SURAT – KUASA PERNYATAAN DAN PEMBERIAN KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : dr. RatihWulandari,M.H.

Umur : 40Tahun
Jabatan : Direktur
Alamat : RSUD Sumberrejo
Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan Pemberi Kuasa

2. Nama : Nyarminingsih
Umur : 50 Tahun
Jabatan : Staf
Alamat : RSUD Sumberrejo
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Sehubungan dengan terjadinya kecelakaan lalu lintas jalan pada tanggal ....................... di
wilayah...............................................................................................................................................
.........................................menimbulkan korban sesuai laporan polisi Polres Bojonegoro atas
nama ................................................ umur ......... tahun status ......................................................
alamat :..........................................................................................................................................,
dengan ini menyatakan seluruh biaya perawatan untuk penyembuhan luka korban sesuai kwitansi
biaya perawatan korban sebesar Rp.........................................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................................(Terbilang).Dan selanjutnya menguasakan
sepenuhnya kepada Pihak Kedua untuk mengurus dan menerima penggantian biaya perawatan
korban dari PT Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila dikemudian hari,
ada pihak yang menuntut penggantian biaya perawatan korban dimaksud dengan kwitansi yang
sama dan pengajuan tersebut dinyatakan tidak benar, saya Pihak Pertama berjanji bersedia
mengembalikan pergantian biaya perawatan yang telah saya terima kepada PT Jasa Raharja
(Persero) serta bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini, dibuat dengan sebenarnya, tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, .......................................

Yang menerima Kuasa Yang memberi Kuasa

Staf RSUD Sumberrejo Direktur RSUD Sumberrejo

Nyarminingsih dr. RatihWulandari, M.H.

NIP. 19690924 200801 2 011 Penata TK. I
NIP. 19790121 201001 2 002