PUSTU SIDANEGARA
BULAN :
JK
USIA
NAMA ORTU
NO TANGGAL NAMA ANAK ALAMAT (bulan /
(Jika Diare)
Th) L P
TOTAL KUNJUNGAN
LITA SAKIT
EGARA
MTBS
Tgl Mulai
KODE
DX Sakit (jika KET
DX YA
TDK diare)
L P