FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. DATA UMUM
Pengkajian terhadap data umum keluarga meliputi :
1. Nama kepala keluarga (KK) : Ny.P
2. Alamat dan telepon : Semplak - Bogor
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan kepala keluarga : IRT
5. Pendidikan kepala keluarga : SD
6. Komposisi kepala keluarga dan genogram
No Nama L/P Umur Hub dengan KK Pekerjaan Pendidikan
1 Purnama p 53 Kepala rumah tangga IRT SD
2 M. Yahya L 42 Adik Buruh SD
3 Ika P 35 Adik IRT SD

Genogram:

Ny.P
 Keterangan
: Laki Laki

: Perempuan

: Meninggal
: Garis Perkawinan
: Tinggal Serumah

7. Tipe keluarga :
Type Keluarga Ny. P adalah Nuclear Family terdiri dari ayah, ibu dan anak-anak namun
kedua orangtua sudah meninggal.
8. Suku bangsa
Ny. P dan keluarga suku bangsa Sunda. Bahasa yang dipakai sehari- hari dirumah bersama
adalah Bahasa Indonesia/Sunda
9. Agama
Agama yang dianut keluarga Ny. P adalah agama Islam. Agama dijadikan dasar keyakinan
dalam kehidupan
10. Status ekonomi keluarga
Sumber pendapatan keluarga didapatkan
No Penghasilan Pengeluaran
1 Ny. P Rp. 1.000.000
2 Tn. M Rp. 500.000
3 Ny. I Rp. 1.000.000
Total Rp.2.500.000

11. Aktivitas rekreasi keluarga

Ny. P. jarang rekreasi kadang hanya mengunjungi keluarga lainnya. Namun Selama
pendemi Ny. P hanya menonton TV Bersama Keluarganya.
II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Ny. P belum berkeluarga karena masih harus mengurus adik-adiknya
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Perkembangan keluarga pada Ny. P belum memiliki rumah sendiri
3. Riwayat keluarga inti
Bapak dari Ny. P menderita penyakit Hipertensi.
4. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya (adanya penyakit keturunan) Hipertensi
Keluarga Ny.P mempunyai penyakit yang sama dengan bapak klien yang sdh almarhum
sebelumnya menderita penyakit Hipertensi

III. Pengkajian lingkungan

1. Karakteristik rumah

R. Tamu

Kamar
W
C Dapur

Status kepemilikan rumah adalah rumah kontrak tipe rumah 1 lantai permanen berlantai
keramik. Dinding tembok. Luas tanah 60 m². Ruangan terdiri dari : 1 kamar tidur, 1
ruang tamu,, 1 kamar mandi disertai kloset. ventilasi cukup, sehingga pertukaran udara
dan pencahayaan cukup baik. Perabot rumah tangga tersusun rapi, sumber air minum
dari air pam untuk cuci, mandi berasal dari pam. Halaman di sekitar rumah tampak rapi.
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Kelauarga Ny. P tinggal didaerah pinggiran perkotaan, hubungan anggota keluarga
dengan masyarakat sekitar cukup baik.
3. Mobilitas dan geografis keluarga
Ny. P pindahan 4 tahun yang lalu dari Jakarta
 4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Ny. P aktif di masyarakat dan berinteraksi cukup baik dilingkungan tempat tinggalnya

IV. Struktur keluarga

1. Pola komunikasi keluarga
Pola komunikasi yang diterapkan dalam keluarga adalah pola terbuka. Masalah
yang ada dalam keluarga akan didiskusikan secara interpersonal dalam keluarga.
Dalam komusikasi tidak ada masalah pada keluarga.
2. Struktur kekuatan keluarga
Dalam mengambil keputusan biasanya dilakukan dengan jalan musyawarah untuk
mencapai kesepakatan
3. Struktur peran
Keluarga tidak pernah mengeluh tentang peran masing-masing dan menjalankan
perannya dengan baik.
4. Nilai dan Norma keluarga
Didalam keluarga untuk Ny. P selaku KK mempunyai kesepakatan dengan keluarga
untuk tidak mengkonsumsi makanan yang belemak disebabkan karena penyakit
Hipertensi

V. Fungsi keluarga
1. Fungsi Keagamaan
Hubungan dengan keluarga harmonis, keluarga merasa nyaman dengan keadaan saat ini,
antara keluarga saling menghargai, menghormati dan saling menyayangi
2. Fungsi sosial dan budaya
Hubungan sosial Ny. P dengan tetangga sekitar rumah cukup baik.
3. Fungsi Cinta dan kasih sayang
Ny.P sangat mencintai dan menyayangi keluarga
4. Fungsi Perlindungan
Ny.P melindungi kesehatan keluarga dalam mengikutkan keluarga dalam asuransi
kesehatan BPJS KIS
 5. Fungsi Reproduksi
Ny. P belum mempunyai anak. Tidak mempunyai gangguan sistem reproduksi
6. Fungsi Sosialisasi dan Pendidikan
Fungsi sosialisasi Ny. P dengan lingkungan sekitar tempat tinggalnya cukup baik.
Didalam keluarga pendidikan sangat penting namun terbentur keadaan tidak mampu.
7. Fungsi Ekonomi
Sumber Ekonomi keluarga dari Ny. P. dibantu oleh adik-adiknya

VI. Stress dan koping keluarga

1. Stressor jangka pendek
Stressor jangka pendek yang dialami Ny. P yaitu sering mengeluh pusing
2. Stressor jangka panjang :
Stressor jangka panjang yang dialami Ny. P yaitu, mengkhawatirkan penyakitnya, tapi
tidak menerapkan manajemen kesehatan yg baik .
3. Respon keluarga thd stressor :
Apabila didalam keluarga ada permasalahan dilakukan secara diskusi/ bermusyawarah.
namun jika ada keputusan yang sangat penting Ny. M dapat mengambil keputusan
dengan baik.
4. Strategi koping yang digunakan:
Kalau ada sesuatu hal yang tidak sesuai dengan keluarga keputusan diambil dari hasil
musyawarah.
 FORMAT ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

DS: Ketidakefektifan Ketidakmampuan keluarga
-Klien mengatakan sering Manajemen Kesehatan dalam merawat anggota
merasa pusing Di Keluarga keluarga yang menderita
Hipertensi
DO :
-Klien terlihat sekali-kali
makan-makanan yang
berlemak
TD : 154/95mHg
RR : 18 x/mnt
N : 76x/mnt
T : 36,1°C
DS : Klien mengatakan tidak Ketidakefektifan Ketidakmampuan mengatasi
mengetahui penyebab masalah Pemeliharaan masalah individu/keluarga
kesehatannya Kesehatan keluarga
DO :
Klien tampak masih tergoda
dengan makanan mengandung
tinggi lemak

Daftar Diagnosa
1. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan di keluarga
2. Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan keluarga
 FORMAT PENAPISAN MASALAH

Diagnosa: Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan Di Keluarga

Kriteria Skor Rasionalisasi

1. Sifat Masalah 3/3x1 = 1 Sifat Masalah Aktual Dan
a. Aktual: (tidak/kurang sejahtera) Kurang Sejahtera Dikarenakan
b. Ancaman Kesehatan Hasil TD Pada Tanggal 13
c. Keadaan Sejahtera Desember 2022.
Hasil: 154/91 mmHg
2. Kemungkinan Masalah dapat 2/2x2 = 2 Kemungkinan Masalah dapat
diubah diubah sebagian karena Ny. P
a. Mudah belum bisa melakukan
b. Sebagian pemeliharaan kesehatan dengan
c. Tidak dapat baik
3. Potensi masalah untuk dicegah 2/3x1 = 2/3 Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi cukup di karenakan Ny. P sudah
b. Cukup mengetahui tentang bahaya
c. Rendah hipertensi

4. Menonjolnya masalah 2/2x1 = 1 Ny. P mengatakan penyakitnya

a. Masalah berat dan harus masih dalam pemantauan
ditangani
b. Ada masalah, tidak perlu
segerah ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Jumlah Skor 4 2/3
 Diagnosa: Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan keluarga

Kriteria Skor Rasionalisasi

1. Sifat Masalah 3/3x1 = 1 Sifat Masalah Aktual Dan
a. Aktual: (tidak/kurang sejatra Kurang Sejahtera Dikarenakan
b. Ancaman Kesehatan Hasil TD Pada Tanggal 13
c. Keadaan Sejahtera Desember 2022.
Hasil: 154/91 mmHg
Ny. P tidak mengetahui tentang
penyebab, tanda gejala dan
komplikasi Hipertensi
2. Kemungkinan Masalah dapat 2/2x2 = 2 Kemungkinan Masalah dapat
diubah diubah sebagian karena Ny. P
a. Mudah belum bisa melakukan
b. Sebagian pemeliharaan kesehatan dengan
c. Tidak dapat baik
3. Potensi masalah untuk dicegah 3/3x1 = 1 Potensi masalah untuk dicegah
a. Tinggi cukup di karenakan Ny. P sudah
b. Cukup mengetahui tentang bahaya
c. Rendah hipertensi

4. Menonjolnya masalah 2/2x1 = 1 Ny. P mengatakan tidak ada

a. Masalah berat dan harus masalah kesehatannya
ditangani penyakitnya masih dalam
b. Ada masalah, tidak perlu pemantauan
segerah ditangani
c. Masalah tidak dirasakan
Jumlah Skor 5
 FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa NOC NIC

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan kunjungan rumah 1. Tentukan motivasi

Manajemen sebanyak 3x, diharapkan pemeliharaan pasien terhadap
Kesehatan Di Kesehatan dapat efektif, ditandai dengan : perlunya perubahan
Keluarga No. Indicator Awal Target perilaku
1. Anjuran 2 5 2. Bantu pasien untuk
pengetahuan diet mengidentifikasi
2. Melakukan 2 5 kekuatan dirinya dan
aktifitas dengan menguatkannya
tepat 3. Dukung untuk
3. Pengetahuan 2 mengganti kebiasaan
tentang sumber- yang tidak diinginkan
sumber kesehatan dengan kebiasaan yang
4. Keluarga mampu 2 5 diinginkan
memutuskan 4. Kuatkan keputusan
untuk merawat, pasien yang konstruktif
meningkatkan yang memberikan
atau memperbaiki perhatian terhadap
kesehatan kebutuhan Kesehatan
Keterangan Indikator : 5. Fasilitasi keterlibatan
1 : Tidak pernah dilakukan keluarga dalam proses
2 : Jarang Dilakukan modifikasi perilaku,
3 ; Cukup Sering dilakukan dengan cara yang tepat.
4 : Sering dilakukan
5 : Konsisten dilakukan
No Diagnosa NOC NIC

2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan kunjungan rumah 1. berikan penjelasan

Pemeliharaan sebanyak 3x diharapkan manajemen kepada keluarga
Kesehatan Kesehatan keluarga dapat Kembali efektif, tentang diet yang
keluarga ditandai dengan : sesuai untuk penderita
Keterangan Indikator : hipertensi
1 = tidak pernah menunjukkan 2. anjurkan pada
2 = jarang menunjukkan keluarga untuk
3 = kadang-kadang menunjukkan mengkonsumsi
4 = sering menunjukkan makanan yang seusai
5 = secara konsisten menunjukkan 3. anjurkan keapada
No. Indicator Awa Targe keluarga untuk
l t memeriksakan tekanan
1. Monitor tanda 1 5 darah pada Ny.E
dan gejala secara teratur
penyakit 4. anjurkan pada
2. Patuhi 1 5 keluarga untuk jadwal
peringatan Latihan senam
yang di hipertensi
rekomendasik 5. melatih dan
an mengajarkan untuk
3. Patuhi aturan 1 5 senam hipertensi
pengobatan
4. Sesuaikan diit 1 5
selama masa
sakit
Keterangan Indikator :
1 : Tidak pernah dilakukan
2 : Jarang Dilakukan
3 ; Cukup Sering dilakukan
4 : Sering dilakukan
5 : Konsisten dilakukan
FORMAT CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA
No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
1. 13/12/2022 Ketidakefektifan - Mengucapkan salam S : Klien mengatakan sudah Wiwin
Manajemen - Memperkenalkan diri sejak beberapa bulan lalu
Kesehatan Di kepada klien tensinya tingghi
Keluarga - Memberitahukan O:
maksud dan tujuan - Klien ktampak
- Melakukan kooperatif saaat
pengkajian terhadap dilakukan pengkajian
klien - Klien menyetujui
- Mengidentifikasi KU untuk dilakukan
klien pengkajian
- Melakukan - TD: 150/80 mmHg
pemeriksaan TTV
15/12/2022 Ketidakefektifan - Melakukan S : Klien mengatakan belum Wiwin
Pemeliharaan pemeriksaan TTV begitu paham dan mengerti
Kesehatan - Melakukan tentang penyakit yang
keluarga penyuluhan dideritanya
kesehatan tentang O : Klien dapat
konsep hipertensi menyebutkan kembali
- Mengajarkan beberapa yang telah
senam hipertensi dijelaskan oleh perawat
- Menganjurkan seperti pengertian hipertensi
pada keluarga tanda dan gejala, beserta
untuk melihat pencegahan
jadwal Latihan - Pasien dan keluarga
senam hipertensi sudah tau manfaat
dari senam
hipertensi
- TD: 150/80 mmHg
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf

1 13/12/2022 Ketidakefektifan S: Wiwin
Manajemen - Klien mengatakan terkadang kepala terasa
Kesehatan Di pusing
Keluarga O:
- Klien tampak kooperatif saat dilakukan
pengkajian
- klien tampak menjelaskan kebiasaannya selama
terkena hipertensi
- TD: 150/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
NO Indikator Awal Target Hasil
1. Anjuran 2 5 3
pengetahuan diet
2. Melakukan 2 5 3
aktifitas dengan
tepat
3. Pengetahuan 2 3
tentang sumber-
sumber kesehatan
4. Keluarga mampu 2 5 3
memutuskan
untuk merawat,
meningkatkan
atau memperbaiki
kesehatan
P : Intervensi dilanjutkan
No Tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf
15/12/2022 Ketidakefektifan S: Wiwin
Pemeliharaan - klien mengatakan tidak ada keluhan ‘klien
Kesehatan mengatakan belum begitu faham tentang
keluarga penyakit Hipertensi
O:
- klien tampak dapat menjelaskan kembali
beberapa yang telah diterangkan oleh perawat
seperti pengertian hipertensi beserta tanda dan
gejala
- klien masih tampak belum bisa mengatur asupan
nutrisi nya
- TD: 150/80
A : Masalah belum teratasi
No Indikator Awal Target Hasil
1. Monitor tanda dan 1 5 3
gejala penyakit
2. Patuhi peringatan 1 5 3
yang di
rekomendasikan
3. Patuhi aturan 1 5 3
pengobatan
4. Sesuaikan diet 1 5 3
selama masa sakit
P : Intervensi dilanjutkan