SURAT KETERANGAN KEWARISAN

……………Kami masing masing yang bertanda tangan dibawah ini, adalah Ahli waris
Almarhum RASYID ISKANDAR BIN BASO DG GASSING,…………………….…………

……………Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah

bahwa Almarhum RASYID ISKANDAR BIN BASO DG GASSING tinggal yang terakhir
di Jl Antang Raya No 34 RT 005 RW 001 Kelurahan Antang Kecamatan Manggala Kota
Makassar Provinsi Sulawesi Selatan, telah meninggal dunia pada tanggal 19 september
2018 di jalan antang raya no 34 RT 005 RW 001 Kelurahan Antang Kecamatan
Manggala Kota Makassar Provinsi Sulawesi Selatan, atas perkawinan Almarhum
RASIYD ISKANDAR BIN BASO DG GASSING dengan Istrinya HALIJAH, S telah
dilahirkan 4 (Empat) orang anak yakni masing masing:…………………………………….

1. Nama : Halijah, S
TTL :
No. KTP :
Agama :
Alamat :

2. Nama : Reynol Iskandar

TTL :
No. KTP :
Agama :
Alamat :

3. Nama : Risma Iskandar

TTL :
No. KTP :
Agama :
Alamat :

4. Nama : Rizal Iskandar

TTL :
No. KTP :
Agama :
Alamat :

5. Nama : Rispa Iskadar

TTL :
No. KTP :
Agama :
Alamat :

………Demikian kami ke 4 (empat) orang anak dari Almarhum RASYID ISKANDAR BIN
B BASO DG GASSING dengan HALIJAH, S adalah ahli waris utama dan tidak
mempunyai anak/keturunan/akhli waris yang lain selain nama dan atau nama-nama
sebagaimana tersebut di atas…………………………………………………………………..

……….Demikian Surat Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan
sebenarnya di atas kertas bermaterai cukup dalam keadaan sehat jasmani dan rohani

1
tanpa ada tekanan maupun paksaan dari siapapun. Apabila di kemudian hari
keterangan dan pernyataan kami tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah
terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan tanggungjawab
kami selaku ahli waris, selanjutnya untuk diketahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya………………………………………………………………………….

Dibuat di : Makassar

Pada Tanggal :

Kami Para Ahli Waris Tersebut

1. Halijah, S (…………………………)

2. Reynol Iskandar (………………………….)

3. Risma Iskandar (………………………….)

4. Rizal Iskandar (………………………….)

5. Rispa Iskandar (………………………….)

Disaksikan dan di benarkan oleh

Lurah Antang Camat Manggala

(……………………………) (…………………………………)