FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & Jam Dikaji:
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Agama :
d. Alamat :
e. No. RM :
f. Diagnosa Medis:
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Agama :
d. Alamat :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Hubungan dgn Pasien :
h. Asal Pasien : ( ) Rawat Inap. ( ) Rawat Jalan ( ) Rujukan

3. Pengkajian Pre Operasi

- Keluhan utama : ……………………………………………………………………………..
- Riwayat penyakit : ( ) DM (. ) Asma ( ) Hepatitis ( ) Jantung (. ) Hipertensi
- Riwayat Alergi : ……………………………………………………………………………...
- Jenis Operasi : ……………………………………………………………………………...
- TTV : Suhu = ……….. TD = ……………mmHg RR =………x/mnt N = …….x/mnt
- TB/BB :………………………………………………………………………………...
- Golongan Darah : ………………………………Rhesus : ………………………………..
4. Riwayat Psikososial/Spiritual
- Status emosional :
(. ) Tenang (. ) Bingung (. ) Kooperatif ( ) Tidak Kooperatif ( ) Menangis. (. ) Menarik Diri ( )
Sedih. ( ) Gelisah
- Kecemasan : (. ) Cemas. ( ) Tidak Cemas
- Skala Kecemasan : 0 = Tidak cemas
1 = Mengungkapkan Kerisauan
2 = Tingkat Perhatian Tinggi
3 = Kerisauan Tidak Berfocus
4 = Gelisah
5 = Panik
- Skala Nyeri : Nyeri Ringan = ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3
Nyeri Sedang = (. ) 4 ( ) 5 ( ) 6
Nyeri Berat = (. ) 7 ( ) 8 ( ) 9. ( Nyeri terkontrol)
Nyeri sangat berat = ( ) 10 (tidak terkontrol)

5. Survey Sekunder (lakukan secara Head to toe dan hanya data focus)

Normal Jika tidak normal, jelaskan

Pemeriksaan
Ya Tidak

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genetalia

Integumen

Ekstremitas
6. Hasil Pemeriksaan Penunjang
7. Intra Operasi
- Anastesi dimulai jam :
- Pembedahan dimulai jam :
- Jenis Anastesi :
( ) Spinal ( ) Umum ( ) Lokal ( ) Nervus Blok
- Posisi Operasi :
(. ) Telentang (. ) Lithotomi (. ) Tengkurap ( ) Lateral = ( ) kanan. (. ) kiri

- Catatan Anastesi
- Pemasangan Alat-alat
Airway = Terpasang ETT no :…………………Terpasang LMN No :………………..
OPA : ……………….. O2 (melalui) : ………………………………………..………..
- TTV : Suhu = ……….. TD = …………mmHg RR =………x/mnt N = …….x/mnt
Saturasi Oksigen : ………………………………………………………………………
- Survey Sekunder :

Normal Jika tidak normal, jelaskan

Pemeriksaan
Ya Tidak

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genetalia

Integumen

Ekstremitas
 - Total Cairan Masuk :
Infuse = ………………………………..CC
Tranfusi = ………………………………..CC
- Total Cairan Keluar
Urine = ………………………………..CC
Perdarahan = ……………………………..CC
- Balance Cairan = …………………………CC

8. Post Operasi
- Pasien Pindah Ke :
Pindah ke : ICU/PICU/NICU, Jam…………………….WITA
Recovery Room, Jam : ………………………….WITA
- Keluhan saat di RR :
(. ) Mual (. ) Muntah (. ) Pusing ( ) Nyeri Luka Operasi ( ) Kaki Terasa Baal. (. ) Menggigil
( ) Lainnya…………………………………………………………….
- Keadaan umum : ( ) Baik ( ) Sedang ( ) Lemah
- TTV : Suhu = ……….. TD = …………mmHg RR =………x/mnt N = …….x/mnt
Saturasi Oksigen : ………………………………………………………………………
- Kesadaran : ( ) CM. ( ) Apatis. ( ) Samnolen ( ) Sopor ( ) Coma
- Survey sekunder :

Normal Jika tidak normal, jelaskan

Pemeriksaan
Ya Tidak

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genetalia

Integumen

Ekstremitas
- Skala Kecemasan : 0 = Tidak cemas
1 = Mengungkapkan Kerisauan
2 = Tingkat Perhatian Tinggi
3 = Kerisauan Tidak Berfocus
4 = Gelisah
5 = Panik

- Skala Nyeri : Nyeri Ringan = ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

Nyeri Sedang = ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6
Nyeri Berat = ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9. ( Nyeri terkontrol)
Nyeri sangat berat = ( ) 10 (tidak terkontrol)
B. Analisa Data

Symptom Etiologi Problem

Pre Operasi
DS

DO

Intra Operasi
DS

DO
Post Operasi
DS

DO