FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. IDENTITAS UMUM
1. identitas umum
1. identitas kepala keluarga
Nama : Ny.D Pendidikan : SLTA/sederajat
Umur : 73 tahun Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Alamat : Rancabolang RT 04/02
Suku : Sunda Nomor tlp :-
2. Komposisi Keluarga:
NO NAMA L/P HUB UMUR PEN PEK. IMUNISAS KB
KEL D I
1 Ny.D P Kepala 74 SLTA IRT
Keluarga tahun
2 Tn.A L Anak 44 SLTA Karyawan
klien tahun swasta
3 Tn.E L Anak 26 SLTA Karyawan
klien tahun swasta
 3. Genogram

Keterangan
= laki- laki sudah meninggal

= perempuan

= laki= laki

----------- = tinggal serumah

4. Type Keluarga
a. Jenis type keluarga:
Tipe keluarga ibu D adalah extended family yang terdiri dari ibu, anak dan cucunya
b. Masalah yang terjadi dengan type keluarga tsb:
Tidak ada masalah dengan tipe keluarga tersebut
5. Suku bangsa (etnis)
a. Latar belakang etnis keluarga atau Anggota Keluarga:
Keluarga klien berasal dari suku sunda, kebudayaan yang dianut tidak bertentangan
dengan masalah kesehatan dan bahasa sehari-hari yang digunakan adalah bahasa
sunda.
 b. Tempat tinggal Keluarga( bagian dari sebuah lingkungan yang secra etnis bersifat
homogeny). uraikan:
Klien tinggal di RT 04/02 Kelurahan Rancabolang, Kondisi lingkungan rumah klien
adalah perumahan yang padat penduduk, keluarga ibu D tinggal di lingkungan yang
kebanyakan suku sunda dan beragama islam
c. Kegiatan2 keagamaan social, budaya, rekreasi, pendidikan (Apakah kegiatan kegiatan
ini berada dalam kelompok kultur/ budaya keluarg
Keluarga ibu D semuanya beragama islam. Biasanya ibu D melaksanakan shalat
dirumah
d. Kebiasaan kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern)
Pada saat pengkjian, ibu D mengatakan bahwa sudah tidak mengkonsumsi kopi. Tapi
saat ditanya makanan apa saja yang harus di kurangi, ibu D mengatakan tidak tahu
makanan apa saja yang harus dihindari.
e. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau modern
Pengambil keputusan dikeluarga ibu D adalah anak yang paling besar yaitu bapak D
f. Bahasa (bahasa bahasa) yang digunakan di rumah
Bahasa yang digunakan sehari- hari adalah bahasa sunda.
g. penggunaan jasa jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi( Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik praktik pelayanan kesehatan
tradisonal, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan)
menurut ibu D jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya membeli obat diwarung
atau berobat ke puskesmas atau dokter praktek jika sudah parah
6. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragama mereka
Seluruh anggota keluarga beragama islam
b. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi
keagamaan
Saat ini ibu D sulit untuk melakukan kegiatan keagamaan seperti pengajian karena
kondisi kakinya yang sakit dan bengkak
c. Agama yang dianut oleh keluarga
Semua anggota keluarga menganut agama islam
 d. Kepercayaan kepercayaan dan nilai nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan
keluarga terutama dalam hal kesehatan
Menurut ibu D sakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Allah SWT
e. Status sosial ekonomi keluarga
Penghasilan yang diperoleh untuk membiayai kehidupan keluarga adalah dari
anaknya karena ibu D sudah tidak bekerja. Adapun penghasilan keluarga setiap
bulannya < Rp. 900.000
f. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Aktivitas rekreasi ibu D adalah tiduran, mengurus cucunya. aktivitas rekreasi Tn. D
sehari- hari adalah tiduran. Aktivitas an. W adalah bermain hp dan bermain dengan
teman- temannya.

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga yang dialami adalah tahap keluarga dengan dewasa
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Adapun tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi adalah melepas anak usia
dewasa untuk berkeluarga, karena anak ibu D yaitu Tn. D tidak memiliki istri dantinggal
bersama dengan ibu D.

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat keluarga sebelumnya
Ibu D mengatakan bahwa kakinya sering terasa nyeri apalgi sehabis makan makanan
seperti tempe. Sebelumnya ibu D juga pernah jatuh sehingga kaki kanan ibu D tidak
bisa digerakan dan terasa nyeri saat digerakan.Ibu D juga mengatakan bahwa
memiliki hipertensi sejak lama.Selama ini ibu D tinggal ditemani anaknya yang
paling besar dan cucunya. Ibu D mengatakan bahwa pernah menjalani operasi mata
sebelah kiri di RS Cicendo.
 2. Riwayat kesehatan masing masing anggota keluarga
No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan
Kesehatan (Bcg, Kesehatan Yang
Polio/Dpt/ Telah
Hb/Campak Dilakukan
1. Ibu D 73 - Sakit Nyeri klien
tahun pada kaki pernah
sebelah berobat ke
kanan puskesmas
serta mata
sebelah
kanan
kurang
jelas
melihat

3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan biasanya adalah puskesmas

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
a. Gambaran type tempat tinggal
Status rumah yang ditinggali adalah rumah milik sendiri. Lokasi tempat tinggal ibu
D berada di tengah pemukiman padat penduduk.
b. Denah rumah

KM
D

Kamar
Ruang Tengah
pp

J J p

Keterangan :
P : pintu KM: Kamar Mandi
J : jendela
D : Dapur
c. Gambaran kondisi rumah
Rumah yang ibu D tempati adalah rumah pribadi, kondisi rumah ibu D adalah
rumah permanen yang luasnya kurang lebih 6x6M dan dihuni oleh 3 orang.
Dinding rumah ibu D menggunakan tembok, atap rumah menggunnakan genteng
dan lantai menggunakan keramik. Rumah ibu D terdiri dari ruang tengah, kamar
mandi, kamar tidur dan dapur. Terdapat 2 jendela di kamar tidur yang ditempati
oleh ibu D dan cucunya. Rumah ibu D kurang tertata dengan rapi sehingga tampak
acak- acakan. Ibu D tinggal sendiri namun kadang-kadang suka ditemani oleh
cucunya atau oleh anaknya yang paling besar.
d. Dapur
Kondisi dapur terkesan kurang bersih dan rapi, di dapur hanya ada tempat makan
dan termos air serta rice cooker.
e. Kamar mandi
Kamar mandi keluarga kurang bersih dan kurang terawat. Kamar mandi terletak
didepan dapur. Air sumur berwarna dan berbau.
f. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah
Kondisi rumah ibu D kurang bersih dan kurang rapi, pada ruang tengah terdapat
tumpukan barang- barang, kemudian kamar juga tampak kurang rapi, kasur juga
tampak kotor dan tidak menggunakan seprei. Di bagian depan rumah sedang ada
perbaikan sehingga rumah ibu D berdebu.
g. Mengkaji perasaan perasaan subjektif keluarga terhadap rumah
Ibu D mengatakan merasa bersyukur mempunyai rumah tinggal untuk berlindung
h. Mengkaji pengaturan tidur didalam rumah
Di rumah ibu D ada satu kamar tidur yang dihuni oleh 2 orang yaitu ibu D dan
cucunya. Sedangkan bapak D biasanya tidur diruang tengah dengan menggunakan
tikar.
i. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah
Ibu D mengatakan sampah biasanya di angkut oleh petugas adapun sebelum
diangkut biasanya sampah di masukan ke dalam kantung plastik
j. Pengaturan/ peataan rumah
Pada saat pengkajian kondisi dan isi rumah tampak kurang rapi dan kurang tertata
k. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
Tetangga klien tampak ramah-ramah. Klien tinggal di temani oleh cucunya dan
anaknya yang paling besar. Namun di bagian samping rumah dan di depan terdapat
rumah anak- anak klien. Tetangga klien yang berada disekitar ramah- ramah.
l. Mobilitas geografis keluarga
Ibu D mengatakan bahwa dari awal menikah sampai sekarang keluarganya belum
pernah berpindah rumah
m. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Untuk perkumpulan keluarga biasanya sering dilakukan karena rumah anak ibu D
dekat sehingga sering berkunjung ke rumah ibu D. namun jika perkumpulan dengan
keluarga besar hanya pada hari-hari tertentu saja seperti hari raya, hal ini karena
jarak yang jauh dan juga karena kondisi ibu D yang tidak memungkinkan
n. Sistem pendukung keluarga
Pada saat pengkajian ibu D mengatakan bahwa keluarganya saling menyayangi, ibu
D bersyukur mempunyai cucu yang baik dan peduli pada ibu D.
E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga
Keluarga ibu D berkomunikasi dengan menggunakan bahasa sunda, dan komunikasi
yang dilakukan adalah komunikasi langsung
2. Struktur kekuatan keluarga
Pengambil keputusan dikeluarga ibu D adalah anak ibu D, kelurga ibu D juga sering
melibatkan anggota keluarganya dalam pengambilan keputusan
3. Struktur peran
Ibu D Ibu D berperan sebagai ibu rumah tangga, ibu D tinggal sendiri dan
kadang ditemani cucunya dan anaknya. Ibu D biasanya sering mengurus
cucunya dan ibu D melakukan pekerjaan rumah tangga sendiri serta
kadang dibantu oleh anaknya

Tn. D Tn. D berperan sebagai pencari nafkah, sebagai pelindung bagi anggota
keluarganya, sebagai seorang anak dan seorang paman.

An. W Berperan sebagai cucu yang bersosialisasi dengan orang lain dan sebagai
cucu yang menyayangi neneknya

4. Nilai atau norma keluarga

Norma yang dianut yaitu : sopan santun, menghormati yang lebih tua dan lain- lain
F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
Ibu D mengatakan bahwa keluarganya saling menyayangi. Ibu D masih kurang
memahami tentang penyakitnya dan penatalaksanaannya
2. Fungsi sosialisasi
Interaksi sosial antara keluarga terjalin dengan baik, masing- masing dari anggota
keluarga saling menerapkan etika dan sopan santun, komunikasi dengan tetangga dan
ingkungan sekitar juga terjalin dengan baik
 3. Fungsi repproduksi
Ibu D mengatakan tidak ada kelainan reproduksi, ibu D memiliki 4 orang anak, laki-
laki 2 dan perempuan 2
4. Fungsi ekonomi
Ibu D mengatakan bahwa tidak memiliki penghasilan sehingga untuk ekonomi
biasanya dari anaknya, seperti untuk kebutuhan sehari- hari
5. Fungsi perawatan kesehatan
Pada saat pengkajian kemampuan keluarga dalam mengenali masalah kesehatan
masih kurang. Ibu D mengatakan jika sedang sakit biasanya membeli obat diwarung
atau ergi ke puskesmas. Keluarga ibu D masih kurang memahami dan mengetahui
tentang masalah kesehatan dan cara menanggulangiatau terjadinya masalah
kesehatan tersebut. Keluarga juga kurang mengerti tentang pentingnya hygiene
snaitasi untuk menciptakan lingkungan maupun rumah yang sehat, terbukti ketika
melakukan pengkajian nampak isi rumah belum tertata rapih.

G.STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stress jangka pendek dan panjang
a. Stressor jangka pendek
Bisa dipecahkan dalam jangka waktu pendek
b. Stressor jangka panjang
Jika salah satu masalah tidak dapat dipecahkan dalam jangka waktu panjang
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor
Keluarga ibu D mampu berespon terhadap masalah yang ada atau sedang terjadi
3. Strategi koping yang digunakan
Biasanya jika ada masalah keluarga mengobrol untuk saling mencari solusi
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Identitas
Nama : Ny.D
Umur : 73 tahun
Pendidikan : SLTA/sederajat
Pekerjaan : IRT
 2. Keluhan/riwayat penyakit saat ini
Klien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kanan. Nyeri dirasakan bertambah
akibat jatuh sehingga sulit untuk digunakan berjalan, nyeri dirasakan berkurang
setelah kaki terkena sinar matahari. Skala nyeri dari 0-10 adalah 3
3. Riwayat penyakit sebelumnya
Ibu D memiliki riwayat penyakit hipertensi dan mata sebelah kiri pernah di operasi
sebelumnya. Ibu D juga mengatakan pernah jatuh sehingga kaki kanan nyeri
4. Tanda tanda vital
TD : 160/100mmHg
N : 87x/menit
S : 36.8oC
RR : 23x/menit
5. Sistem cardiovascular
Pergerakan dada simetris, tidak ada luka didaerah dada, tidak terdapat jejas, tidak
terdapat benjolan, irama jantung reguler
6. Sistem Respirasi
Tidak ada pernapasan cuping hidung, klien tampak sesak saat berbicara
7. Sistem Gastrointestinal
Pada saat pengkajian tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen, perut teraba
lembek, frekuensi BAK 4-5 kali/hari
8. Sistem persyarafan
Ibu D dapat membedakan bau- bauan, dapat menggerakan mata, muka, bahu,
kesadaran compos mentis, GCS 15.
9. Sistem Muskulosceletal
5 5
Tidak ada skoliosis maupun lordosis, kekuatan otot
5 4
Kaki kanan klien tampak bengkak

I.HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya :
Pada saat pengkaiian keluarga berharap agar penyakit yang diderita cepat sembuh dan
tidak lagi berulang, ibu D juga berharap kakinya tidak nyeri lagi dan dapat digerakan
 2. Terhadap petugas kesehatan yang ada :
Pada saat dilakukan pengkajian keluarga mengatakan semoga pelayanan kesehatan lebih
memberikan pelayanan yang optimal, dan sering terjun kelapangan untuk mengecek
kondisi masyarakat.

PENGKAJIAN LANSIA
1. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Pengkajian Emosi
ibu D mengatakan tidur nyenyak seperti biasanya tidak mengalami susah tidur, tidak
ada perasaan gelisah, klien jarang murung atau menangis sendiri.
b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut keluarga ibu D adalah agama islam, keluarga melaksanakan shalat 5
waktu dan tidak ada kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan
c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori B (KATZ index)
d. Pengkajian Tingkat Kemandirian

Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi 3x
Jumlah 1porsi
5 10
Jenis nasi dan lauk
pauk
2 Minum Jumlah: 800-1000
5 10 cc
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
5-10 15
dan sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisisr Frekeunsi 3x
0 5
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian,
5 10
menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi 1x
5 10
Konsistensi lembek
11 Kontrol bladder (BAK) Frekeunsi 4x
5 10
Warna kng jernih
12 Olah raga / Latihan 5 10
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu luang Jenis : mengurus
5 10 cucu

Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C :< 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori B : Ketergantungan Sebagian

e. Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental

Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
  8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 10
baru, semua secara menurun
5 5
Score total salah : 5
Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan
 f. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental
Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun
- Musim
1 Orientasi 5 5
- Tanggal
- Hari
- Bulan
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara Indonesia
- Profinsi Jawa Barat
2 Orientasi 5 5
- Kota……………….
- Desa……………
- Rumah …………………
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan)
3 Registrasi 3 3
- Objek buku
- Objek pulpen
- Objek kertas
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian
dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
- 93
Perhatian dan
4 5 0 - 86
Kalkulasi
- 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No 2
5 Mengingat 3 0 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilai 1 point untuk
masing-masing objek
6 Bahasa 9 2  Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; jam tangan, pensil
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
 point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang
terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nila 1 point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 15
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental ringan

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak yaitu :

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :

 Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan, (Nilai 1)

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong badan ke atas
dengan tangan atau bergeser badan depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak
stabil saat pertama kali duduk (nilai 1)
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak duduk di tengah kursi
- Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-
lahan sebanyak 3 kali). (Nilai 1)
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
- Mata tertutup, (Nilai 1)
 Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien disuruh menutup mata
(periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
- Perputaran leher, (Nilai 1)
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
- Gerakan menggapai sesuatu. (Nilai 1)
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk dukungan.
- Membungkuk. (Nilai 1)
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil (missal pulpen)
dari lantai, memegang obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun (nilai 1)
2. Komponen gaya berjalan atau bergerak

Beri nilai 0 jika tidak klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika
klien menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini :

- Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan. (Nilai 1)

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan
- Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) (Nilai 1)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
- Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien).
(Nilai 1)
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara yang lain menyentuh lantai
- Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien). (Nilai
1)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
- Berbalik (Nilai 1)
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
obyek untuk dukungan. (Nilai 1)
Interpretasi hasil : 12
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien resiko jatuh tinggi.

B. ANALISA DATA
N
Data Etiologi Masalah
O
1. DS : Ketidaktahuan keluarga dalam Resiko terjadinya
- Ibu D mengatakan sudah mengenal dan mengetahui keparahan penyakit
memiliki hipertensi sejak masalah kesehatan yang dialami (stroke)
lama meliputi pengertian, tanda gejala,
- Ibu D mengatakan masih faktor penyebab dan pencegahan
kurang memahami tentang tentang suatu penyakit atau
penyakitnya dan masalah yang terjadi
penatalaksanaannya
- Ibu D masih kurang
mengetahui makanan apa
saja yang tidak boleh
dimakan untuk penderita
hipertensi dan asam urat
DO :
- Kaki kanan klien tampak
bengkak
- Hasil tanda- tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 87x/menit
S : 36.8oC
RR : 23x/menit
2. DS : Ketidaktahuan keluarga untuk Nyeri akut
- Ibu D mengatakan memahami dan mengenal
 kakinya nyeri akibat jatuh masalah kesehatan yang dialami
dan tidak bisa digerakan
- Ibu D mengatakan sakit
sering bertambah setelah
makan makanan seperti
tempe
- Ibu D mengatakan kurang
mengetahui tentang
makanan apa saja yang
boleh dan tidak boleh
dimakan
- Skala nyeri dari 0-10
adalah 3
DO :
- Kaki kanan klien tampak
bengkak
- Klien tidak bisa berjalan
- Kekuatan otot

5 5
5 4
3. DS : - Proses penuaan Kerusakan
↓
DO : hasil pengkajian intelektual ringan
Penurunan daya ingat
SPMSQ didapatkan salah 5 ↓
Mudah lupa
↓
Kerusakan intelektual ringan

4. DS :- Usia menua Resiko jatuh tinggi

↓
DO : hasil pengkajian
Penurunan fungsi motorik
keseimbangan 15 ↓
Sistem muskuloskeletal tidak
Kekuatan otot
mampu lagi tegak menopang
5 5
tubuh
5 4 ↓
 Kelemahan pada ekstremitas
bawah
↓

Klien sulit mempertahankan

posisi stabil
↓
Mobilisasi klien
↓
Resiko jatuh

C. SKORING
a. Resiko terjadinya keparahan penyakit (stroke)
NO. KRITERIA SKOR BOBOT HASIL
1. Sifat Masalah
Skala :
- Aktual (tidak/kurang sehat) 3 0.7

- Ancaman kesehatan 2 1

- Keadaan sejahtera 1

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala :
- Mudah 2

- Sebagian 1 2 1

- Tidak dapat 0

3. Potensial masalah untuk dicegah

Skala :
- Tinggi 3

- Cukup 2 1 1

- Rendah 1

4. Menonjolnya masalah
Skala :
- Masalah berat harus segera 2

ditangani 1 1 1

- Ada masalah, tetapi tidak perlu

 segera ditangani 0
- Masalah tidak dirasakan
Total 3.7
b. Nyeri akut
NO. KRITERIA SKOR BOBOT HASIL
5. Sifat Masalah
Skala :
- Aktual (tidak/kurang sehat) 3

- Ancaman kesehatan 2 1 1

- Keadaan sejahtera 1

6. Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala :
- Mudah 2

- Sebagian 1 2 1

- Tidak dapat 0

7. Potensial masalah untuk dicegah

Skala :
- Tinggi 3

- Cukup 2 1 1

- Rendah 1

8. Menonjolnya masalah
Skala :
- Masalah berat harus segera 2

ditangani 1 1 1

- Ada masalah, tetapi tidak perlu

segera ditangani 0

- Masalah tidak dirasakan

Total 4
c. Kerusakan intelektual ringan
NO. KRITERIA SKOR BOBOT HASIL
9. Sifat Masalah
Skala :
- Aktual (tidak/kurang sehat) 3

- Ancaman kesehatan 2 1 0.7

- Keadaan sejahtera 1

10. Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala :
- Mudah 2

- Sebagian 1 2 1

- Tidak dapat 0

11. Potensial masalah untuk dicegah

Skala :
- Tinggi 3

- Cukup 2 1 0.7

- Rendah 1

12. Menonjolnya masalah

Skala :
- Masalah berat harus segera 2

ditangani 1 1 0.5

- Ada masalah, tetapi tidak perlu

segera ditangani 0

- Masalah tidak dirasakan

Total 2.9
d. Resiko jatuh tinggi
NO. KRITERIA SKOR BOBOT HASIL
13. Sifat Masalah
Skala :
- Aktual (tidak/kurang sehat) 3

- Ancaman kesehatan 2 1 0.7

- Keadaan sejahtera 1

14. Kemungkinan masalah dapat diubah

Skala :
- Mudah 2

- Sebagian 1 2 1

- Tidak dapat 0

15. Potensial masalah untuk dicegah

Skala :
- Tinggi 3

- Cukup 2 1 0.7

- Rendah 1

16. Menonjolnya masalah

Skala :
- Masalah berat harus segera 2

ditangani 1 1 0.5

- Ada masalah, tetapi tidak perlu

segera ditangani 0

- Masalah tidak dirasakan

Total 2.9
D. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga untuk memahami dan
mengenal masalah kesehatan yang dialami
2. Resiko terjadinya keparahan penyakit (stroke) berhubungan dengan ketidaktahuan
keluarga dalam mengenal dan mengetahui masalah kesehatan yang dialami meliputi
pengertian, tanda gejala, faktor penyebab dan pencegahan tentang suatu penyakit atau
masalah yang terjadi
3. Kerusakan intelektual ringan berhubungan dengan penurunan daya ingat
4. Resiko jatuh tinggi berhubungan dengan kelemahan pada ekstremitas bawah
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
MASALAH STRATEGI
No TUJUAN KEGIATAN
KEPERAWATAN INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusi kelompok 1. Kaji ulang pengetahuan
dengan ketidaktahuan keperawatan selama 4 hari, 2. Demonstrasi keluarga tentang
keluarga untuk memahami diharapkan klien dan keluarga makanan yang di
dan mengenal masalah dapat mengenal dan pantang bagi penderita
kesehatan yang dialami memahami masalah kesehatan gout
diantaranya diet makanan yang dialami 2. Diskusikan dengan
asam urat keluarga tentang
makanan yang tidak
boleh dimakan untuk
penderita asam urat
3. Lakukan demonstrasi
tentang salah satu cara
mengatasi nyeri dengan
menggunakan kompres
air hangat

2. Resiko terjadinya Setelah dilakukan tindakan 1. Pendidikan 1. kaji kembali

keparahan penyakit keperawatan selama 4 hari, kesehatan pengetahuan keluarga
 (stroke) berhubungan diharapkan klien dan keluarga 2. Diskusi kelompok tentang penyakit
dengan ketidaktahuan mampu mengenal dan 3. demonstrasi hipertensi meliputi
keluarga dalam mengenal mengetahui masalah kesehatan pengertian, tanda gejala,
dan mengetahui masalah yang dialami meliputi penyebab, komplikasi
kesehatan yang dialami pengertian, tanda gejala, faktor dan penanganan
meliputi pengertian, tanda penyebab dan pencegahan 2. Diskusikan dengan
gejala, faktor penyebab tentang suatu penyakit atau keluarga tentang
dan pencegahan tentang masalah yang terjadi makanan pantangan bagi
suatu penyakit atau penderita hipertensi
masalah yang terjadi 3. Demonstrasikan salah
satu cara penanganan
hipertensi yaitu dengan
slow deep breathing
3. Kerusakan intelektual Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusi 1. Lakukan pengkajian
ringan berhubungan keperawatan selama 4 hari, kelompok status mental klien
dengan penurunan daya penurunan daya ingat dapat 2. Demonstrasi 2. Diskusi dengan klien
ingat berkurang beberapa masalah
ingatan
3. Lakukan demonstrasi
cara melatih daya ingat
dengan melakukan
senam otak
4. Resiko jatuh tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Diskusi 1. Identifikasi faktor resiko
berhubungan dengan keperawatan selama 4 hari, kelompok 2. Diskusi dengan klien dan
kelemahan pada diharapkan resiko jatuh tidak 2. Demonstrasi keluarga tentang
ekstremitas bawah terjadi modifikasi lingkungan
agar aman bagi klien
3. Demonstrasikan cara
pencegahan resiko jatuh
F. IMPLEMENTASI
NO Tanggal Implementasi Nama

1 - Melakukan pengkajian keluarga Melda

Hasil :
Terdapat lansia resti yang memiliki penyakit dan
tidak bisa berjalan

2 - Mengkaji ulang pengetahuan keluarga tentang Melda

hipertensi
Hasil :
Keluarga masih belum memahami tentang
penyakit hipertensi

- Melakukan pengkajian status mental klien

Hasil :
pada saat dilakukan pengkajian status mental
didapatkan salah 5

- Memberikan pendidikan kesehatan tentang

penyakit hipertensi meliputi pengertian, penyebab,
komplikasi dan penanganannya serta makanan
yang dipantang untuk penderita hipertensi
Hasil :
Ibu D dapat menyebutkan makanan apa saja yang
dipantang untuk penderita hipertensi dan penyebab
hipertensi juga

3. - Mengkaji ulang pengetahuan keluarga tentang Melda

makanan apa saja yang dipantang untuk asam urat
Hasil :
Ibu D dan keluarga hanya mengetahui salah satu
makanan saja yang dipantang untuk asam urat

- Melakukan diskusi kelompok dengan ibu D dan

bapa D tentang makanan yang dipantang untuk
asma urat
Hasil :
Bapak D dapat menyebutkan kembali dan
memahami makanan apa saja yang tidak boleh
dimakan bagi penderita asam urat

- Melakukan demonstrasi salah satu cara

penanganan hipertensi yaitu dengan slow deep
breathing
Hasil :
Ibu D dapat melakukan slow deep breathing
dengan benar