Pengaruh Hemodialisis Terhadap Fungsi Kognitif Pada Pasien ESRD

Abstrak

Latar belakang. Uremia dikaitkan dengan gangguan fungsi kognitif yang berbeda. Namun
patogenesis disfungsi kognitif ini tidak diketahui. Objektif. Dalam penelitian ini, long-latency event
related potentials (ERPs) digunakan untuk menilai perubahan fungsi kortikal akibat pengobatan
hemodialisis. Metode. Dalam studi potong lintang ini, kami mengukur potensi terkait peristiwa pada
15 pasien penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) yang menjalani hemodialisis, dua jam sebelum dan
dua jam setelah mereka menjalani hemodialisis dan membandingkan data mereka dengan kelompok
kontrol sehat yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin. . P3 diperoleh dengan menggunakan
paradigma auditori "bola ganjil" standar dan data yang diperoleh dianalisis secara statistik (pangkat
bertanda Wilcoxon, Mann Whitney). Hasil. Sebelum hemodialisis, latensi P3 pasien (347,73 39,47
ms) meningkat secara signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol yang sehat (308,4 13,73
ms) (p = 0,001). Setelah hemodialisis, latensi P3 pasien menunjukkan penurunan yang signifikan
(347,73 39,47 ms menjadi 325,20 37,15 ms, p = 0,001). Latensi P3 setelah dialisis tidak berbeda
nyata dengan kontrol. Tidak ada korelasi signifikan yang dicatat antara berbagai parameter biokimia
(hemoglobin, urea darah, kreatinin, asam urat dan kalsium) dan latensi atau amplitudo P3.
Kesimpulan. Penghapusan racun uremik dengan hemodialisis mengarah pada peningkatan dalam
pemrosesan kognitif.

PENGANTAR

Gangguan kognitif sangat lazim pada pasien penyakit ginjal stadium akhir (ESRD) bila dibandingkan
dengan populasi umum. [1,2] Beberapa penelitian yang membandingkan pasien dialisis dengan
kontrol telah menunjukkan gangguan kognitif yang lebih besar pada pasien dialisis. [3–5] Sangat
sedikit penelitian. telah dilakukan di era peningkatan kecukupan dialisis saat ini. Baru-baru ini, Pliskin
dan Umans, dengan menggunakan baterai uji neuropsikologis, telah menunjukkan tidak adanya
cacat neurokognitif yang signifikan dalam perhatian atau kecepatan pemrosesan mental pada pasien
dialisis yang dialisis dengan baik, bergizi baik, dan stabil secara medis. [6,7] Dua kelas luas. tes dapat
digunakan untuk menilai fungsi kognitif. Tes neuropsikologi menggunakan pertanyaan yang
divalidasi dan tes skrining untuk mengevaluasi kognisi. Di sisi lain, tes neurofisiologis menggunakan
metode elektrofisiologi (misalnya, elektroensefalogram dan potensi terkait peristiwa [ERP]) untuk
menilai disfungsi kognitif.8 Kinerja fungsi kognitif disediakan oleh penilaian ERP kognitif. Dalam jejak
ERP prototipe, yang paling menonjol dan dipelajari adalah P3 (atau P300, gelombang positif ketiga,
atau gelombang dengan latensi 300 ms; lihat Gambar 1). Gelombang P3 ditimbulkan oleh tugas yang
dikenal sebagai paradigma bola ganjil. Latensi P3 sesuai dengan kecepatan pemrosesan kognitif dan
memori[9,10] dan amplitudo P3 bervariasi dengan perhatian, pada relevansi tugas atau dengan
stimulus baru.[11] Perpanjangan latensi P3 telah terbukti menjadi tanda awal disfungsi kognitif pada
ensefalopati metabolik. Dengan demikian, ERP ini mungkin merupakan metode kuantitatif yang lebih
sensitif dan berguna daripada tes neuropsikologis untuk menilai fungsi kognitif. ERP telah digunakan
untuk mempelajari efek hemodialisis pada pasien ESRD [13-16]; namun, banyak dari penelitian
sebelumnya telah gagal untuk memperhitungkan berbagai penyakit penyerta (seperti penyakit arteri
koroner, diabetes mellitus, penyakit serebrovaskular, anemia, malnutrisi, dll.) yang dapat
menyebabkan disfungsi kognitif pada pasien ini.[17] Oleh karena itu, kami berusaha untuk menilai
efek hemodialisis pada pasien ESRD pada potensi terkait peristiwa kognitif setelah dengan hati-hati
mengecualikan pasien dengan komorbiditas medis.

BAHAN DAN METODE

Subyek Lima belas pasien stabil ESRD dalam kelompok usia 21-50 tahun pada hemodialisis
pemeliharaan setidaknya selama satu bulan direkrut dari Klinik Ginjal dan Bangsal Medis rumah sakit
kami untuk penelitian ini. Kontrol sehat yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin juga dipelajari.
Pencocokan usia dilakukan dalam setiap subkelompok 5 tahun. Informed consent diambil dari semua
subjek penelitian. Berbagai penyebab ESRD pada pasien adalah glomerulonefritis kronis (n = 10),
nefrosklerosis hipertensi (n = 1), nefritis interstitial kronis (n = 3), dan penolakan kronis transplantasi
ginjal (n = 1). Dapat disebutkan pada tahap ini bahwa pasien dengan nefropati diabetik sebagai
penyebab ESRD dikeluarkan dari penelitian ini. Selain itu, pasien dikeluarkan dari penelitian jika
mereka memiliki gangguan neurologis atau psikiatri primer, penyakit hati, diselektrolitemia,
disfungsi kognitif yang nyata (MMSE 24), hipertensi yang dipercepat, anemia berat (Hb <7gm/dL),
infark miokard yang diketahui/ angina tidak stabil, gangguan pendengaran, gangguan vaskular
kolagen aktif atau vaskulitis yang memerlukan penggunaan obat sitotoksik atau steroid (pada dosis
lebih besar dari 10 mg prednison/hari), atau bukti malnutrisi protein (albumin serum <3,5g/dL),
alkohol yang tertelan selama sebelum satu bulan, mengonsumsi obat yang bekerja sentral, atau
sedang menjalani pengobatan dengan eritropoietin manusia rekombinan (untuk mengecualikan
efeknya pada P3ERP). Sebuah Mini Mental State Examination (MMSE), memungkinkan perkiraan
fungsi kognitif, dilakukan untuk mengecualikan pasien dengan gangguan yang signifikan (skor 24);
namun, itu tidak digunakan untuk memantau perubahan mental pada pasien karena sensitivitasnya
yang rendah.[18]

Pengiriman Dialisis Durasi rata-rata hemodialisis pada pasien kami adalah 21,13 -21,17 minggu
(kisaran 6-67 minggu). Pasien didialisis dua kali seminggu selama empat jam pada setiap sesi dengan
dialyzer serat berongga selulosa asetat menggunakan cairan hemodialisis yang mengandung
bikarbonat pada mesin hemodialisis volumetrik (Althin Altratouch). Kecukupan dialisis dipastikan
dengan mengukur rasio reduksi urea (URR) dan menjaga URR 70%.[19] Sampel untuk
memperkirakan BUN/urea darah dikumpulkan sesuai dengan pedoman yang ditentukan.[20]

Prosedur Pengujian P3ERPs diukur di semua mata pelajaran. Pasien hemodialisis diuji dua jam
sebelum (66 jam setelah dialisis terakhir) dan setelah sesi hemodialisis standar. ERP direkam
menggunakan Neuropack MEB-9100 Versi 0.3-0.6 (Nihon Kohden, Jepang). P300 direkam dengan
elektroda disk Ag/AgCl yang ditempatkan di lokasi standar 10-20 sistem internasional. Elektroda aktif
ditempatkan pada Fz dan Pz, dengan elektroda referensi pada posisi A1 dan A2. Elektroda tanah
ditempatkan di situs Fpz. Impedansi kontak kulit-elektroda dijaga di bawah 5. Gelombang P300
ditimbulkan dengan memberikan paradigma auditori bola ganjil standar secara binaural. Nada yang
sering (80%) dan nada yang jarang (20%) ditetapkan masing-masing pada 1 kHz dan 2 kHz (intensitas,
70 dB; waktu naik turun, 10 ms; dataran tinggi, 100 ms). Urutan stimulus acak, dan sinyal berada
dalam fase di dua telinga. Pasien menanggapi nada langka dengan menekan tombol. Pengaturan
perekam dipilih dengan benar, dan tanggapan yang ditimbulkan terhadap rangsangan yang sering
dan jarang disaring dengan band pass 0,1-50 Hz dan dirata-ratakan secara bersamaan untuk 30
tanggapan. Data yang diperoleh disimpan, dianalisis, dan dirata-ratakan oleh komputer. Latensi N1,
N2, P2, dan P3 dicatat. Selain itu, amplitudo gelombang N1–P2, P2–N2, dan N2–P3 juga direkam.

Analisis Data Data dianalisis dengan menggunakan software statistik SPSS 13 menggunakan Wilcoxon
signed ranks dan uji Mann Whitney U. Kami juga melakukan analisis korelasi menggunakan koefisien
korelasi Pearson antara kadar hemoglobin, kreatinin serum, asam urat, dan kalsium dan urea darah
dengan amplitudo dan latensi gelombang P3. nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

HASIL
 Karakteristik demografi dan nilai laboratorium rata-rata disajikan pada Tabel 1. Secara desain, tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam distribusi usia dan jenis kelamin antara kontrol dan kelompok
studi. Setiap kelompok terdiri dari 10 laki-laki dan 5 perempuan.

Potensi Terkait Peristiwa Auditori Tabel 2 menunjukkan temuan ERP auditori di 30 mata pelajaran.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara semua kelompok sejauh menyangkut latensi N1, P2, dan
N2 dan amplitudo N1–P2, P2–N2, dan N2–P3. Satu-satunya perbedaan signifikan dicatat untuk
latensi P3.

Latensi Komponen P3 Dalam penelitian ini, ditemukan bahwa latensi P3 meningkat secara signifikan
sebelum hemodialisis (347,73 39,47 ms) bila dibandingkan dengan kontrol (308,4 13,73 ms, p =
0,001). Namun, ketika pasien ini menjadi sasaran pengujian elektrofisiologi dua jam setelah dialisis,
latensi P3 mereka (325,2 37,15 ms) secara statistik tidak berbeda dari kontrol (p = 0,11). Tidak ada
perbedaan signifikan yang dicatat antara latensi N1, P2, dan N2 dan amplitudo N1-P2, P2-N2, dan
N2-P3 antara kontrol dan pasien ESRD. Pengaruh HD pada latensi bentuk gelombang lain (yaitu, N1,
P2, dan N2) tidak signifikan. Meskipun amplitudo N1-P2, P2-N2, dan N2-P3 meningkat setelah
dialisis, peningkatan tersebut tidak ditemukan signifikan secara statistik.

Korelasi P3ERP dengan Beberapa Parameter Laboratorium Hubungan antara latensi dan amplitudo
P3 dan nilai hemoglobin, urea darah, kreatinin serum, kalsium, dan asam urat dinilai (lihat Tabel 3).
Tidak ada korelasi parameter laboratorium ini dengan latensi atau amplitudo gelombang P3.

DISKUSI

Subyek yang direkrut dalam penelitian ini tidak memiliki disfungsi kognitif yang nyata (dengan desain
mereka yang memiliki skor MMSE <24 telah dikeluarkan). Namun, pada pengujian neurofisiologis,
latensi P300 secara signifikan diperpanjang pada pasien ESRD sebelum dialisis bila dibandingkan
dengan kontrol. Data ini menunjukkan bahwa ada defisit fungsi kognitif serebral pada pasien uremik
bahkan dalam tahap klinis tanpa gejala, sehingga menyoroti sensitivitas ERP dalam menilai disfungsi
kognitif bahkan ketika tidak terlihat secara klinis.

ERP telah digunakan dalam penelitian sebelumnya juga untuk memeriksa efek langsung dari
hemodialisis. [13-16] Namun, kami sekarang baru-baru ini mengakui bahwa banyak kondisi
komorbiditas yang sering terjadi pada pasien ESRD (misalnya penyakit arteri koroner, penyakit
serebrovaskular, anemia, malnutrisi ) juga dapat menyebabkan disfungsi neuropsikologis. Kondisi ini
tidak dipertimbangkan dalam studi yang lebih tua. Penelitian ini menunjukkan penurunan yang
signifikan dalam latensi P3 setelah hemodialisis dan nilai latensi P3 yang diamati setelah dialisis tidak
berbeda secara statistik dari kontrol normal yang disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin.
Temuan serupa juga dilaporkan oleh pekerja lain terlepas dari beberapa variasi metodologi seperti
disebutkan di atas. [14,15] Beberapa peneliti yang telah mengukur ERP setelah 24 jam sesi
hemodialisis telah menunjukkan latensi P3 yang berkepanjangan bila dibandingkan dengan kontrol.
[21,22] Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan latensi P3 yang terjadi setelah 1-2 jam setelah
dialisis hanya bersifat sementara dan mungkin tidak berkelanjutan pada 24 jam setelah dialisis. Ada
beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pasien melakukan yang terbaik pada baterai tes
neuropsikologi 24 jam setelah sesi dialisis terakhir. [6,23] Apakah peningkatan tes elektrofisiologi
mendahului peningkatan sebenarnya pada tes neuropsikologi adalah pertanyaan yang hanya dapat
dijawab oleh penelitian menilai fungsi kognitif dengan melakukan kedua jenis tes secara bersamaan
pada interval waktu yang berbeda setelah dialisis. Meskipun pengurangan latensi P300 hanya
sementara, hal itu masih menunjukkan efektivitas pengobatan terapeutik dalam membalikkan
perubahan aktivitas otak kognitif.
Tidak ada korelasi yang signifikan antara ukuran laboratorium yang diukur dan nilai elektrofisiologis
dalam penelitian ini, tetapi kurangnya korelasi antara urea darah, kreatinin, dan indeks biokimia
lainnya dan pengukuran elektrofisiologi tidak sepenuhnya konsisten dengan penelitian sebelumnya.
(Misalnya, dalam penelitian sebelumnya oleh Evers et al. [15], tingkat BUN yang tinggi secara
signifikan berkorelasi dengan penurunan latensi P300 pada pasien ESRD yang dialisis.) Sebaliknya,
dalam sebuah penelitian oleh Marsh et al., [21] tidak ada korelasi yang signifikan antara kreatinin
serum dan kadar BUN dan salah satu tindakan ERP pada pasien yang dialisis. Studi telah
menunjukkan bahwa hubungan antara BUN dan tingkat kreatinin dan fungsi elektrofisiologi adalah
kompleks dan mungkin terkait dengan arah dan laju perubahan nilai-nilai ini daripada tingkat
absolut.[24] Selain itu, telah terlihat bahwa variasi BUN dan kreatinin yang dihasilkan dari perubahan
sistematis dalam rejimen hemodialisis tidak selalu dikaitkan dengan perubahan elektrofisiologis.[25]
Dalam penelitian ini, tidak ada korelasi yang signifikan antara hemoglobin dengan P3ERPs. Dengan
demikian, temuan bahwa latensi P300 meningkat oleh hemoglobin rendah pada tingkat pasien yang
dialisis seperti yang disarankan oleh peneliti lain [22,26] tidak terlihat dalam penelitian kami. Pasien
dialisis kami menunjukkan kadar hemoglobin yang lebih rendah tetapi tidak ada anemia berat (rata-
rata Hb 9,2 gm %), karena pasien ini telah dikeluarkan (Hb <7gm%). Ini mungkin menjelaskan
mengapa kami tidak menemukan korelasi yang signifikan dari latensi P300 dengan hemoglobin, tidak
seperti penelitian terbaru dengan tingkat rata-rata hemoglobin 7,5g/dL[26].

Pasien kami menerima pengiriman dialisis yang biasanya dianggap memadai untuk negara
berkembang seperti negara kami, meskipun mungkin tidak memenuhi tingkat kecukupan dialisis saat
ini di negara maju. Bahkan kemudian, latensi P3 setelah dialisis sebanding dengan kontrol.
Tampaknya disfungsi neuropsikologis sembuh pada beberapa tingkat ambang kecukupan
hemodialisis, meskipun tidak berkelanjutan. Terbukti studi yang dirancang untuk memperkirakan
tingkat kecukupan yang tepat ini mungkin tidak layak secara etis.

Data kami menunjukkan bahwa fungsi kognitif yang diukur dengan ERP meningkat segera setelah
hemodialisis. Tidak ada korelasi peningkatan ini dengan parameter laboratorium yang diukur,
menunjukkan bahwa etiopatogenesis disfungsi kognitif ini kompleks. Oleh karena itu, satu sesi
hemodialisis meningkatkan fungsi kognitif pada pasien ESRD mungkin dengan menghilangkan racun
uremik yang mungkin memerlukan teknik pemeriksaan biokimia khusus. Studi tambahan mungkin
diperlukan untuk menjelaskan berbagai faktor yang menyebabkan disfungsi kognitif pada pasien ini.
Berbagai strategi perlu dirancang dan dievaluasi untuk perbaikan disfungsi kognitif pada CKD.