BUKU KENDALI

PENASEHAT AKADEMIK

UNTUK DOSEN
TAHAP AKADEMIK

PS PDS PULMONOLOGI DAN KEDOKTERAN RESPIRASI

RSSA- FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
 BIODATA
A. PPDS I
1. Nama Lengkap : ………………………………………………….………………..
2. Jenis Kelamin : ………………………………………………….………………..
3. Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………….………………..
4. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………….………………..
5. Jalur Masuk UB : ………………………………………………….………………..
6. Kewarganegaraan/Suku : ………………………………………………….………………..
7. Ciri –Ciri : ………………………………………………….………………..
a. Warna Kulit : ………………………………………………….………………..
b. Bentuk Wajah : ………………………………………………….………………..
c. Warna Rambut : ………………………………………………….………………..
d. Ciri Lainnya : ………………………………………………….………………..
7. Agama : ………………………………………………….………………..
8. Alamat Asal :
a. Jalan : ………………………………………………….………………..
b. RT/RW : ………………………………………………….………………..
c. Desa/Kelurahan : ………………………………………………….………………..
d. Kecamatan : ………………………………………………….………………..
e. Kabupaten/Kodya : ………………………………………………….………………..
f. Provinsi : ………………………………………………….………………..
g. Negara : ………………………………………………….………………..
h. Nomor Telepon : ………………………………………………….………………..
Alamat tempat tinggal di
9. :
Malang
a. Jalan : ………………………………………………….………………..
b. RT/RW : ………………………………………………….………………..
c. Desa/Kelurahan : ………………………………………………….………………..
d. Kecamatan : ………………………………………………….………………..
e. Kodya/ Kabupaten : ………………………………………………….………………..
f. No telepon/ HP : ………………………………………………….………………..
g. E-mail : ………………………………………………….………………..
10. Status : Kawin/ Belum Kawin
 11. Status tempat tinggal di : Rumah Orang Tua/Rumah Keluarga/Kost/Kontrak/Asrama
Malang
12. Anak ke …… Dari Jumlah Saudara : orang
13. Status Kawin :
a. Nama Istri/ suami : ………………………………………………….………………..
b. Tempat/tgl lahir : ………………………………………………….………………..
c. Pekerjaan : ………………………………………………….………………..
d. Jumlah anak : …… Orang
Alamat Tempat tinggal :
a. Jalan : ………………………………………………….………………..
b. RT/RW : ………………………………………………….………………..
c. Desa/Kelurahan : ………………………………………………….………………..
d. Kecamatan : ………………………………………………….………………..
e. Kota/ Kabupaten : ………………………………………………….………………..
f. Nomor telepon/ HP : ………………………………………………….………………..
g. Status tempat tinggal : Rumah sendiri/Rumah Orang Tua/Rumah Keluarga/Kost/
Kontrak/Asrama

B. ORANG TUA PPDS I

1. Nama Ayah : ………………………………………………….………………..
a. Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………….………………..
b. Agama : ………………………………………………….………………..
c. Pendidikan : ………………………………………………….………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………………….………………..
Alamat :
a. Jalan : ………………………………………………….………………..
b. RT/RW : ………………………………………………….………………..
c. Desa/Kelurahan : ………………………………………………….………………..
d. Kecamatan : ………………………………………………….………………..
e. Kota/ Kabupaten : ………………………………………………….………………..
f. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………….………………..
2. Nama Ibu : ………………………………………………….………………..
a. Tempat/ tanggal lahir : ………………………………………………….………………..
b. Agama : ………………………………………………….………………..
c. Pendidikan : ………………………………………………….………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………………….………………..
Alamat :
a. Jalan : ………………………………………………….………………..
b. RT/RW : ………………………………………………….………………..
c. Desa/Kelurahan : ………………………………………………….………………..
d. Kecamatan : ………………………………………………….………………..
e. Kota/ Kabupaten : ………………………………………………….………………..
f. Nomor Telepon/HP : ………………………………………………….………………..

Foto

3x4

(...............................................)
 FORM D

BERITA ACARA DISKUSI MASALAH KHUSUS (Critical Incidence)

DENGAN PPDS I

(Diisi bila dipandang perlu dengn pertemuan Dosen PA dengan PPDS I )

Nama PPDS I :

NIM :

SEMESTER :

TEMPAT, TANGGAL PERTEMUAN

RINGKASAN MASALAH YANG DIBICARAKAN Paraf Paraf

Dosen PPDS

RINGKASAN STRATEGI PENYELESAIAN

MASALAH/RENCANA TINDAK LANJUT

Segala isi dokumen ini akan saya jaga kerahasiaannya.

Malang,

Dosen PA,

(____________________)
 FORM E

LEMBAR IDENTIFIKASI MASALAH AKADEMIK PPDS I

Tanggal :
NO JENIS MASALAH KET SOLUSI
ADA TIDAK

1. BERHUBUNGAN DENGAN PENDIDIKAN

a. Masalah konsentrasi belajar
b. Sistem pengajaran (mengikuti kuliah,
membaca buku teks bahasa asing dll)
c. Mata kuliah atau dosen tertentu
d. Daya tahan dan kelangsungan studi ( nilai
yang rendah, ingin berhenti kuliah, jauh dari
orang tua dll)

2. PENYESUAIAN DIRI DAN HUBUNGAN

SOSIAL
a. Kesulitan mencari teman
b. Penyesuaian diri dengan kehidupan kampus
c. Adaptasi dengan adat istiadat/ norma
lingkungan
d. Konflik dengan teman sejawat

3. MASALAH EKONOMI

4. MASALAH YANG BERSIFAT PRIBADI

a. Konflik dengan anggota keluarga
b. Konflik dengan istri/orang tua
5. Informasi peraturan-peraturan baru yang
berhubungan dengan kegiatan akademik, baik
dari pemerintah maupun dari Universitas
Brawijaya

6. Lain- lain:
..............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
 FORM E

LEMBAR IDENTIFIKASI MASALAH AKADEMIK PPDS I

Tanggal :
NO JENIS MASALAH KET SOLUSI
ADA TIDAK

1. BERHUBUNGAN DENGAN PENDIDIKAN

a. Masalah konsentrasi belajar
b. Sistem pengajaran (mengikuti kuliah,
membaca buku teks bahasa asing dll)
c. Mata kuliah atau dosen tertentu
d. Daya tahan dan kelangsungan studi ( nilai
yang rendah, ingin berhenti kuliah, jauh dari
orang tua dll)

2. PENYESUAIAN DIRI DAN HUBUNGAN

SOSIAL
a. Kesulitan mencari teman
b. Penyesuaian diri dengan kehidupan kampus
c. Adaptasi dengan adat istiadat/ norma
lingkungan
d. Konflik dengan teman sejawat

3. MASALAH EKONOMI

4. MASALAH YANG BERSIFAT PRIBADI

a. Konflik dengan anggota keluarga
b. Konflik dengan istri/orang tua
5. Informasi peraturan-peraturan baru yang
berhubungan dengan kegiatan akademik, baik
dari pemerintah maupun dari Universitas
Brawijaya

6. Lain- lain:
..............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
 FORM F

REKAP PERKEMBANGAN SKS DAN IPK

(SEMESTER I) TAHUN AKADEMIK _________

KODE NAMA MATA KULIAH SKS NILAI MATA KULIAH TTD

BARU REMEDIAL DOSEN

IPS : ____
 FORM F

REKAP PERKEMBANGAN SKS DAN IPK

(SEMESTER II) TAHUN AKADEMIK _________

KODE NAMA MATA KULIAH SKS NILAI MATA KULIAH TTD

BARU REMEDIAL DOSEN

FORM F

IPS :____ IPK:____

REKAP PERKEMBANGAN SKS DAN IPK
 (SEMESTER III) TAHUN AKADEMIK _________

KODE NAMA MATA KULIAH SKS NILAI MATA KULIAH TTD

BARU REMEDIAL DOSEN

FORM F
IPS :____ IPK:____
REKAP PERKEMBANGAN SKS DAN IPK
(SEMESTER IV) TAHUN AKADEMIK _________
KODE NAMA MATA KULIAH SKS NILAI MATA KULIAH TTD
BARU REMEDIAL DOSEN

FORM F
IPS :____ IPK:____
REKAP PERKEMBANGAN SKS DAN IPK
(SEMESTER V) TAHUN AKADEMIK _________
KODE NAMA MATA KULIAH SKS NILAI MATA KULIAH TTD
BARU REMEDIAL DOSEN

IPS :____ IPK:____

REKAP PERKEMBANGAN SKS DAN IPK
(SEMESTER VI) TAHUN AKADEMIK _________
KODE NAMA MATA KULIAH SKS NILAI MATA KULIAH TTD
BARU REMEDIAL DOSEN

IPS :____ IPK:____

REKAP PERKEMBANGAN SKS DAN IPK
(SEMESTER VII) TAHUN AKADEMIK _________
KODE NAMA MATA KULIAH SKS NILAI MATA KULIAH TTD
BARU REMEDIAL DOSEN

IPS :____ IPK:____

FORM G

CATATAN
1. PRESENTASI AKADEMIK

a. ............................................................................................................................................................

b. ............................................................................................................................................................

c. ............................................................................................................................................................

d. ............................................................................................................................................................

2. PRESTASI NON-AKADEMIK

a. ...........................................................................................................................................................

b. ...........................................................................................................................................................

c. ...........................................................................................................................................................

d. ...........................................................................................................................................................

3. CATATAN LAIN

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................