Penurunan Kognitif dan Kematian 7 Tahun pada Pasien Dialisis

Abstrak

Latar Belakang: Meskipun demensia telah memprediksi kematian pada kohort dialisis besar, sedikit
yang diketahui tentang hubungan antara defisit kognitif yang kurang jelas dan kematian pada pasien
dengan penyakit ginjal stadium akhir. Studi ini menilai apakah gangguan kognitif tanpa demensia
merupakan prediktor independen dari kelangsungan hidup 7 tahun pada pasien dialisis setelah
mengendalikan faktor risiko lainnya. Desain Studi: Studi kohort tunggal prospektif. Pengaturan &
Peserta: 145 pasien dialisis umum dari 2 unit di London, Inggris, ditindaklanjuti selama 64,3 _ 27,4
bulan dan disensor pada saat perubahan ke pengobatan yang berbeda. Prediktor: Gangguan kognitif,
didefinisikan sebagai kinerja 1 standar deviasi kurang dari nilai normatif pada 2 atau lebih tes kognitif
dalam baterai neurokognitif yang menilai perhatian/konsentrasi, memori, dan domain fungsi
psikomotor. Depresi, kualitas hidup, dan ukuran klinis juga diperoleh. Hasil & Pengukuran: Semua
penyebab kematian adalah hasil utama. Model hazard proporsional Cox digunakan untuk menilai
kontribusi demografi dan ukuran klinis dan psikologis dan gangguan kognitif terhadap kematian.
Hasil: 98 (67,6%) pasien mengalami gangguan kognitif pada awal. Pada tindak lanjut, 56 (38,6%)
pasien meninggal, 29 karena penyebab jantung. Analisis Kaplan-Meier yang tidak disesuaikan
menunjukkan kematian yang lebih tinggi pada pasien dengan gangguan kognitif, di mana
kelangsungan hidup 7 tahun adalah 49% dibandingkan 83,2% pada mereka yang tidak memiliki
gangguan kognitif (P _ 0,001). Risiko kematian yang terkait dengan gangguan kognitif tetap signifikan
dalam analisis yang disesuaikan yang mengendalikan faktor sosiodemografi, klinis, dan psikologis (HR
yang disesuaikan, 2,53; 95% CI, 1,03-6,22; P _ 0,04). Keterbatasan: Ukuran sampel kecil dan jumlah
kejadian. Kesimpulan: Gangguan kognitif merupakan prediktor independen kematian pada pasien
dialisis. Meskipun implikasi dari pengenalan dini dan pengobatan gangguan kognitif untuk hasil klinis
tidak jelas, hasil ini menunjukkan bahwa protokol manajemen pasien harus berusaha untuk
memastikan pencegahan penurunan kognitif selain mengelola kondisi medis yang ada. Am J Ginjal
Dis 56:693-703. © 2010 oleh Yayasan Ginjal Nasional, Inc.

pengantar

Semua penyebab dan angka kematian kardiovaskular untuk pasien dialisis tinggi meskipun perbaikan
terus-menerus dalam teknologi dialisis. Ini mungkin merupakan konsekuensi dari peningkatan
jumlah pasien lanjut usia dan pasien dengan penyakit sistemik bersamaan yang dirawat di program
dialisis. 1 Penentu kematian pada pasien penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang diobati dengan
hemodialisis meliputi usia yang lebih tua dan penyakit penyerta, seperti diabetes mellitus,
peradangan, dan status gizi.2-5 Faktor psikososial, seperti depresi,6,7 sosial dukungan,8 dan kualitas
hidup (QoL), juga telah dikaitkan dengan kematian pada pasien dialisis.9-14 Disfungsi kognitif adalah
komplikasi tambahan yang diakui dengan baik dari ESRD, dengan penelitian terbaru menunjukkan
bahwa defisit terlihat pada awal perkembangan ginjal penyakit.15-17 Pasien dialisis telah
menunjukkan gangguan dalam kemampuan kognitif, seperti memori yang buruk, perlambatan
motorik dan psikomotor, dan defisit perhatian,18,19 meskipun sampai saat ini, penyebabnya belum
ditetapkan. 19,20 Gangguan kognitif telah dikaitkan secara konsisten dengan peningkatan mortalitas
pada kelompok pasien klinis21-24 dan kohort komunitas.25 Hubungan ini tidak terbatas pada
sampel lansia.26 Kemampuan kognitif yang lebih rendah pada dewasa muda dan bahkan anak-anak
telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas beberapa dekade nanti.27 Penelitian terbatas pada
pasien dengan ESRD telah difokuskan pada hasil klinis yang merugikan terkait dengan diagnosis
demensia28,29; namun, hubungan gangguan kognitif (minor) yang kurang menonjol, singkatnya
demensia, dengan kematian belum diteliti. Dalam penelitian ini, kami menilai signifikansi prognostik
dari gangguan kognitif (kependekan dari demensia) pada kelangsungan hidup 7 tahun dalam kohort
pasien dialisis yang stabil secara klinis dan dialisis yang memadai.

Metode

Peserta Setelah persetujuan oleh Institutional Review Board rumah sakit dan persetujuan yang
ditandatangani diperoleh, 145 peserta direkrut antara Oktober 1998 dan Oktober 2000 dari 2 unit
dialisis di bawah arahan University College dan Royal Free Hospital Renal Department, London,
Inggris (Gambar 1). Ini termasuk 52 pasien pada terapi hemodialisis rumah sakit, 25 pada terapi
hemodialisis di rumah, dan 68 pada terapi dialisis peritoneal. Peserta yang memenuhi syarat harus
memenuhi kriteria inklusi berikut: (1) 18 tahun atau lebih; (2) tidak ada riwayat atau penyakit
serebrovaskular yang terbukti secara klinis; (3) tidak ada gangguan penglihatan atau pendengaran
utama (tidak dikoreksi) atau gangguan sensorik/motorik lainnya yang melarang mereka
menyelesaikan penilaian yang dijadwalkan; (4) tidak adanya psikosis akut atau kronis, depresi yang
terdokumentasi, ketidakmampuan belajar, dan/atau demensia (dinilai dari catatan medis, skor tes
mental yang dipersingkat,30 dan tinjauan staf); (5) saat ini stabil, didefinisikan sebagai tidak sakit
akut atau dirawat di rumah sakit pada saat penilaian; (6) fasih berbahasa Inggris lisan dan tulisan;
dan (7) minimal 3 bulan pada masing-masing cara pengobatan dan teknik dialisis (misalnya, dialisat
atau dialyzer yang sama jika sedang menjalani terapi hemodialisis).

Pengukuran Faktor Sosiodemografi dan Klinis Data dasar mengenai faktor sosiodemografi (usia, jenis
kelamin, etnis, pendidikan, status perkawinan dan pekerjaan, dan pendapatan rumah tangga),
kondisi komorbiditas (diabetes mellitus [sebagai penyakit ginjal dan kondisi penyerta selain penyakit
ginjal lain] , gagal jantung, penyakit jantung iskemik, penyakit pembuluh darah perifer, keganasan,
penyakit hati, dan penyakit paru-paru), penyebab utama ESRD, riwayat pengobatan/dialisis vintage,
nilai laboratorium, laju filtrasi glomerulus residual (dihitung sebagai klirens urin dan kreatinin ginjal
rata-rata dikoreksi untuk permukaan tubuh), dan dosis dialisis dengan Kt/V yang diseimbangkan
dikumpulkan pada saat pasien masuk ke dalam penelitian. Modalitas dialisis pada awal didefinisikan
sebagai jenis dialisis yang digunakan pada 4 minggu setelah pendaftaran dalam penelitian ini. Semua
bentuk dialisis peritoneal (dialisis peritoneal rawat jalan dan otomatis) digabungkan sebagai satu
kategori. Pasien hemodialisis di rumah sakit dan pasien hemodialisis di rumah dikelompokkan
menjadi satu kelompok. Pasien dianggap telah beralih teknik dialisis ketika mereka berubah dari satu
jenis dialisis ke yang lain dan terus menggunakan teknik baru setidaknya selama 30 hari. Sampel
darah diperoleh setelah selesainya setiap sesi pengujian neuropsikologis untuk menghindari
gangguan nyeri pungsi vena dengan kinerja peserta. Semua sampel darah dikirim ke laboratorium
masing-masing dalam waktu 2 jam setelah pengambilan. Analisis laboratorium meliputi pengukuran
ureum, kreatinin, hemoglobin, kalium, fosfat, kalsium, dan albumin. Tingkat keparahan ginjal dan
kondisi komorbiditas dinilai menggunakan ESRD Severity Index (ESRD-SI), indeks yang diturunkan
dari rekam medis spesifik ginjal yang diselesaikan oleh ahli nefrologi yang akrab dengan pasien.
ESRD-SI mengukur keparahan penyakit sebagai fungsi dari 11 kondisi (penyakit jantung, penyakit
serebrovaskular, penyakit pembuluh darah perifer, neuropati perifer, penyakit tulang, penyakit
pernapasan, gangguan penglihatan, akses dan kejadian dialisis, neuropati otonom, penyakit
gastrointestinal dan diabetes, dan lainnya).31 Charlson Comorbidity Index (CCI) yang dimodifikasi
digunakan untuk mengukur penyakit penyerta. Skor CCI dihitung menggunakan metode yang
dijelaskan sebelumnya oleh Beddhu et al.32

Penilaian Neuropsikologis Untuk mengidentifikasi dan mengecualikan kasus demensia, catatan

medis ditinjau dan profesional perawatan kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien
menyaring kelompok awal pasien yang memenuhi syarat sehubungan dengan gejala kognitif dan
neuropsikiatri (misalnya, kebingungan mental, agresi, dan perilaku perawatan diri) . Skor tes mental
yang disingkat30 kemudian digunakan sebagai ukuran skrining kognitif umum untuk demensia untuk
menentukan kelayakan untuk penelitian (skor batas 8/9, tergantung pada tahun pendidikan).
Peserta juga diberikan baterai 6 tes neuropsikologis yang divalidasi yang menilai beberapa domain
kognitif34 (Tabel 1): Tes Pembuatan Jejak Bagian A,35 Tes Pembuatan Jejak Bagian B,35 Modalitas
Digit Simbol,36 Tes Memori Pembelajaran Verbal Auditori Rey,37 Retensi Visual Benton Test,38 dan
Grooved Pegboard.39 Pengujian dilakukan kira-kira 1 jam sebelum pelaksanaan dialisis atau janji
klinik (khusus pasien dialisis peritoneal) di rumah sakit atau di rumah (khusus pasien hemodialisis di
rumah). Gangguan kognitif dioperasionalkan menggunakan hasil tes neuropsikologi. Norma yang
diterbitkan untuk setiap tes digunakan untuk mengklasifikasikan hasil berdasarkan jumlah standar
deviasi (SD) kurang dari usia dan, jika tersedia, nilai rata-rata yang disesuaikan dengan jenis kelamin
dan pendidikan.40 Gangguan kognitif didefinisikan sebagai kinerja _1 SD kurang dari normatif nilai
rata-rata pada setidaknya 2 ukuran, sejalan dengan Mayo41 dan Diagnostic and Statistical Manual
Disorders, Edisi Keempat, kriteria untuk gangguan neurokognitif ringan.42 Kualitas hidup diukur
menggunakan versi Inggris dari 36-Item Medical Outcome Study Short-Form Health Survey (SF-
36).43,44 SF-36 adalah ukuran kualitas hidup multidimensi generik yang berisi 8 subskala yang
mewakili fungsi fisik, fungsi sosial, keterbatasan peran karena masalah kesehatan fisik, keterbatasan
peran karena masalah emosional, kesehatan mental, vitalitas , nyeri tubuh, dan persepsi kesehatan
umum. Ini digabungkan menjadi skor Ringkasan Komponen Fisik dan Mental.45 Gejala depresi
ditentukan dengan menggunakan Beck Depression Inventory-II (BDI),46 skala 21 item yang divalidasi
dengan baik yang digunakan secara luas dalam populasi ESRD. Skor dapat berkisar dari 0-63, dengan
skor _16 disarankan sebagai batas optimal untuk depresi pada pasien dengan ESRD.47 Selain skor
total BDI, Indeks Depresi Kognitif dihitung menggunakan subset dari 14 item depresi kognitif/afektif
untuk mengontrol untuk kontribusi perancu dari gejala somatik penyakit fisik / uremia

Mortalitas Pasien ditindaklanjuti hingga 7 tahun setelah pendaftaran. Titik akhir primer adalah
semua penyebab kematian. Status kematian (tanggal dan penyebab kematian) dipantau melalui
sistem komputerisasi rekam medis rumah sakit, catatan kasus individu, dan kontak dengan dokter
ginjal primer. Penyebab kematian didefinisikan menurut sistem pengkodean ERAEDTA (European
Renal Association-European Dialysis and Transplant Association).49 Mortalitas kardiovaskular
didefinisikan sebagai iskemia dan infark miokard, henti jantung, hipertensi dan penyebab lain dari
gagal jantung, kecelakaan serebrovaskular, perdarahan dari aneurisma vaskular pecah, atau infark
mesenterika. Waktu kelangsungan hidup dihitung sebagai jumlah bulan dari penilaian awal sampai
salah satu dari berikut: kematian, transplantasi ginjal, mangkir, transfer keluar dari fasilitas, atau
akhir periode pengamatan studi (Februari 2006, maksimal dari 89 bulan).

Analisis Statistik Nilai rata-rata dan frekuensi parameter dibandingkan menggunakan analisis varians
atau uji _2, yang sesuai. Analisis univariat dilakukan dengan menggunakan tabel survival Kaplan-
Meier untuk masing-masing variabel (kategoris/dikotomi). Untuk variabel kontinu, regresi Cox
univariat dilakukan. Untuk mengontrol tingkat kesalahan tipe I yang meningkat, variabel dianggap
sebagai prediktor signifikan untuk P _ 0,005. Prediktor univariat yang signifikan dimasukkan ke dalam
model regresi Cox multivariat di mana hubungan antara fungsi kognitif dan kelangsungan hidup
diperiksa sekaligus mengendalikan faktor sosiodemografi, klinis, dan psikologis. Metode entri
bertahap bersyarat maju digunakan untuk menghasilkan rasio bahaya (HR) dengan batas
kepercayaan 95%. Pasien ditindaklanjuti sampai diklasifikasikan sebagai mati atau disensor. Alasan
penyensoran termasuk mangkir (yaitu, transplantasi atau transfer keluar dari fasilitas) atau akhir
tindak lanjut pada Februari 2006. Analisis dilakukan dengan menggunakan pendekatan intention-to-
treat di mana kematian ditugaskan ke pasien modalitas dialisis awal terlepas dari perubahan dalam
pengobatan dialisis selama masa tindak lanjut.
Hasil

Karakteristik Populasi Studi Total sampel studi yang disurvei termasuk 145 peserta, tingkat
partisipasi keseluruhan 88,4% (rata-rata tindak lanjut, 64,3 _ 27,4 [SD] bulan). Disfungsi kognitif (skor
dalam 2 tes neuropsikologis 1 SD lebih rendah dari nilai normatif) terdeteksi pada 98 (67,6%) pasien
yang dinilai pada awal. Penurunan terlihat di beberapa domain, dengan prevalensi tertinggi dalam
tes memori dan fungsi eksekutif dan terendah dalam tes sederhana perhatian (Tabel 2). Pola yang
paling sering terjadi dari defisit kognitif ini melibatkan 3 domain memori, fungsi eksekutif, dan
keterampilan motorik. Mereka yang memiliki gangguan kognitif lebih tua, lebih kecil
kemungkinannya untuk dipekerjakan atau menganggap diri mereka mampu bekerja, memiliki
pendapatan lebih rendah, memiliki profil klinis yang lebih buruk yang diindeks menggunakan
Karnofsky yang lebih rendah dan skor keparahan ESRD yang lebih tinggi, memiliki prevalensi diabetes
dan penyakit kardiovaskular yang lebih tinggi. , dan memiliki pembersihan yang lebih rendah dan
konsentrasi albumin yang lebih rendah dibandingkan mereka yang tidak memiliki gangguan kognitif
(Tabel 3 dan 4). Jenis kelamin dan karakteristik klinis, yaitu modalitas dialisis; dialisis antik; waktu
terapi penggantian ginjal; kadar hemoglobin, urea, dan kreatinin; kecukupan dialisis; dan skor CCI,
tidak terkait dengan gangguan kognitif.

Angka Kematian Selama masa penelitian, 56 (38,6%) pasien meninggal (Tabel 5). Alasan lain untuk
penyensoran termasuk transfer ke unit lain (7 pasien) dan transplantasi (59 pasien). Dari 56
kematian, 50 (51%) dan 6 (12,8%) masing-masing adalah pasien dengan dan tanpa gangguan
kognitif. Penyebab utama kematian adalah penyakit kardiovaskular (29 pasien). Ini termasuk iskemia
dan infark miokard (10 pasien), gagal jantung (12 pasien), dan henti jantung (7 pasien). Penyebab
kematian lainnya termasuk kecelakaan serebrovaskular (3 pasien), infeksi (11 pasien), penarikan dari
pengobatan (6 pasien), keganasan (2 pasien), lain-lain (yaitu, gagal hati akut dan kecelakaan terkait
pengobatan ESRD; 2 pasien), dan tidak diketahui (3 pasien). Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam distribusi penyebab kematian antara pasien (jantung vs semua lainnya) dengan dan tanpa
gangguan kognitif pada awal (data tidak ditampilkan).

Analisis Kelangsungan Hidup Analisis univariat menggunakan tes log-rank untuk membandingkan
kurva kelangsungan hidup Kaplan-Meier atau regresi Cox univariat (jika sesuai) menunjukkan bahwa
usia, pekerjaan, ESRD-SI, diabetes, penyakit kardiovaskular, penyakit vaskular, kualitas hidup fisik
(skor Ringkasan Komponen Fisik) , depresi, dan gangguan kognitif secara signifikan terkait dengan
kelangsungan hidup (P _ 0,001). Tingkat kelangsungan hidup adalah 49% untuk pasien dengan
gangguan kognitif dan 83,2% untuk mereka yang tidak memiliki gangguan (log-rank _2_19.61;
P_0.001). Gambar 2 menunjukkan kurva kelangsungan hidup disesuaikan untuk gangguan kognitif
selama studi tindak lanjut. Dalam model bahaya proporsional Cox yang tidak disesuaikan, gangguan
kognitif dikaitkan dengan kematian, dengan HR 5,16 (interval kepercayaan 95%, 2,21-12,06; P _
0,001). Modalitas pengobatan, jenis kelamin, tingkat pendidikan, pendapatan, etnis, status
perkawinan, penyebab utama penyakit ginjal, skor Karnofsky, skor CCI, modalitas pengobatan, pusat
dialisis, dan karakteristik dialisis, termasuk vintage, laju filtrasi glomerulus residual, Kt/V, dan nilai
biokimia laboratorium (urea dasar, kreatinin, albumin, hemoglobin, kalsium, kalium, dan fosfat) tidak
terkait secara signifikan dengan kematian dalam analisis univariat.

Analisis Multivariat Semua variabel yang secara signifikan terkait dengan kelangsungan hidup dalam
analisis univariat yang tidak disesuaikan dimasukkan dalam model regresi Cox disesuaikan
multivariat yang disesuaikan. Prediktor potensial dikelompokkan secara apriori menjadi 4 blok
berbasis konseptual, dan setiap blok variabel ditambahkan secara berurutan ke dalam model sebagai
berikut: (1) variabel demografis: usia dan pekerjaan; (2) faktor risiko medis: ESRD-SI, diabetes
mellitus, penyakit kardiovaskular, dan penyakit pembuluh darah; (3) faktor risiko psikologis: kualitas
hidup fisik dan depresi; dan (4) fungsi/gangguan kognitif. Hasil menunjukkan bahwa gangguan
kognitif secara independen memprediksi kematian (HR yang disesuaikan, 2,53; interval kepercayaan
95%, 1,03- 6,22) bahkan setelah penyesuaian bertahap untuk faktor demografi, medis, dan
psikologis. Prediktor signifikan lainnya adalah keparahan ESRD, diabetes, dan skor Ringkasan
Komponen Fisik (Tabel 6). Asosiasi gangguan kognitif dengan kematian serupa ketika analisis diulang
tanpa menyensor pasien saat transplantasi. Hasil serupa juga diperoleh ketika waktu kelangsungan
hidup untuk setiap pasien ditentukan oleh jumlah bulan antara dialisis pertama dan periode
pengamatan akhir penelitian atau tanggal kematian dan ketika skor depresi dianggap sebagai
variabel kontinu (data tidak ditampilkan) .

Pembahasan

Dalam studi prospektif ini, kami memeriksa kematian dalam kohort dari 145 pasien dialisis yang
lazim dan melakukan analisis faktor risiko. Setelah periode pengamatan 7 tahun, 38,6% pasien
meninggal. Tingkat kematian yang diamati pada kohort pasien ini lebih rendah daripada yang
dilaporkan di pendaftar lain dan populasi penelitian di Amerika Serikat dan Eropa50-51 dan mungkin
mencerminkan perbedaan sampel. Usia rata-rata dan persentase pasien dengan diabetes lebih
rendah dalam penelitian ini dibandingkan dengan kohort yang setara. 50,51 Penyebab
kardiovaskular menyumbang persentase kematian terbesar sesuai dengan penelitian
sebelumnya.52,53 Meskipun tidak termasuk demensia nyata dalam perekrutan kohort dialisis ini,
sebagian besar peserta memiliki setidaknya gangguan kognitif ringan, sejalan dengan laporan pada
kohort dialisis yang lebih tua.54 Tingkat gangguan kognitif sangat kontras dengan tingkat yang
dilaporkan pada populasi umum yang lebih tua.55

Fungsi kognitif muncul sebagai faktor prognostik yang unik dalam memprediksi kelangsungan hidup
dalam kohort dialisis, memperluas temuan sebelumnya pada pasien dialisis dengan demensia yang
didiagnosis28,29 dan penelitian pada populasi klinis lain24,56 dan kohort komunitas.26 Gangguan
kognitif dalam 2 atau lebih tes pada awal adalah dikaitkan dengan risiko kematian hampir 3 kali lebih
besar 7 tahun kemudian, bahkan setelah penyesuaian campuran kasus yang ekstensif. Ini adalah
laporan pertama dari tingkat kematian yang lebih tinggi pada pasien dialisis dengan gangguan
kognitif tanpa adanya demensia.

Beberapa penjelasan yang mungkin dapat menjelaskan temuan ini. Satu kemungkinan adalah bahwa
gangguan kognitif dapat menyebabkan peningkatan kematian dengan menghambat kepatuhan
pengobatan.18,57 Manajemen diri yang optimal untuk pasien dialisis adalah kompleks dan
mengharuskan pasien untuk memahami, mengingat, dan alasan untuk mengikuti saran pengobatan
dan mengubah perilaku (misalnya, dalam kaitannya dengan diet , asupan cairan, atau obat-obatan).
Defisit kognitif dapat mengakibatkan perawatan suboptimal karena kesulitan mengikuti rekomendasi
pengobatan dan mematuhi dan mengelola beberapa obat, sebagaimana dibuktikan dalam populasi
klinis lainnya.22,58

Penjelasan alternatif adalah bahwa gangguan kognisi mungkin merupakan penanda pengganti
penurunan global dalam kesehatan atau perkembangan penyakit. Studi berbasis populasi telah
menunjukkan bahwa kesehatan umum yang buruk dikaitkan dengan defisit kognitif.59 Oleh karena
itu, masuk akal bahwa kemampuan kognitif yang buruk pada pasien dialisis terkait dengan kematian
karena fungsi kognitif merupakan indikator sensitif dari kerusakan fisik umum. Ada kemungkinan
bahwa penurunan kognitif dapat mencerminkan proses penyakit tertentu. Pasien dengan penyakit
ginjal kronis menunjukkan penyakit vaskular tingkat tinggi dan proses terkait.60 Kekakuan pembuluh
darah telah terbukti dimulai pada tahap awal penyakit ginjal kronis dengan perubahan morfologi dan
perubahan struktural yang dimanifestasikan bahkan pada pasien anak dengan paparan risiko "klasik"
yang jauh lebih rendah. faktor untuk aterosklerosis, seperti diabetes atau hiperlipidemia.61 Disfungsi
kognitif mungkin mencerminkan keadaan patologis vaskular ini.62,63 Hal ini konsisten dengan bukti
yang menunjukkan bahwa gangguan skor neuropsikologis terkait dengan ukuran kerusakan
serebrovaskular, seperti hiperintensitas materi putih, pada kedua hemodialisis64 - 66 dan pasien
dialisis peritoneal67 dan memprediksi insiden penyakit kardiovaskular.68,69 Oleh karena itu dapat
dibayangkan bahwa hubungan yang dilaporkan antara kognisi dan kematian adalah hasil dari
aterosklerosis subklinis atau perubahan iskemik yang disebabkan oleh penyakit vaskular dan/atau
penyakit pembuluh darah kecil yang tidak sepenuhnya diperhitungkan dalam analisis ini. Dalam
analisis, penyesuaian untuk tingkat keparahan ESRD dan kondisi komorbiditas, termasuk faktor risiko
vaskular dan kualitas hidup fisik, tidak mengurangi risiko kematian yang terkait dengan kognisi yang
buruk.

Hubungan multivariat yang diharapkan dari usia, kadar albumin serum, konsentrasi hemoglobin,
dosis dialisis yang diberikan, dan depresi dengan kematian tidak signifikan secara statistik dalam
penelitian ini, meskipun tren dan hubungan univariat yang diamati serupa dengan penelitian
sebelumnya.4-7 kurangnya hubungan antara indeks klinis (Kt/V dan kadar albumin dan hemoglobin)
dan kelangsungan hidup dapat mencerminkan penurunan yang nyata dalam variabilitas dan
peningkatan perawatan untuk anemia dan kecukupan dialisis dalam sampel kami karena semua
pasien dalam kelompok dialisis ini mencapai target klinis. Misalnya, Lowrie dan Lew70 menunjukkan
bahwa risiko kematian meningkat secara eksponensial karena konsentrasi albumin serum menurun
dari 4,0 menjadi 2,5 g/dL. Oleh karena itu, anggapan bahwa penanda klinis ini adalah prediktor
independen mungkin lebih mungkin benar pada tingkat serum yang lebih rendah yang tidak
memenuhi target klinis.

Dalam sampel ini, kami tidak mengkonfirmasi temuan sebelumnya tentang peningkatan risiko
kematian terkait dengan depresi.7,71,72 Ini mungkin berhubungan dengan perbedaan dalam durasi
tindak lanjut dan prosedur penilaian. Dalam penelitian ini, depresi diukur hanya pada awal tanpa
penilaian berkala longitudinal berikutnya. Suasana hati depresi bisa labil dan mungkin tidak masuk
akal untuk mengharapkan suasana hati depresi pada satu pengukuran menjadi sangat prediktif hasil
beberapa tahun kemudian. Mood depresif persisten kronis dengan beberapa penilaian selama
penelitian, daripada pengukuran dasar tunggal, mungkin lebih mungkin dikaitkan dengan kematian.
73,74

Meskipun temuan penelitian ini baru, beberapa keterbatasan harus diakui. Dibandingkan dengan
penelitian lain, ukuran sampel dan jumlah kematian yang dihasilkan kecil. Ini tidak memungkinkan
kami untuk melakukan analisis terpisah untuk modalitas dialisis yang berbeda atau berbagai
subkelompok lainnya. Jadi, meskipun besarnya SDM besar, masalah yang berkaitan dengan
keterbatasan daya studi menyoroti pentingnya meninjau kembali pertanyaan dengan sampel yang
lebih besar.

Kedua, sampel penelitian terdiri dari pasien dialisis yang lazim. Mengingat kelebihan kematian dini
pada pasien insiden dengan ESRD,75 kohort kami kemungkinan mewakili populasi pasien yang lebih
sehat yang selamat dari periode dialisis awal. Selain itu, karena peserta dipilih berdasarkan kriteria
kelayakan yang ketat, hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk populasi dialisis secara
keseluruhan. Prevalensi gangguan kognitif dan kematian mungkin telah diremehkan karena pasien
dengan riwayat stroke dikeluarkan.
Keterbatasan potensial lainnya adalah bahwa skrining untuk mengecualikan pasien dengan
demensia didasarkan pada riwayat medis dan skor tes singkat tanpa evaluasi diagnostik
kognitif/neurologis formal. Kasus-kasus demensia (awal) mungkin tidak terdeteksi dan dengan
demikian membiaskan perkiraan prevalensi gangguan kognitif. Namun, tidak adanya gangguan
kognitif parah dalam tes neuropsikologi (yaitu, kinerja _3 SD kurang dari nilai normatif) ditambah
dengan temuan fungsi harian yang dipertahankan dan usia rata-rata yang rendah menunjukkan
bahwa sampel kami kemungkinan besar bebas demensia pada saat penilaian.

Ketiga, laporan ini tidak menyertakan analisis yang bergantung pada waktu. Fungsi kognitif diukur
hanya sekali pada awal; dengan demikian, kita tidak tahu apakah fungsi kognitif meningkat atau
menurun selama masa tindak lanjut. Dalam semua kemungkinan, fungsi kognitif mungkin telah
memburuk lebih lanjut, mungkin berkembang menjadi demensia dalam beberapa kasus,76 dan lebih
banyak pasien mungkin telah mengembangkan disfungsi kognitif selama 7 tahun masa tindak lanjut,
tetapi efek ini tidak dinilai.

Akhirnya, bahkan dalam data longitudinal seperti ini, masalah kausalitas tidak dapat dijawab secara
pasti. Meskipun analisis yang disajikan di sini menunjukkan bahwa fungsi kognitif yang terganggu
sebelum kematian sebanyak 7 tahun sangat terkait dengan risiko kematian yang lebih tinggi, kami
tidak dapat menyimpulkan bahwa tingkat kemampuan kognitif yang tinggi menyebabkan pasien
dialisis hidup lebih lama. Dengan mengontrol penanda keparahan penyakit, kondisi komorbiditas,
dan indeks kesejahteraan lainnya (kualitas hidup dan depresi) pada saat pengumpulan data, kami
dapat menunjukkan bahwa tingkat kognisi yang lebih tinggi adalah pelindung jauh sebelum kematian
dan bukan sekadar indikator. dari status kesehatan yang lebih baik. Hal ini menunjukkan bahwa
hubungan antara fungsi kognitif dan kematian mungkin mencerminkan proses yang berbeda dari
yang mendasari hubungan sederhana antara kondisi komorbiditas dan kematian.

Terlepas dari keterbatasannya, penelitian ini memiliki implikasi klinis yang penting. Sebelumnya,
gangguan kognitif ringan telah diabaikan sebagai faktor yang berpotensi penting dalam manajemen
klinis pasien dialisis. Data yang disajikan di sini menunjukkan bahwa fungsi kognitif dapat berfungsi
sebagai indikator sensitif kematian berikutnya. Data ini menunjukkan bahwa mungkin berharga
untuk memasukkan penilaian kognitif dalam evaluasi rutin pasien pada terapi dialisis. Berbagai
intervensi kognitif berhasil di populasi lain77,78 dengan asumsi kausalitas berpotensi meningkatkan
atau menghentikan penurunan fungsi kognitif yang terkait dengan ESRD, sehingga mengurangi risiko
kematian, mungkin melalui peningkatan kepatuhan.

Kesimpulannya, ini adalah demonstrasi pertama dari hubungan yang kuat antara fungsi kognitif yang
buruk dan kematian dalam sampel dialisis setelah penyesuaian ekstensif untuk campuran kasus dan
faktor risiko lain yang diketahui (klinis dan psikososial). Replikasi temuan ini pada sampel pasien
ginjal lainnya diperlukan. Pekerjaan di masa depan harus menjawab pertanyaan mengenai prediktor
fungsi kognitif pada pasien dengan ESRD dan mengeksplorasi mekanisme potensial melalui kognisi
yang berdampak pada kematian.