I.

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama :Pasien mengatakan badan lemas, pusing, ada luka dibagian pipi
2. Lama Keluhan :1 bulan
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan :pemberian insulin dan rawat luka

II.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : DM,Hipertensi
□ Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahu: 20/11/2021
□ Operasi tgl/ bln/ tahun:
B. Alergi
□ Tidak
□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat
□ lain- lain
Reaksi :
Tindakan :
C. Kebiasaan:
□ Merokok : Tidak □ Ya, berapa batang…......../ hr, lamanya
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya
□ Obat- Obatan : □ Tidak □ Ya, nama obat
□ Jamu/herbal : □ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal
Lama mengkonsumsi jamu/herbal : Tahun
□ Lain- lain
III. GENOGRAM
Keterangan :
: Perempuan

:laki-laki

:
X : Meninggal