FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENGKAJIAN DATA PADA BAYI (28 Hari-1 Tahun)

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Denpasar- 00-00-0000 00 0-0
0000-00-00-00

Waktu pelayanan :

Tempat pelayanan :

A. SUBYEKTIF

1. Identitas

Anak
Nama :
Umur/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Anak ke- :

1
 Ibu Ayah

Nama :

Umur :

Agama :

Status perkawinan :

2
 Ibu Ayah

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

No Telp/HP :

Alamat Rumah :

3
 Ibu Ayah

Jaminan kesehatan :

2. Keluhan utama/alasan kunjungan :

3. Riwayat prenatal

a. Riwayat ANC ibu

4
b. Imunisasi TT

c. Obat-obatan yang dikonsumsi ibu

d. Kebiasaan buruk yang berpengaruh terhadap kondisi kehamilan

e. Penyulit atau komplikasi yang dialami

5
 f. Tindakan pengobatan atau perawatan untuk mengatasi
penyulit/komplikasi

4. Riwayat intranatal

a. Masa gestasi saat dilahirkan :

b. Kala I

1) Penyulit dan komplikasi yang dialami :

c. Kala II

1) Penyulit dan komplikasi yang dialami :

...................................................................................................

6
 2) Penolong persalinan : dukun / perawat / bidan / dokter umum /
dokter Sp.OG *)
3) Cara bersalin : spontan / dengan alat / dengan obat / SC *)
4) Kondisi anak saat dilahirkan :

a) Bernafas spontan / megap-megap / tidak bernafas *)

b) Menangis / tidak *)
c) Tonus otot : tungkai / ekstremitas fleksi / gerak aktif *)

5) APGAR skor 1 menit ……….V menit………...*

6) Inisiasi menyusu dini : dilakukan / tidak dilakukan *)

5. Riwayat pascanatal (28 hari pertama)

a. Rawat gabung : yang dilakukan / tidak dilakukan *)

b. Antropometri baru lahir (6 jam pertama) : BB ……gram, PB…….cm,
LK………cm, LD……..cm, LLA………cm

7
6. Penyakit yang pernah atau sedang diderita anak termasuk hospitalisasi
serta tindakan orang tua terkait penyakit anak :

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

7. Riwayat imunisasi

Umur Tanggal Jenis Imunisasi yang

Efek samping yang dialami
Anak Pemberian didapat
       

8. Data bio-psiko-sosial-spiritual

8
a. Bernafas : ada / tidak ada kesulitan
b. Nutrisi :

1) Jenis minuman : ASI / PASI / Lain-lain (sebutkan)

………………………………………………………*)

2) Frekuensi minum on demand……….kali dalam…………..jam

3) Jumlah minum : ……………..ml per sekali minum
4) Makanan lain yang diberikan :…………………………………

c. Eliminasi :

1) Buang air besar

a) Frekuensi dalam sehari :

b) Konsistensi :

9
 c) Warna feses :
d) Masalah :

2) Buang air kecil

a) Frekuensi dalam sehari :

b) Konsistensi :
c) Jumlah :
d) Masalah :

d. Istirahat

a) Lama tidur dalam sehari :

b) Masalah :

e. Psikologi

10
 1) Penerimaan orang tua terhadap anak : diterima / ditolak *)
2) Pengasuhan anak dominan dilakukan oleh :
3) Pola asuh anak yang dominan

f. Sosial

1) Hubungan intern keluarga : harmonis / tidak *)

2) Pengambilan keputusan dalam keluarga :
3) Sibling :
4) Kebiasaan orang tua yang berpengaruh pada tumbuh kembang
anak :
5) Kepercayaan yang berhubungan dengan pertumbuhan dan
perkembangan anak :

g. Pengetahuan orang tua tentang

1) Tanda anak sakit :

11
2) Asuhan dasar anak :

3) Tumbuh kembang anak :

4) Stimulasi perkembangan anak :

12
B. OBJEKTIF

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan fisik umum

a. Keadaan umum :
b. Warna kulit :
c. Kesadaran :
d. Tanda vital : Suhu…..0C, RR……...kali per menit, HR…….kali
per menit, tekanan darah……………mmHg

2. Pengukuran Antropometri

a. Berat badan: .….gram, BB sebelumnya :……gram (tanggal/bulan/tahun)

b. Panjang badan:…….cm, PB sebelumnya :……..cm (tanggal/bulan/tahun)
c. Lingkar kepala:…….cm, LK sebelumnya :……..cm (tanggal/bulan/tahun)

3. Pemeriksaan fisik

13
a. Kepala dan leher

1) Muka : odema / pucat / normal

2) Rambut

a) Kebersihan : bersih / kotor *)

b) Kondisi : mudah dicabut / tidak *)

3) Ubun-ubun : cekung / datar / cembung *)

4) Kelainan kongenital pada kepala :

..................................................................................................................

5) Mata

a) Edema / cekung / normal *)

b) Konjungtiva pucat / merah muda / merah *)

14
 c) Sclera putih / kuning / merah *)
d) Kelainan kongenital : ………………………………………………

6) Hidung

a) Nafas cuping hidung : ada / tidak ada *)

b) Pengeluaran pada hidung : ada / tidak ada *)
c) Kelainan kongenital : ………………………………………………

7) Mulut

a) Mukosa mulut : kering / lembab / ada luka atau bercak / kotor *)

b) Lidah : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : ………………………………………………

8) Telinga

15
 a) Simetris / tidak *)
b) Kebersihan : bersih / kotor *)
c) Kelainan kongenital : ………………………………………………

9) Leher

a) Pembesaran kelenjar tiroid : ada/tidak ada *)

b) Pembesaran kelenjar limfe : ada/tidak ada *)
c) Bendungan vena jugularis : ada/tidak ada *)
d) Kelainan kongenital : ………………………………………………

10. Dada dan aksiia

1) Tarikan intercostal : ada/tidak ada *)

2) Suara nafas : normal/wheezing/stridor *)
3) Payudara : simetris/tidak *)
4) Pengeluaran payudara : ada/tidak ada *)
5) Pembesaran kelenjar limfe aksila : ada / tidak ada *)
6) Kelainan lain yang ditemukan :……………………………...............

16
11. Abdomen

1) Bentuk perut : simetris/tidak

2) Peristaltic usus : ada / tidak ada
3) Distensi : ada / tidak ada
4) Kelainan yang ditemukan : ......................................................................

12. Anogenetalia :

1) Bayi laki-laki :

a) Pengeluaran dari penis:

b) Kelainan pada genetalia :

2) Bayi perempuan

17
 a) Pengeluaran pada vulva : ada atau tidak ada

Bila ada, sebutkan :

b) Kelainan pada genetalia : ..................................................................

3) Lubang anus : ada / tidak

13. Ekstremitas

1) Oedema: ada / tidak

2) Kuku : pucat / sionosis / merah muda
3) Teraba dingin / tidak
4) Kelainan pada bentuk kaki: normal / vesfagus / vesparus
5) Kelaianan pada jari : sindaktil / polidaktili / brahifalangi

14. Punggung

18
 1) Kelainan : Ada/ tidak ada

Bila ada sebutkan : ..................................................................................

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN DAN EMOSI ANAK

(memakai lembar kuesioner baku pada buku SDIDTK)

1. KPSP : skor...............
2. TDD :
3. TDL :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Tanggal………….pukul…….…)

1. Laboratorium :

19
2. USG/RONTGEN

C. ANALISIS

1. Diagnosis

20
21
D. PENATALAKSANAAN

22
Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf

23
Tanggal/jam Penatalaksanaan Paraf

24
Mengetahui Denpasar,
Pembimbing ruangan Pembuat laporan

(……………………….….) (…...........………………..)
NIP………………….. NIM…………………..

Menyetujui
Pembimbing Institusi

( ….…………………… )
NIP…………………..

25