Tanggal

FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TANGAN

INSTALASI FARMASI
Observer
NO INDIKASI YA TIDAK KET
1 Sebelum memasang APD
2 Sebelum melakukan pemuyeran
3 Sebelum penyiapan obat
4 Setelah pemuyeran dengan resep berbeda
5 Setelah pemuyeran obat
6 Setelah pembersihan media pemuyeran
7 Setelah melepas APD
¿ JML YA
x 100
JML YA+TIDAK
Observer : Yang diobservasi : Diketahui :

( ) ( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap

Tanggal
FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TANGAN
INSTALASI CSSD
Observer
NO INDIKASI YA TIDAK KET
1 Sebelum memasang APD
2 Sebelum melakukan pemuyeran
3 Sebelum penyiapan obat
4 Setelah pemuyeran dengan resep berbeda
5 Setelah pemuyeran obat
6 Setelah pembersihan media pemuyeran
7 Setelah melepas APD
¿ JML YA
x 100
JML YA+TIDAK
Observer : Yang diobservasi : Diketahui :

( ) ( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap

Tanggal
FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TANGAN
INSTALASI CSSD
Observer
NO INDIKASI YA TIDAK KET
1 Sebelum memasang APD
2 Sebelum melakukan pemuyeran
3 Sebelum penyiapan obat
4 Setelah pemuyeran dengan resep berbeda
5 Setelah pemuyeran obat
6 Setelah pembersihan media pemuyeran
7 Setelah melepas APD
¿ JML YA
x 100
JML YA+TIDAK
Observer : Yang diobservasi : Diketahui :

( ) ( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap Tanda Tangan & Nama Lengkap