Gangguan kognitif pada pasien hemodialisis sering terjadi

Abstrak—Latar Belakang: Pasien hemodialisis berisiko tinggi mengalami gangguan kognitif karena
usia yang lebih tua dan tingginya prevalensi stroke dan faktor risiko kardiovaskular. Metode: Dengan
menggunakan desain cross-sectional, penulis mengukur fungsi kognitif pada 374 pasien hemodialisis
berusia 55 tahun ke atas dan kelompok pembanding yang sesuai usia di Minneapolis dan St. Paul,
MN. Kinerja kognitif diukur dalam tiga domain: memori, fungsi eksekutif, dan bahasa. Subyek
diklasifikasikan sebagai tidak memiliki gangguan kognitif ringan, sedang, atau berat. Hasil: Dari 338
subjek yang menyelesaikan pengujian setidaknya dua dari tiga domain kognitif, 13,9% (95% CI 10,4,
18,1) diklasifikasikan dengan gangguan ringan, 36,1% (31,0, 41,5) dengan gangguan sedang, 37,3%
(32,1, 42,7) dengan gangguan berat, dan 12,7% (9,4, 16,8) dengan kognisi normal. Hanya 2,9% yang
memiliki riwayat gangguan kognitif yang terdokumentasi. Faktor yang berhubungan dengan
gangguan kognitif berat pada regresi logistik yang disesuaikan adalah stroke (disesuaikan OR [AOR]
1,95; 95% CI 1,08, 3,49; p _ 0,03), Kt/V _ 1,2 (1,67; 1,01, 2,75; p _ 0,05) yang seimbang, dan
pendidikan _12 tahun (0,32; 0,14, 0,72; p _ 0,01). AOR untuk gangguan kognitif berat dalam sampel
acak dari 101 pasien hemodialisis vs kelompok pembanding dengan usia yang sama adalah 3,54
(1,28, 9,78; p _ 0,02). Kesimpulan: Gangguan kognitif sedang sampai berat sering terjadi dan tidak
terdiagnosis pada pasien hemodialisis. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah
dialisis memperburuk gangguan kognitif yang disebabkan oleh penyakit yang mendasarinya. Tes
kognitif pada pasien hemodialisis sebelum inisiasi dialisis dan secara berkala mungkin diperlukan.

Pendahuluan

Pasien hemodialisis berada pada peningkatan risiko gangguan kognitif karena usia mereka yang lebih
tua, tingginya prevalensi faktor risiko kardiovaskular, 1-3 30% prevalensi didiagnosis stroke dan TIA,4
uremia, dan gangguan metabolisme ganda. Lebih dari 80% dari sekitar 350.000 pasien hemodialisis5
di Amerika Serikat memiliki hipertensi, sekitar setengahnya menderita diabetes, dan hampir
semuanya mengalami peningkatan kadar homosistein.6,7 Namun, tidak diketahui seberapa sering
gangguan kognitif terjadi pada pasien hemodialisis. Kejadian umum akan menimbulkan pertanyaan
tentang kemampuan pasien hemodialisis untuk mematuhi jadwal dialisis dan rejimen pengobatan
yang kompleks atau membuat keputusan tentang memulai dan melanjutkan hemodialisis. Tidak ada
penelitian yang secara sistematis mengukur fungsi kognitif di beberapa domain kognitif dalam
sampel besar pasien hemodialisis yang lebih tua. Untuk mengatasi kesenjangan informasi ini, kami
menggunakan baterai neuropsikologis untuk mengukur fungsi kognitif dalam kohort perkotaan dari
374 pasien hemodialisis dan kelompok pembanding nondialisis, dan kami mengidentifikasi faktor-
faktor yang terkait dengan gangguan kognitif yang parah.

Metode

Metode. Pengujian neuropsikologi dilakukan dengan pasien hemodialisis dari 16 unit hemodialisis
eksklusif di Minneapolis dan St. Paul, MN, selama tahun pertama studi longitudinal 3 tahun
epidemiologi gangguan kognitif pada pasien hemodialisis. Pasien yang memenuhi syarat berusia 55
tahun atau lebih dan menjalani hemodialisis pemeliharaan minimal 2 bulan, dan berbicara bahasa
Inggris sebagai bahasa utama mereka. Pengujian dilakukan pada salah satu dari tiga kali selama
siklus dialisis 2 hari khas subjek: kira-kira 1 jam sebelum menjalankan dialisis, 1 jam setelah lari, atau
pada hari "libur" (sehari setelah lari terakhir). Kami tidak dapat menguji semua subjek pada saat
yang sama dalam siklus dialisis karena penyakit medis, kebutuhan transportasi, dan jadwal kerja
subjek.
Kelompok pembanding nondialisis sukarela yang terdiri dari 101 subjek yang hidup mandiri direkrut
dari klinik rawat jalan umum, diabetes, dan geriatri, dan dari komunitas metropolitan, dan
dicocokkan berdasarkan usia dengan sampel acak 101 subjek hemodialisis yang diambil dari kohort
primer 338 pasien hemodialisis. yang menyelesaikan pengujian di setidaknya dua dari tiga domain
kognitif. Kriteria kelayakan untuk kelompok pembanding sama dengan subjek hemodialisis, dengan
pengecualian tambahan penyakit ginjal stadium akhir yang didiagnosis (ESRD) atau penyakit ginjal
kronis (CKD). Di antara 101 kelompok subjek hemodialisis dan kelompok pembanding, mereka
dengan diagnosis demensia sebelumnya atau Klasifikasi Penyakit Internasional, Edisi Kesembilan,
Modifikasi Klinis yang setara menurut catatan medis atau laporan diri dikeluarkan untuk
menghindari oversampling untuk gangguan kognitif berat dari populasi klinik. Dewan peninjau
institusional Yayasan Penelitian Medis Minneapolis menyetujui protokol penelitian. Baterai
neuropsikologis. Subyek diberikan baterai 45 menit dari sembilan tes neuropsikologis yang divalidasi.
Baterai penuh terdiri dari Modified Mini-Mental State Examination (3MS),8 Hopkins Verbal Learning
Test-Revised (HVLT-R),9 Color Trails 1 dan 210 (tes yang mirip dengan Halsted-Reitan Trails A dan B,
tetapi menggunakan warna bergantian sebagai ganti angka untuk Jejak B), uji Interferensi Stroop,11
Uji Memori Visuospasial Singkat- Revisi (BVMT-R),12 Uji Asosiasi Kata Lisan Terkendali (COWAT), 13
Uji Menggambar Jam,14,15 Rentang Digit Wechsler, 16 dan Skala Depresi Geriatri (Bentuk
Singkat).17 Kami menggunakan norma yang diterbitkan untuk setiap tes untuk mengklasifikasikan
hasil berdasarkan jumlah SD di bawah rata-rata yang disesuaikan dengan usia.8-16

Algoritma klasifikasi gangguan kognitif. Kami mengklasifikasikan subjek sebagai tidak memiliki
gangguan kognitif ringan, sedang, atau berat menggunakan algoritma yang dijelaskan pada tabel 1,
berdasarkan kriteria Mayo untuk gangguan kognitif ringan18 dan Manual Diagnostik dan Statistik,
Edisi Ketiga, kriteria Revisi untuk demensia19 sebagai pedoman perkiraan. Algoritme gangguan
kognitif memerlukan hasil tes untuk setidaknya satu tes di masing-masing dari dua atau lebih dari
tiga domain kognitif (memori, fungsi eksekutif, atau bahasa) untuk mengklasifikasikan subjek sebagai
memiliki gangguan kognitif yang parah. Kami awalnya mengklasifikasikan subjek menggunakan hasil
tes dalam domain memori (HVLT-R, verbal; BVMT-R, visual) dan fungsi eksekutif (Stroop
Interference, Color Trails). Karena banyak subjek (n _ 75, 20% dari kohort) memiliki gangguan
penglihatan atau tulisan yang parah dan tidak dapat menyelesaikan BVMT-R, Stroop, atau Jejak
Warna, kami menambahkan COWAT untuk menguji domain ketiga dari kefasihan bahasa/verbal. Hal
ini memungkinkan lebih banyak subjek untuk diuji dalam setidaknya dua domain kognitif, dan
diberikan pada 101 terakhir dari 338 pasien hemodialisis. Namun, 36 pasien hemodialisis yang diuji
di awal penelitian yang tidak menerima COWAT tidak dapat menyelesaikan pengujian di setidaknya
dua domain, dan dengan demikian dikeluarkan dari analisis primer. The 3MS, Clock-drawing Test,
dan Digit Span diberikan untuk mengkarakterisasi kohort, tetapi tidak untuk klasifikasi gangguan
kognitif. Bagi mereka yang tidak dapat menyelesaikan bagian visual dari 3MS, skor diproratakan ke
skala 100.

Pengukuran laboratorium dan dialisis, komorbiditas, dan data pengobatan. Untuk pasien
hemodialisis, kadar hemoglobin, hematokrit, natrium, kalium, kreatinin, kalsium, fosfor, dan hormon
paratiroid diperoleh dalam waktu 30 hari sebelum pengujian kognitif. Tekanan dan berat darah
sebelum dan sesudah dialisis, dan dosis dialisis, diperoleh dari dialisis terakhir yang dilakukan subjek
(pada hari sebelum atau hari pengujian kognitif). Dosis dialisis, atau Kt/V yang diseimbangkan,
adalah pengukuran tanpa dimensi yang digunakan untuk menilai kecukupan perawatan dialisis
(Lampiran). Pedoman Current National Kidney Foundation Dialysis Outcomes Quality Initiative
(KDOQI) mendefinisikan dialisis yang memadai diukur dengan Kt/V yang seimbang (kumpulan ganda)
menjadi _1.00.20 Demografi, komorbiditas, dan data pengobatan saat ini diperoleh dari rekam
medis dan oleh swa- laporan. Proxy diwawancarai untuk data riwayat medis jika skor 3MS subjek
adalah _85.

Analisis statistik. Analisis bivariat meneliti hubungan yang tidak disesuaikan antara variabel
independen dan gangguan kognitif berat pada pasien hemodialisis. Variabel yang terkait pada
tingkat p _ 0,10 dengan gangguan kognitif berat pada analisis yang tidak disesuaikan dimasukkan
sebagai kovariat ke dalam model regresi logistik dengan gangguan kognitif berat sebagai variabel
dependen, disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, dan ras; interaksi antara kovariat demografis juga
diperiksa. Kemungkinan gangguan kognitif berat pada 101 subjek hemodialisis yang dipilih secara
acak dibandingkan dengan 101 subjek pembanding dihitung menggunakan regresi logistik, yang
disesuaikan dengan perbedaan klinis antara kedua kelompok.

Hasil

Hasil. Sampel hemodialisis primer. Karakteristik pasien. Tingkat partisipasi di antara sampel pasien
hemodialisis primer adalah 63,5% (374 dari 589 kemungkinan subjek; gambar 1). Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam usia, jenis kelamin, ras, atau distribusi pendidikan antara peserta
dan nonpeserta (tidak ditampilkan); informasi tentang stroke dan durasi dialisis dalam bulan tidak
tersedia pada nonpartisipan. Dari 374 pasien hemodialisis, 36 tidak dapat menyelesaikan tes kognitif
karena gangguan penglihatan atau tulisan. Jadi 338 (90,4%) pasien hemodialisis menyelesaikan
pengujian di dua atau lebih domain kognitif, dan hanya pasien ini yang dimasukkan dalam analisis
primer. Sebagian besar berusia kurang dari 75 tahun, berkulit putih, dan relatif berpendidikan (tabel
2). Hampir semua pasien (97,6%) dialisis tiga hari per minggu, setiap hari selama kurang lebih 2,5
sampai 3,5 jam. Karakteristik utama yang serupa di antara 338 sampel hemodialisis dibandingkan
dengan kohort Sistem Data Ginjal Amerika Serikat (USRDS) 200121 termasuk penyebab utama gagal
ginjal (diabetes dan hipertensi), rata-rata bulan dialisis (32,8 _ 32,8 vs 35,2 untuk kohort USRDS), dan
Angka kematian 1 tahun untuk usia rata-rata 71,0 tahun (28,2% vs 30,0% untuk kohort USRDS).
Namun, frekuensi stroke atau TIA yang tercatat dalam rekam medis lebih rendah pada sampel kami
(21%) dibandingkan dengan prevalensi stroke atau TIA pada kohort USRDS (29%). Kami juga
membandingkan karakteristik 338 pasien hemodialisis kami dengan karakteristik seluruh populasi
hemodialisis di Minneapolis-St. Area Paul, di mana 16 unit dialisis berada (n _ 1.106).21
Menggunakan analisis varians dan _2 analisis, kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan
dalam usia rata-rata dalam tahun (71,2 _ 9,5 untuk sampel kami vs 71,6 _ 9,2 secara keseluruhan),
usia distribusi, distribusi jenis kelamin, atau distribusi ras, tetapi rata-rata bulan dialisis lebih rendah
dalam sampel kami (32,8 _ 32,8 vs 36,8 _ 41,5; p _ 0,013).

Kinerja pada tes kognitif individu. Tabel 3 menjelaskan persentase dari 338 pasien hemodialisis yang
mendapat skor _1,49 SD, 1,50 hingga 1,99 SD, dan _2,00 SD di bawah norma yang disesuaikan
dengan usia untuk masing-masing dari lima tes kognitif yang digunakan dalam algoritme gangguan
kognitif kami. Antara 35% dan 41% mencetak _2.00 SD di bawah norma pada keempat tes individu
dalam domain memori dan fungsi eksekutif, tetapi hanya sekitar 11% yang melakukannya pada
COWAT, domain verbal. Hasil _2 untuk hubungan antara skor Digit Span dan waktu pengujian
(sebelum atau setelah dialisis, atau pada hari libur) tidak signifikan (p _ 0,49). Seperempat (24,9%)
memiliki skor titik potong Skala Depresi Geriatri bentuk pendek _5, menunjukkan depresi.

Frekuensi gangguan kognitif. Tabel 4 menggambarkan persentase sampel hemodialisis primer

dengan gangguan kognitif berdasarkan usia, jenis kelamin, dan ras menggunakan algoritma
klasifikasi gangguan kognitif pada tabel 1. Dari 338 subjek, 13,9% (95% CI 10,4, 18,1) diklasifikasikan
dengan kognitif ringan gangguan kognitif, 36,1% (95% CI 31,0, 41,5) dengan gangguan kognitif
sedang, 37,3% (95% CI 32,1, 42,7) dengan gangguan kognitif berat, dan 12,7% (95% CI 9,4, 16,8)
dengan kognisi normal. Hanya 2,9% yang memiliki riwayat gangguan kognitif yang terdokumentasi.

Faktor yang berhubungan dengan gangguan kognitif berat. Tabel 5 menjelaskan hasil analisis regresi
logistik bivariat dan disesuaikan untuk menguji hubungan cross-sectional antara karakteristik pasien
dan gangguan kognitif berat pada 338 pasien hemodialisis. Pada analisis bivariat, durasi dialisis (_24
bulan), kadar hemoglobin (_11.0 g/dL), Kt/V seimbang (_1.2), penyebab utama ESRD vaskular,
riwayat stroke, dan penggunaan obat antiepilepsi (hal. _ 0,06; tidak ditampilkan) dikaitkan dengan
gangguan kognitif berat. Pasien ras kulit putih dan mereka yang berpendidikan _12 tahun lebih kecil
kemungkinannya untuk mengalami gangguan kognitif berat. Tidak ada hubungan dengan usia;
depresi; waktu pengujian selama siklus dialisis; produk kalsium-fosfat; penggunaan obat nyeri
antipsikotik, benzodiazepin, atau narkotika; atau pemeriksaan laboratorium atau dialisis lainnya.
Faktor yang berhubungan dengan gangguan kognitif berat dalam model regresi logistik yang
disesuaikan sepenuhnya adalah riwayat stroke, Kt/V _1.2 yang seimbang, dan pendidikan _8 tahun.
Hemoglobin _11.0 g/dL adalah batas signifikansi, pada p _ 0,08. (Penggunaan obat antiepilepsi tidak
termasuk dalam model akhir karena interpretasi dari asosiasi mereka tidak jelas; obat ini dapat
menyebabkan kerusakan kognitif dan digunakan untuk mengobati masalah perilaku yang terkait
dengan gangguan kognitif.) Analisis sekunder mengungkapkan tidak ada perbedaan yang berarti
dalam penyesuaian. OR setelah 19 subjek yang menerima obat antiepilepsi dikeluarkan, atau setelah
COWAT dikeluarkan dari algoritma gangguan kognitif, dan tidak ada interaksi yang signifikan antara
pendidikan dan ras.

Sampel hemodialisis acak dan kelompok pembanding. Karakteristik pasien. Tabel 2 menggambarkan
karakteristik pasien dari 101 subjek hemodialisis yang dipilih secara acak dan kelompok pembanding
yang serasi dengan usia. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam usia
rata-rata, distribusi jenis kelamin, atau distribusi ras, tetapi tingkat pendidikan rata-rata lebih tinggi
pada kelompok pembanding (14,3 _ 3,0 tahun vs 12,6 _ 2,9 tahun pada pasien hemodialisis; p _
0,01).

Kinerja pada tes kognitif. Tabel 6 menggambarkan kinerja tes kognitif dari 101 subjek hemodialisis
yang dipilih secara acak dan 101 subjek pembanding. Nilai rata-rata pada semua tes individu yang
digunakan dalam algoritma gangguan kognitif secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
pembanding nondialisis dibandingkan dengan kelompok hemodialisis acak. Gambar 2
membandingkan persentase gangguan kognitif normal hingga ringan, sedang, dan berat dalam
kedua kelompok. Sekitar 31% dari sampel hemodialisis acak diklasifikasikan sebagai normal atau
dengan gangguan kognitif ringan, dan 33,7% dengan gangguan kognitif berat. Sebaliknya, 60,4% dari
kelompok pembanding diklasifikasikan sebagai normal atau dengan gangguan kognitif ringan, dan
11,9% dengan gangguan kognitif berat. Dalam model regresi logistik yang menggabungkan kedua
kelompok (n _ 202), subjek hemodialisis memiliki risiko tinggi gangguan kognitif berat relatif
terhadap kelompok pembanding (OR 3,54; 95% CI 1,28, 9,78; p _ 0,02), disesuaikan usia, jenis
kelamin, ras, pendidikan, depresi, diabetes, hipertensi, dan stroke (tidak ditampilkan). Sebagai
catatan, efek usia terlihat pada model yang sama; subjek dalam kelompok usia 55 hingga 64 tahun (p
_ 0,01), 65 hingga 74 tahun (p _ 0,001), dan 75 hingga 84 tahun (p _ 0,05) lebih kecil
kemungkinannya untuk mengalami gangguan kognitif berat dibandingkan mereka yang berusia 85
tahun ke atas.

Pembahasan

Diskusi. Lebih dari sepertiga (37,0%) sampel utama kami dari 338 pasien hemodialisis diklasifikasikan
dengan gangguan kognitif berat, lebih dari tiga kali 5% hingga 10% perkiraan prevalensi demensia
dalam studi berbasis populasi AS dari subjek non-ESRD berusia 65 tahun dan lebih tua. 22,23 Sampel
acak dari 101 subjek hemodialisis juga lebih dari tiga kali lebih mungkin untuk diklasifikasikan dengan
gangguan kognitif berat daripada kelompok pembanding yang sesuai usia. Meskipun kami tidak
memiliki evaluasi klinis untuk membuat diagnosis formal demensia, gangguan kognitif berat, seperti
yang telah kami definisikan dan ukur, kemungkinan kira-kira setara dengan demensia klinis.

Populasi hemodialisis AS menua; usia rata-rata populasi hemodialisis adalah 65,1 tahun, dan mereka
yang berusia 75 tahun ke atas adalah kelompok usia dengan pertumbuhan tercepat.5 Hasil kami
menunjukkan bahwa gangguan kognitif sedang hingga berat sangat umum terjadi pada populasi ini,
dan dapat mempengaruhi sebagian besar pasien hemodialisis, diproyeksikan ke nomor 475.000 pada
tahun 2015.24 Gangguan kognitif parah pada pasien hemodialisis dapat menghambat kemampuan
mereka untuk mematuhi jadwal dialisis, obat-obatan, dan pembatasan cairan dan diet, dan pada
akhirnya menyebabkan peningkatan biaya untuk perawatan unit dialisis dan rawat inap.25 Lebih
penting lagi , pasien tersebut mungkin tidak memiliki penilaian yang memadai untuk membuat
keputusan mengenai memulai dan mempertahankan dialisis.

Satu penelitian sebelumnya menggunakan MMSE menemukan bahwa 30% dari 336 pasien
hemodialisis berusia 23 hingga 93 tahun memiliki gangguan kognitif ringan hingga berat,
menggunakan titik potong yang sangat konservatif.26 Sebuah penelitian terbaru pada 80 pasien
ESRD (usia rata-rata, 61,2 _ 14,3 tahun) menemukan tingkat kerusakan parah yang sangat mirip
dengan subjek kami dalam fungsi eksekutif (38%), yang diukur dengan Trails B, dan gangguan
memori parah (33%).27 Penelitian lain pada sampel pasien hemodialisis yang lebih kecil telah
melaporkan gangguan sedang di beberapa domain kognitif, tetapi sering mengecualikan pasien yang
lebih tua atau mereka yang menderita stroke atau kondisi komorbiditas yang parah

Patofisiologi. Riwayat alami gangguan kognitif kemungkinan dimulai bertahun-tahun sebelum CKD
berkembang menjadi ESRD, seperti yang disarankan oleh dua penelitian terbaru yang melaporkan
hubungan cross-sectional yang kuat antara perkiraan laju filtrasi glomerulus dan fungsi kognitif pada
pasien CKD.27,33 Temuan ini mengarah ke kunci yang mendasari pertanyaan: berapa banyak
gangguan kognitif yang diamati pada pasien hemodialisis karena proses dialisis itu sendiri, uremia
dan proses metabolisme yang terkait dengan gagal ginjal, kondisi komorbiditas kardiovaskular yang
sangat umum pada pasien hemodialisis, atau penyakit neurodegeneratif yang mendasarinya?

Proses dialisis dapat secara langsung berkontribusi pada gangguan kognitif dengan menginduksi
iskemia serebral. Kehilangan volume intravaskular akut dan perpindahan cairan yang terjadi selama
dialisis menyebabkan edema serebral dan penurunan tekanan darah intraserebral, kecepatan darah,
dan perfusi serebral.34-36 Jika studi hemodinamik ini diperlukan untuk mulai menguraikan
patofisiologi kompleks ini.49 . faktor-faktor yang meningkatkan risiko TIA dan stroke berulang, risiko
itu dapat meningkat dengan dosis dialisis (Kt/V). Gangguan kognitif vaskular, atau gangguan kognitif
vaskular campuran dan penyakit Alzheimer (AD), tampaknya jauh lebih umum pada pasien
hemodialisis daripada AD saja,37-39 mencerminkan tingkat kejadian stroke yang tinggi hingga
20%.40 Penyakit ginjal kronis dan pasien hemodialisis adalah vasculopaths sejati, dengan tingkat
penanda inflamasi yang sangat tinggi, disfungsi endotel vaskular, 41 kejadian kardiovaskular, 42,43
aterosklerosis karotis, 44 patologi vaskular dan degeneratif, 45-47 dan demielinasi osmotik48 pada
studi MRI. Otopsi dan pencitraan otak

Intervensi pencegahan potensial. Kami mengidentifikasi dosis dialisis (ekuilibrasi Kt/V _1.2) dan
stroke sebagai faktor yang berpotensi dimodifikasi yang terkait dengan gangguan kognitif berat;
kadar hemoglobin kurang dari 11,0 g/dL adalah batas yang signifikan. Dosis dialisis dapat dengan
mudah diturunkan, terutama karena dosis yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan oleh
pedoman KDOQI (1,0 untuk Kt/V yang seimbang) belum ditemukan untuk meningkatkan hasil
nonkognitif.50 Efek kognitif dari dialisis yang lebih lambat, lebih lembut, dan lebih sering selama
periode yang lebih lama, seperti yang digunakan dalam dialisis rumah enam kali seminggu,
diterapkan selama 6 sampai 8 jam, perlu evaluasi lebih lanjut.51 Pencegahan stroke agresif juga
diperlukan, dan perbaikan manajemen anemia dipertimbangkan.

Kekuatan penelitian kami meliputi desain prospektif dalam sampel besar pasien hemodialisis dan
penggunaan baterai kognitif yang seragam untuk menguji beberapa domain dengan tes
neuropsikologi yang divalidasi dan norma yang dipublikasikan. Algoritma klasifikasi gangguan
kognitif kami dirancang untuk mendekati kriteria neurologis yang diterima untuk gangguan kognitif
ringan dan demensia. Karakteristik demografi sampel utama kami sangat mirip dengan Minneapolis-
St regional. Pada populasi hemodialisis Paul, angka kematian mereka serupa dengan populasi
hemodialisis AS, dan dosis rata-rata dialisis subjek kami melebihi pedoman KDOQI; sehingga kohort
kami tidak mungkin lebih sakit atau, rata-rata, kurang terdialisis.52 Hasil model regresi kami
menunjukkan hubungan antara pendidikan, stroke, dan anemia dengan gangguan kognitif berat,
konsisten dengan temuan dari penelitian sebelumnya pada populasi umum.53-55

Tingkat partisipasi dalam penelitian kami relatif rendah, dan meskipun tidak ada perbedaan
demografis yang signifikan antara peserta dan nonpeserta, semua subjek bersifat sukarela, dengan
bias bawaan yang menyertainya. Jadi, kami menggunakan istilah frekuensi daripada prevalensi
gangguan kognitif. Kami mungkin telah meremehkan prevalensi sebenarnya karena sampel utama
kami yang paling mengalami gangguan kognitif, dengan kondisi komorbiditas yang parah seperti
stroke atau dengan lebih banyak bulan dialisis, kemungkinan kurang mampu atau mau
berpartisipasi. Hanya 21% dari sampel utama kami yang memiliki riwayat stroke, dibandingkan
dengan 29% pada populasi USRDS, dan rata-rata jumlah bulan dialisis juga agak lebih rendah
daripada populasi regional dan USRDS. Kedua faktor tersebut juga dikaitkan dengan gangguan
kognitif yang parah dalam analisis kami, dan stroke sangat terkait dengan usia. Pembaur tak terukur
yang sama ini mungkin juga berperan dalam kurangnya hubungan usia dengan gangguan kognitif
parah dalam sampel utama kami.

Frekuensi gabungan ras kulit hitam dan bukan kulit putih (17,4%) dalam kohort kami rendah
dibandingkan dengan prevalensi pada populasi USRDS yang berusia sama (45,2%),21 sehingga hasil
kami mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk populasi hemodialisis lain, dan mungkin lebih
tinggi. Sebaliknya, tidak adanya norma berbasis pendidikan dan etnis untuk semua tes
neuropsikologis mungkin menghasilkan perkiraan yang berlebihan dari gangguan kognitif pada
kelompok nonkulit putih dan pendidikan rendah. Akhirnya, kami mengandalkan penilaian
neuropsikologis saja untuk menentukan status kognitif karena kami tidak dapat meminta semua
pasien diperiksa oleh dokter ahli untuk diagnosis formal demensia, gangguan kognitif ringan, atau
fungsi kognitif normal. Terlepas dari keterbatasan ini, temuan kami menunjukkan tingkat gangguan
kognitif sedang hingga berat yang tinggi pada pasien hemodialisis, meningkatkan momok beban
kesehatan masyarakat yang berkembang pesat dan sangat mahal.

Peningkatan deteksi gangguan kognitif pada pasien hemodialisis diperlukan; hanya 5 (4,0%) dari 126
subjek yang diklasifikasikan dengan gangguan kognitif berat yang memiliki riwayat gangguan kognitif
pada rekam medis. Saat ini, tidak ada riwayat kognitif atau penilaian yang diperlukan pada inisiasi
dialisis atau selama dialisis pemeliharaan. Demensia tidak terdaftar sebagai pilihan komorbiditas di
Centers for Medicare & Medicaid Services Laporan Bukti Medis Penyakit Ginjal Tahap Akhir (Formulir
CMS-2728-U3) yang dilengkapi pada inisiasi dialisis dan diperlukan untuk hak atas pembayaran
Medicare untuk layanan dialisis. Sementara nephrologists mungkin kekurangan waktu atau insentif
untuk melakukan penilaian kognitif pada pasien hemodialisis, itu bisa dilakukan oleh teknisi terlatih.
Karena 3MS yang digunakan dalam penelitian kami hanya mendeteksi 21% dari mereka yang
mengalami gangguan kognitif berat, diperlukan instrumen yang lebih sensitif. Untuk meningkatkan
deteksi gangguan kognitif pada pasien hemodialisis, kami merekomendasikan pengembangan
penilaian kognitif singkat yang dapat diganti dari memori dan fungsi eksekutif, diverifikasi pada
Laporan Bukti Medis, untuk dilakukan sebelum inisiasi dialisis dan secara berkala sesudahnya.