : 23 mei 2017
Tanggal akhir perawatan :
Resume Pasien :
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari tempat tidur pada tanggal 21 Mei 2017,
pasien tidak dapat diajak berkomunikasi. Pada pukul 12.30 pasien dibawa ke RSUD
Prambanan untuk mendapatkan perawatan medis. Karena kondisi pasien yang perlu
penangan lebih lanjut dan fasilitas yang lebih memadai, pasien di rujuk ke RSUP Dr.
Soeradji Tirtonegoro Klaten
Kondisi Umum Pasien Saat di kaji :

Analisa Data :
DS :
-
DO :
- Jalan nafas dibantu ventilator
- SIMV rate 12 RR 23x/menit,
- terdapat sekret dimulut dan selang ventilator,
- suara ronkhi di lobus bawah kanan dan kiri,
- kesadaran somnolen,
- terpasang, SPO2 95%,
- hasil foto thoirax Oedem Pulmonal Mixed Pneumonia,
- leukosit 17.000, suhu 39oC,
- tidak ada sianosis
- RR: 23x/menit, nadi 138 x/menit
- pH 7,49 PCO2 23 mmHg PO2 118 mmHg BE -4,2 mmol/L tCO2 17,6 mmol/L
HCO3 16,9 mmol/Lst HCO3 20,9 mmol/L Na+ 139 mmol/L K+ 3,4 mmol/L Cl-
111 mmol/L.
- Suhu 39°C, Balance Cairan -263 cc, turgor kulit tidak elastis,
- mukosa bibir kering, Hematokrit 55,9% Capilary Refile Time >2 detik,
- Tekanan Darah 91/75 mmHg, nadi 138x/menit
- Pasien tampak lemah,
- aktivitas dibantu oleh perawat,
- Tekanan Darah 91/75 mmHg,
Masalah Keperawatan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas

2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler
3. Kekurangan volume cairan b.d kegagalan mekanisme regulasi
4. Intoleran aktivitas b.d tirah baring
Rencana Tindakan yang akan di lakukan :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (peningkatan

produksi sputum)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam, pasien menunjukkan:
NOC:
1. Menunjukkan jalan nafas paten (tidak ada sekret)
2. Tidak ada sianosis atau dyspnea
3. Saturasi oksigen >95%
4. Respirasi 16-24x/menit
5. Sekret berkurang atau hilang
NIC :
Manajemen jalan nafas (3140)
1. Mobilisasi atau ambulasi pasien (miring kiri, telentang, miring kanan)
2. Lakukan fisioterapi dada
3. Lakukan suctioning endotrakea Manajemen jalan nafas buatan
4. Selalu mencuci tangan
5. Lakukan oral hygiene Manajemen ventilasi mekanik non invasif
6. Monitor status hemodinamik
7. Kolaborasi aktif dengan dokter untuk terapi obat antibiotik

Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam, klien menunjukkan:
NOC:
1. Gas Darah Arteri (GDA) dalam rentang
normal
2. Tidak ada distress pernafasan
3. Nadi normal 60-100x/menit
NIC :
Manajemen asam basa: alkalosis respiratori
1. Monitor pola nafas
2. Monitor analisa gas darah dan
urine elektrolit
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat parenteral klorida
Manajemen ventilasi mekanik non
invasif
4. Monitor status hemodinamik
3.
Tindakan yang di lakukan oleh perawat :

produksi sputum)
Tanggal 23 mei 2017

- Melakukan personal hygiene
DS: -
DO:
pasien tampak lebih nyaman, gigi bersih, mulut bersih, bau badan berkurang.
- Mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara nafas
DS:-
DO:
Terdapat sekret dimulut pasien (sebelum dioral hygiene), terpasang ventilator,
terdengar suara ronkhi di lobus bawah paru kanan dan kiri
- Memberikan mobilisasi (posisi miring kiri telentang head up 30° dan kanan)
DS: -
DO:
Pasien tampak lebih rileks, RR 26x/menit, SPO2 97% KU lemah
- Melakukan fisioterapi Dada dan suctioning
DS: -
DO:
Tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas,sekret berwarna kuning
kemerahan,suara ronkhi terdengar di lobus bawah paru kanan dan kiri
- Monitor status himodinamik
DS: -
DO:
TD: 98/75 mmHg, Nadi 140x/menit, RR 29x/menit, Suhu 38,8oC, SPO2 97%
kesadaran somnolen, GCS E3M5Vx, jenis ventilator SIMV rate 9, PEEP 7,
VT/PS:10, FiO2: 90%
DS:-
DO:
TD: 90/70 mmHg, N 128x/menit, S 38,5 oC, RR 25x/meinit SPO2 97% kesadaran
somnolen GCS E3M5Vx, jenis ventilator PS PEEP 7, VT/PS:10 FiO2: 70%
Ds :-
DO:
DS: -
DO:
Tanggal 24 Mei 2017

DS: -
DO:
DS:-
DO:
DS: -
DO:
DS: -
DO:
Tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas,sekret berwarna kuning
kemerahan,suara ronkhi terdengar di lobus bawah paru kanan dan kiri
DS: -
DO:
TD: 110/95 mmHg, Nadi 120x/menit, RR 25x/menit, Suhu 38oC, SPO2 99%
kesadaran somnolen, GCS E3M5Vx, jenis ventilator PS PEEP 5, VT/PS:9, FiO2:
85%
DS: -
DO:
85%
DS: -
DO:
Pasien tampak lebih rileks, RR25x/menit, SPO2 99% KU lemah
DS: -
DO:
- Auskultasi suara nafas
DS:-
DO:
Terdengar suara ronkhi di lobus bawah kiri
25 mei 2017
DS: -
DO:
- Mengobservasi jalan nafas
dan auskultasi suara nafas
DS:-
DO:
Terdapat sekret dimulut pasien jumlah sedikit (sebelum dioral hygiene),
terpasang ventilator, terdengar suara ronkhi di lobus bawah paru kiri
DS: -
DO:
DS: -
DO:
Tidak ada penumpukan sekret dijalan nafas,sekret berwarna kuning,suara ronkhi
terdengar di lobus bawah paru kiri
DS: -
DO:
kesadaran somnolen, GCS E3M5Vx, jenis ventilator SIMV rate 5 PEEP 6,
VT/PS:12, FiO2: 90%
DS:-
DO:
TD: 130/90 mmHg, N 130x/menit, RR 21x/menit, S 37 oC, SPO2 99% kesadaran
apatis GCS E4M6Vx, jenis ventilator SIMV rate 5 PEEP 6, VT/PS:12 FiO2: 90%
DS: -
DO:
- Memberikan Mobilisasi (posisi miring kiri telentang head up 30° dan kanan)
DS: -
DO:
Pasien tampak lebih rileks, RR 24x/menit, SPO2 100% KU membaik
DS:-
DO:

Tanggal 23 mei 2017
DS: -
DO:
DS:-
DO:
Terdapat sekret dimulut pasien (sebelum dioral hygiene), terpasang
ventilator, terdengar suara ronkhi di lobus bawah paru kanan dan kiri
DS:
DO:
TD: 98/75 mmHg, Nadi 140x/menit, RR 2x/menit, Suhu 38,8oC, SPO2 97%
kesadaran somnolen, GCS E3M5Vx, jenis ventilator SIMV rate 9 PEEP 7,
VT/PS:10, FiO2: 90%
DS:-
DO:
TD: 90/70 mmHg, N 128x/menit, RR 25x/menit S 38,5 oC, SPO2 97% kesadaran
somnolen GCS E3M5Vx, jenis ventilator PS PEEP 7, VT/PS:10 FiO2:90%
Tanggal 24 mei 2017

DS:-
DO:
DS: -
DO:
85%.
DS: -
DO:
kesadaran somnolen, GCS E3M5Vx, jenis ventilator PS
PEEP 5, VT/PS:9, FiO2: 85%
DS:-
DO:
- Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
DS:-
DO:
pH 7,50 pCO2 23 HCO3 17,7 kalium 3,22
Evaluasi Keperawatan : (Evaluasi Akhir)

produksi sputum)
S:-
O:
Pasien terpasang ET Ventilator mode SIMV rate 5 PEEP 7 VT/PS 12 fio2 90%, TD
130/90 mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR 24x/menit, SPO2 99% tidak ada
penumpukan sekret dijalan nafas, suara ronkhi terdengar di lobus bawah kiri
kesadaran apatis GCS E4M6Vx, tidak ada sianosis
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan oral hygiene
2. Berikan/bantu pasien untuk mobilisasi
3. Lakukan fisioterapi dada dan suctioning
4. Observasi dan auskultasi suara napas
5. Monitor status himodinamik

S:-
O:
RR: 24x/menit, nadi 130 x/menit, kesadaran somnolen GCS E4M6Vx, tidak ada
sianosis, pH 7,45 pCO2 27 HCO3 19,6 kalium 3,9
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor status himodinamik
2. Observasi dan auskultasi suara napas
3. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
Kesimpulan Laporan Kasus :
1. Hasil dari pengkajian klien didapatkan data keluhan utama gagal nafas dengan
adanya sputum berwarna seperti karat (kuning kemerahan), dan dilakukan
pemasangan intubasi. Pengkajian fokus pada klien yaitu pada breathing didapatkan
hasil suara redup saat perkusi dan auskultasi suara ronkhi basah di lobus bawah
paru kanan dan kiri, terpasang ventilator mode SIMV rate 12 RR 23x/menit, SPO2
95%, suhu 39oC.
2. Berdasarkan data-data yang didapatkan dari hasil pengkajian pada klien di ruang
ICU RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, bahwa klien mempunyai diagnosa
keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas
3. Berdasarkan fokus diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d
obstruksi jalan napas, maka penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam ketidakefektifan bersihan
jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil :
a) menunjukkan jalan nafas paten (tidak ada sekret),
b) tidak ada sianosis atau dispnea,
c) saturasi oksigen >95%,
d) respirasi 16-24x/menit,
e) sekret berkurang atau hilang.
4. Implementasi hari pertama pada klien dilakukan pada tanggal 23 Mei 2017 yaitu
melakukan personal hygiene, mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara nafas,
memberikan mobilisasi (miring kiri, telentang head up 30° dan miring kanan),
melakukan fisioterapi dada dan suctioning, memonitor status himodinamik.
Implementasi hari kedua dilakukan pada tanggal 24 Mei 2017 yaitu melakukan
personal hygiene, mengobservasi mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara
nafas, memberikan mobilisasi (miring kiri, telentang head up 30° dan miring
kanan), melakukan fisioterapi dada dan suctioning, memonitor status himodinamik.
Implementasi hari ketiga dilakukan pada tanggal 23 Mei 2017 yaitu melakukan
personal hygiene, mengobservasi jalan nafas dan auskultasi suara nafas,
memberikan mobilisasi (miring kiri, telentang head up 30° dan miring kanan),
melakukan fisioterapi dada dan suctioning, memonitor status himodinamik.
5. Berdasarkan analisa pada klien dengan Pneumonia setelah dilakukan tindakan

mobilisasi dan fisioterapi dada terhadap bersihan jalan napas menunjukkan hasil
signifikan, karena dalam 3x8 jam bersihan jalan nafas dapat berkurang dengan hasil
terpasang ET Ventilator mode SIMV rate 5 PEEP 7 VT/PS 12 fio2 85%, TD
130/90 mmHg, N 130x/menit, S 37oC, RR 24x/menit, SPO2 99% tidak ada
penumpukan sekret dijalan nafas, suara ronkhi terdengar di lobus bawah kiri
kesadaran apatis GCS E4M6Vx, tidak ada sianosis.
Saran untuk proses keperawatan :
1. Petugas kesehatan atau perawat dalam melakukan asuhan keperawatan klien yang
mengalami pneumonia pendekatan komunikasi terapeutik harus diterapkan agar
klien merasa tenang, nyaman, sehingga pelaksanaan yang komprehensif dapat di
capai.
2. . Diharapkan dapat bekerja sama dengan tim kesehatan lain dalam memberikan
asuhan keperawatan serta memberikan pelayanan yang profesional khususnya pada
pasien dengan pneumonia.

Case Study Gadar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case Study Gadar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT LAPORAN CASE STUDY

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Anggara NPM : 020519392

Penulis Laporan Kasus dan asal institusi :

Data Identitas Pasien :

Tanggal masuk RS : 21 mei 2017

Kondisi Umum Pasien Saat di kaji :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas

Rencana Tindakan yang akan di lakukan :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (peningkatan

2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (peningkatan

Tanggal 23 mei 2017

Tanggal 24 Mei 2017

2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler

Tanggal 24 mei 2017

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (peningkatan

2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar-kapiler

Kesimpulan Laporan Kasus :

5. Berdasarkan analisa pada klien dengan Pneumonia setelah dilakukan tindakan

Saran untuk proses keperawatan :

Anda mungkin juga menyukai