GENERAL CONSENT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

010/SPO.01/RSPG/2018 00 1 dari 1

Ditetapkan Oleh :
Direktur RS Petrokimia Gresik
Standar Prosedur Tanggal :
Operasional 15 Agustus 2018

dr. Candra Ferdian Handriyanto

General Consent atau persetujuan umum adalah pernyataan kesepakatan yang
Pengertian
diberikan oleh pasien dan keluarga terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat umum
Sebagai tata cara untuk mendokumentasikan persetujuan umum pasien bahwa pasien
Tujuan sudah mendapatkan penjelasan yang tertera di dalam form general consent serta pasien
dan petugas rumah sakit wajib menandatangani form tersebut.

Kebijakan Peraturan direktur rumah sakit petrokimia gresik tentang hak pasien dan keluarga di
Rumah Sakit Petrokimia Gresik tahun 2018

1. Petugas TPPRJ/TPPRI mengisikan identitas pasien

2. Petugas TPPRJ/TPPRI memberikanpenjelasan ke pasien/keluarga tentang isi form
general consent.
3. Petugas TPPRJ/TPPRI meminta pasien/keluarga memberikan paraf pada setiap
poin informasi dan edukasi general consentsebagai bukti bahwa pasien/keluarga
telah mengerti isi poin tersebut.
4. Petugas TPPRJ/TPPRI meminta pasien/keluarga mengisikan pada poin 3 nama
orang yang tidak boleh jenguk/berkunjung (bila ada), bila tidak ada maka kolom titk
– titik diisi tidak ada.
Prosedur 5. Petugas TPPRJ/TPPRI meminta pasien/keluarga terdekat mengisikan pada poin 5
nama anggota keluarga pasien yang diijinkan mendapatkan informasi tentang
kesehatan, asuhan dan pengobatan pasien.
6. Pada pasien rawat jalan, semua poin di baca dan diparaf kecuali poin 3 dan 4
informasi rawat inap point D di coret oleh petugas TPPRJ dengan bolpoin hitam.
7. Petugas TPPRJ/TPPRI menandatangani form general consent tersebut.
8. Petugas TPPRJ/TPPRI meminta pasien/keluarga untuk menandatangani form
general consent.
9. Tawarkan bantuan kembali “ Apakah ada yang dapat saya bantu?”
10. Mengucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh.

1. TPPRJ/TPPRI
2. Instalasi Gawat Darurat
Unit Terkait 3. Instalasi Rawat Inap dan Intensif
4. Instalasi Bersalin
5. Instalasi Rawat Jalan

Paraf
Paraf