Anda di halaman 1dari 1

Model F.

1
Pas Foto
3 X 4 cm

NO KETERANGAN MENGENAI CALON SEKOLAH YANG DITUJU

1. Nama Sekolah Asal : SD/MI ....................................... A. Pilihan Utama :


2. Nama Lengkap Calon : .................................................... SMPN 1 Pulau Rimau
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. NIPD/NIPDN : .................................................... B. Pilihan Lainnya :
5. Alamat Calon : .................................................... 1. ............................................
6. Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................
7. Nama Orang Tua : .................................................... 2. ...........................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................
9. Alamat Orang Tua : ....................................................

Mengetahui Mengetahui/menyetujui ............................... Juni 2021


Kepala SD/MI .................. Orang Tua/Wali C a l o n

_________________ ___________________ _______________________


NIP

Model F.1
Pas Foto
3 X 4 cm

NO KETERANGAN MENGENAI CALON SEKOLAH YANG DITUJU

1. Nama Sekolah Asal : SD/MI ....................................... A. Pilihan Utama :


2. Nama Lengkap Calon : .................................................... SMPN 1 Pulau Rimau
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
4. NIPD/NIPDN : .................................................... B. Pilihan Lainnya :
5. Alamat Calon : .................................................... 1. ...........................................
6. Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................
7. Nama Orang Tua : .................................................... 2. ...........................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ....................................................
9. Alamat Orang Tua : ....................................................

Mengetahui Mengetahui/menyetujui ............................... Juni 2021


Kepala SD/MI .................. Orang Tua/Wali C a l o n

_________________ ___________________ _______________________


NIP

Anda mungkin juga menyukai