DAFTAR

RISIKO
1. IDENTIFIKASI RISIKO

2. ANALISIS RISIKO

3. ANALISIS KECUKUPAN RE

4. DAFTAR LENGKAP RISI

5. EVALUASI RISIKO

6. PROFIL RISIKO
TAR
IKO

KUPAN RENCANA

GKAP RISIKO

SI RISIKO

L RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO

UNIT KERJA :

Kode Kategori Ruang

No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C
Risiko Risiko Lingkup

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penerimaan bahan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko pasien mengalami Bahan busuk C
makanan pelayanan gizi yang diare dan ada ulat
aman untuk pasien

2 Penerimaan bahan Terciptanya produk Bisnis Reputasi Bisnis Risiko komplin dari Bahan busuk C
makanan pelayanan gizi yang RS pasien kepada pihak dan ada ulat
aman untuk pasien rumah sakit

3 Penerimaan bahan Terciptanya produk Nakes Non Klinis Nakes Risiko staf bekerja Jumlah / C
makanan pelayanan gizi yang lain dengan terburu-buru berat bahan
aman untuk pasien tidak sesuai
dan tidak
tepat waktu

4 Penerimaan bahan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko pasien mengalami Bahan C
makanan pelayanan gizi yang diare makanan
aman untuk pasien rusak

5 Penerimaan bahan Terciptanya produk Bisnis Keuangan Bisnis Risiko kerugian materi Bahan C
makanan pelayanan gizi yang RS rumah sakit makanan
aman untuk pasien rusak

6 Persiapan bahan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko kontaminasi Bahan C
makanan pelayanan gizi yang bakteri dan fisik yang makanan
aman untuk pasien dapat merugikan pasien tidak dicuci
bersih
 7 Persiapan bahan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko terjadinya Penggunaan C
makanan pelayanan gizi yang kontaminasi bakteri pada pisau dan
aman untuk pasien makanan talenan tidak
sesuai
dengan
aturan warna

8 Penyimpanan bahan Terciptanya produk Nakes Non Klinis Nakes Risiko kerusakan bahan Suhu C
makanan pelayanan gizi yang lain makanan dan Penyimpanan
aman untuk pasien kontaminasi bakteri bahan tidak
tepat

9 Penyimpanan bahan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko kerusakan bahan Suhu C
makanan pelayanan gizi yang makanan dan Penyimpanan
aman untuk pasien kontaminasi bakteri bahan tidak
tepat

10 Penyimpanan bahan Terciptanya produk Bisnis Keuangan Bisnis Risiko kerusakan bahan Suhu C
makanan pelayanan gizi yang RS makanan dan Penyimpanan
aman untuk pasien kontaminasi bakteri bahan tidak
tepat

11 Penyimpanan bahan Terciptanya produk Lingkun Non Klinis Lingkun Risiko kerusakan bahan Tikus C
makanan pelayanan gizi yang gan gan makanan berkeliaran di
aman untuk pasien gudang
penyimpanan
kering

12 Penyimpanan bahan Terciptanya produk Bisnis Keuangan Bisnis Risiko pemesanan ulang Stock bahan C
makanan pelayanan gizi yang RS bahan makanan dan atau makanan
aman untuk pasien memesan dalam jumlah berkurang
lebih banyak
13 Pengolahan bahan Terciptanya produk Nakes Non Klinis Nakes Risiko terkena air panas Air panas dan C
makanan pelayanan gizi yang lain dan kontak langsung uap panas
aman untuk pasien dengan uap panas

14 Pengolahan bahan Terciptanya produk Nakes Non Klinis Nakes Risiko staf jatuh / Lantai C
makanan pelayanan gizi yang lain terpeleset pengolahan
aman untuk pasien licin

15 Pengolahan bahan Terciptanya produk Nakes Non Klinis Nakes Risiko staf terciprat Kondisi C
16 makanan
Pengolahan bahan pelayanan
Terciptanyagizi yang
produk Fasilitas Non Klinis lain
Nakes minyak panas dan
Risiko terjadinya minyak panas
Kebocoran C
makanan aman untukgizi
pelayanan pasien
yang lain mengalami
kebakaran luka bakar gas
aman untuk pasien

17 Pengolahan bahan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko pasien tidak Kebakaran C
makanan pelayanan gizi yang mendapatkan makanan areal dapur
aman untuk pasien

18 Pengolahan bahan Terciptanya produk Bisnis Keuangan Bisnis Risiko kerugian materi Kebakaran C
makanan pelayanan gizi yang RS rumah sakit areal dapur
aman untuk pasien

19 Pengolahan bahan Terciptanya produk Fasilitas Non Klinis Fasilitas Risiko debu pada hexos Hexos rusak C
makanan pelayanan gizi yang masuk ke makanan
aman untuk pasien

20 Pengolahan bahan Terciptanya produk Lingkun Non Klinis Lingkun Risiko terjadinya Saluran / got C
makanan pelayanan gizi yang gan gan kontaminasi bakteri dan pembuangan
aman untuk pasien bau tidak sedap tidak lancar

21 Pengolahan bahan Terciptanya produk Nakes Non Klinis Nakes Risiko pegawai Saluran / got C
makanan pelayanan gizi yang lain mengalami gatal dan pembuangan
aman untuk pasien ruam pada tangan saat tidak lancar
proses pembersihan
saluran / got
22 Pengolahan bahan Terciptanya produk Fasilitas Non Klinis Fasilitas Risiko residu sponge dan Sponge dan C
makanan pelayanan gizi yang kawat pencuci piring kawat
aman untuk pasien tersisa di peralatan pencuci
makanan piring rusak

23 Pengolahan bahan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko pasien mengalami Makanan C
makanan pelayanan gizi yang gangguan pada pasien
aman untuk pasien pencernaan dan mengandung
kemungkinan penyakit residu
lainnya sponge dan
kawat
pencuci
piring

24 Pengolahan bahan Terciptanya produk Bisnis Reputasi Bisnis Risiko komplin pasien Makanan C
makanan pelayanan gizi yang RS kepada pihak rumah pasien
aman untuk pasien sakit mengandung
residu
sponge dan
kawat
pencuci
piring

25 Pencucian peralatan Fasilitas Kepatuhan Nakes Peralatan makan jatuh Lalai saat C
makan pasien lain dan pecah mencuci dan
mengangkat
peralatan
makan
Terciptanya peralatan
makanan yang bersih
dan aman untuk pasien
26 Pencucian peralatan Nakes Non Klinis Nakes Risiko pegawai terluka Peralatan C
makan pasien lain terkena serpihan makan jatuh
Terciptanya peralatan dan pecah
makanan yang bersih
dan aman untuk pasien
27 Pencucian peralatan Bisnis Keuangan Bisnis Risiko peralatan makan Peralatan C
makan pasien RS berkurang makan jatuh
Terciptanya peralatan dan pecah
makanan yang bersih
dan aman untuk pasien
28 Pencucian peralatan Pasien Klinis Pasien Risiko peralatan makan Kerak air C
makan pasien kotor dan terkontaminasi
Terciptanya peralatan
makanan yang bersih
dan aman untuk pasien
29 Pencucian peralatan Fasilitas Non Klinis Nakes Risiko pegawai Air panas C
makan pasien lain mengalami luka bakar mesin
Terciptanya peralatan pencuci
makanan yang bersih piring
dan aman untuk pasien
30 Pencucian peralatan Lingkun Non Klinis Nakes Risiko pegawai terpeleset Lantai licin C
makan pasien gan lain dan jatuh

Terciptanya peralatan
makanan yang bersih
dan aman untuk pasien
31 Pencucian peralatan Fasilitas Non Klinis Nakes Risiko pegawai Bahan kimia C
makan pasien lain mengalami mata perih pencuci
Terciptanya peralatan dan tangan serta kaki piring dan
makanan yang bersih gatal lantai
dan aman untuk pasien
32 Pemorsian makanan Fasilitas Non Klinis Fasilitas Risiko makanan tumpah / Meja C
untuk pasien jatuh pemorsian
tidak cukup
Memporsikan makanan lebar
sesuai dengan
kebutuhan pasien dan
tetap aman untuk
dikonsumsi
33 Pemorsian makanan Fasilitas Kepatuhan Nakes Risiko terjadinya Pemakaian C
untuk pasien lain kontaminasi bakteri dan APD tidak
fisik pada makanan lengkap
Memporsikan makanan
sesuai dengan
kebutuhan pasien dan
tetap aman untuk
dikonsumsi
34 Pembagian makanan Fasilitas Non Klinis Fasilitas Risiko makanan pasien Roda kereta C
kepada pasien di jatuh makanan
masing-masing rusak
ruangan Memporsikan makanan
sesuai dengan
kebutuhan pasien dan
tetap aman untuk
dikonsumsi
35 Pembagian makanan Fasilitas Strategis Nakes Risiko keterlambatan jam Makanan C
kepada pasien di lain makan pasien dan atau pasien jatuh
masing-masing pasien tidak mendapat
ruangan Memporsikan makanan makanan
sesuai dengan
kebutuhan pasien dan
tetap aman untuk
dikonsumsi
36 Pembagian makanan Fasilitas Non Klinis Nakes Risiko kecelakaan kerja Kereta C
kepada pasien di lain pegawai pengantar makanan
masing-masing makanan penuh dan
ruangan Memporsikan makanan berat
sesuai dengan
kebutuhan pasien dan
tetap aman untuk
dikonsumsi
37 Pasien mendapatkan Nakes Kepatuhan Nakes Risiko pasien Kesalahan C
makanan sesuai lain mendapatkan makanan penulisan
dengan jenis dan yang tidak sesuai dengan diet pasien
Melaksanakan jumlah yang dianjurkan anjuran diet
pengecekan diet
(makanan biasa dan
khusus), merekap
permintaan makanan,
dan membuat etiket
diet
38 Pasien mendapatkan Fasilitas Non Klinis Fasilitas Risiko keterlambatan Kitir C
makanan sesuai dalam proses pemorsian makanan
dengan jenis dan makanan kurang jelas /
Melaksanakan jumlah yang dianjurkan tidak mudah
pengecekan diet dibaca
(makanan biasa dan
khusus), merekap
permintaan makanan,
dan membuat etiket
diet
39 Melaksanakan Pasien mendapatkan Nakes Non Klinis Nakes Risiko makanan terbuang Pasien C
pengecekan diet makanan sesuai lain pulang tidak
(makanan biasa dan dengan jenis dan dikonfirmasik
khusus), merekap jumlah yang dianjurkan an kepada
permintaan makanan, bagian gizi
dan membuat etiket
diet

40 Melaksanakan Pasien mendapatkan Nakes Kepatuhan Nakes Risiko pasien baru tidak Tidak ada C
pengecekan diet makanan sesuai lain mendapatkan makanan laporan
(makanan biasa dan dengan jenis dan sesuai dengan dietnya pemesanan
khusus), merekap jumlah yang dianjurkan makanan
permintaan makanan, untuk pasien
dan membuat etiket baru
diet

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Ket Kode Risiko

P = PASIEN
S = STAF MEDIS
N = NAKES
F = FASILITAS
L = LINGKUNGAN
B = BISNIS RS

PENJELASAN / PETUNJUK PENGISIAN IDENTIFIKASI RISIKO

1 NO : diisi dengan nomor urut

2 KEGIATAN : diisi dengan nama kegiatan utama di unit kerja
3 TUJUAN KEGIATAN : diisi dengan tujuan kegiatan utama di unit kerja tersebut
4 KODE RISIKO : diisi dengan kode / nomor risiko (belum tersusun sementara kosongkan)
5 KATEGORI RISIKO : diisi dengan memilih kategori : strategis, operasional, keuangan, kepatuhan, reputasi, kebijakan, legal, fraud
6 RUANG LINGKUP : diisi dengan memilih ruang lingkup : pasien, staf medis, tenaga kesehatan lainnya, fasilitas, lingkungan dan bisnis rumah sakit
7 PERNYATAAN RISIKO : pernyataan risiko potensial, yang diidentifikasi dan berdampak terhadap pencapaian tujuan
8 SEBAB : diisi dengan penyebab atau pemicu terjadinya risiko tersebut
9 C/UC : diisi apakah penyebab risiko tersebut dapat dikontrol (C) atau tidak dapat dikontrol (UC)
10 DAMPAK : diisi dengan uraian dampak apabila risiko itu terjadi

CATATAN :
Untuk mengetahui detail tentang Kategori Risiko dan Ruang Lingkup silahkan klik hiperlinknya
 Dampak back
10
Penambahan hari rawat
pasien

Penurunan kepercayaan
pelanggan

Penurunan waktu
produksi

Penambahan hari rawat

pasien

Peningkatan
pengeluaran keuangan
rumah sakit

Penambahan hari rawat

pasien dan komplin
pasien terhadap rumah
sakit
Penambahan hari rawat
pasien dan komplin
pasien terhadap rumah
sakit

Penurunan efektivitas
kerja pegawai

Penambahan hari rawat

pasien

Peningkatan jumlah
pengeluaran keuangan
rumah sakit

Stock bahan makanan

berkurang

Peningkatan jumlah
pengeluaran keuangan
rumah sakit
Penurunan efektivitas
kerja pegawai

Penurunan efektivitas
kerja pegawai

Penurunan efektivitas
kerja
Bahayapegawai
luka bakar pada
staf pengolah makanan

Komplin pasien kepada

petugas dan rumah
sakit

Peningkatan
pengeluaran rumah
sakit untuk perbaikan

Peningkatan
kemungkinan
kontaminasi bakteri dan
fisik pada makanan

Terganggunya proses
produksi

Penurunan efektivitas
kerja pegawai
Makanan pasien
mengandung residu
sponge dan kawat
pencuci piring

Penambahan hari rawat

pasien

Penurunan kepercayaan
pelanggan

Peningkatan risiko
kecelakaan kerja
pegawai

Penurunan efektivitas
kerja pegawai
Peningkatan
pengeluaran rumah
sakit

Penambahan hari rawat

pasien

Penurunan efektivitas
kerja pegawai

Penurunan efektivitas
kerja pegawai dan
peningkatan risiko
kecelakaan kerja

Penurunan efektivitas
kerja pegawai

Makanan pasien
berkurang
Komplin pasien kepada
petugas dan rumah
sakit

Peningkatan kecelakaan
kerja yang berkaitan
dengan fasilitas kerja

Komplin pasien kepada

petugas dan rumah
sakit

Kerugian kepada
pegawai, pasien, dan
rumah sakit

Bertambahnya hari
rawat pasien dan
komplin pasien
Komplin pasien kepada
petugas dan rumah
sakit

Kerugian lain kepada

rumah sakit

Komplin pasien kepada

petugas dan rumah
sakit
an, legal, fraud
gkungan dan bisnis rumah sakit
ANALISIS RISIKO

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN DAFTAR RISIKO

a
Kolom nomor 1 - 10 akan terisi secara otomatis sesuai dengan identifikasi risiko
PROBABILITAS (P) : diisi dengan nilai probabilitas / kemungkinan terjadinya (skor 1 - 5) risiko tersebut back
b DAMPAK (D) : diisi dengan nilai dampak (skor 1 - 5) risiko tersebut
c TINGKAT RISIKO (TR) / SKOR RISIKO : terisi otomatis hasil perkalian antara probabilitas dengan dampak ( P x D)
d PERINGKAT RISIKO (PR) : terisi otomatis sesuai dengan nilai tertinggi dari total scoring

Pengendalian Yang Ada

Kode Kategori Ruang
No Kegiatan Tujuan Kegiatan Pernyataan Risiko Sebab UC/C Dampak Desain P D
Risiko Risiko Lingkup Uraian Efektifitas
Ada/Tdk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Penerimaan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko pasien Bahan busuk dan C Penambahan hari Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
bahan makanan pelayanan gizi yang aman mengalami diare ada ulat rawat pasien penerimaan bahan
untuk pasien makanan
1
2 Penerimaan Terciptanya produk Bisnis Reputasi Bisnis RS Risiko komplin dari Bahan busuk dan C Penurunan Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
bahan makanan pelayanan gizi yang aman pasien kepada pihak ada ulat kepercayaan penerimaan bahan
untuk pasien rumah sakit pelanggan makanan

3 Penerimaan Terciptanya produk Nakes Non Klinis Nakes lain Risiko staf bekerja Jumlah / berat C Penurunan waktu Ada SPO tentang Ada Efektif 3 1
bahan makanan pelayanan gizi yang aman dengan terburu-buru bahan tidak sesuai produksi penerimaan bahan
untuk pasien dan tidak tepat makanan
waktu

4 Penerimaan Terciptanya produk Pasien Klinis Pasien Risiko pasien Bahan makanan C Penambahan hari Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
bahan makanan pelayanan gizi yang aman mengalami diare rusak rawat pasien penerimaan bahan
untuk pasien makanan

Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2

penerimaan bahan
Terciptanya produk Peningkatan makanan
Penerimaan pelayanan gizi yang aman Risiko kerugian Bahan makanan pengeluaran
5 bahan makanan untuk pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS materi rumah sakit rusak C keuangan rumah sakit
Ada SPO tentang Ada Efektif 2 3
persiapan bahan
Risiko kontaminasi Penambahan hari makanan
Terciptanya produk bakteri dan fisik yang rawat pasien dan
Persiapan pelayanan gizi yang aman dapat merugikan Bahan makanan komplin pasien
6 bahan makanan untuk pasien Pasien Klinis Pasien pasien tidak dicuci bersih C terhadap rumah sakit
Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
persiapan bahan
Penggunaan pisau Penambahan hari makanan
Terciptanya produk Risiko terjadinya dan talenan tidak rawat pasien dan
Persiapan pelayanan gizi yang aman kontaminasi bakteri sesuai dengan komplin pasien
7 bahan makanan untuk pasien Pasien Klinis Pasien pada makanan aturan warna C terhadap rumah sakit
Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
kesehatan bahan
Terciptanya produk Risiko kerusakan Suhu makanan dan makanan
Penyimpanan pelayanan gizi yang aman bahan makanan dan Penyimpananbaha Penurunan efektivitas
8 bahan makanan untuk pasien Nakes Non Klinis Nakes lain kontaminasi bakteri n tidak tepat C kerja pegawai
 Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
kesehatan bahan
Terciptanya produk Risiko kerusakan Suhu makanan dan makanan
Penyimpanan pelayanan gizi yang aman bahan makanan dan Penyimpanan Penambahan hari
9 bahan makanan untuk pasien Pasien Klinis Pasien kontaminasi bakteri bahan tidak tepat C rawat pasien
Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
kesehatan bahan
makanan dan makanan
Terciptanya produk Risiko kerusakan Suhu Peningkatan jumlah
Penyimpanan pelayanan gizi yang aman bahan makanan dan Penyimpanan pengeluaran
10 bahan makanan untuk pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS kontaminasi bakteri bahan tidak tepat C keuangan rumah sakit
Kerjasama dengan Tidak Kurang 2 2
bagian IPS RS terkait Efektif
Tikus berkeliaran pengendalian hama
Terciptanya produk di gudang
Penyimpanan pelayanan gizi yang aman Lingkun Lingkunga Risiko kerusakan penyimpanan Stock bahan makanan
11 bahan makanan untuk pasien gan Non Klinis n bahan makanan kering C berkurang
Ada SPO tentang Ada Efektif 2 2
pemesanan bahan
makanan
Risiko pemesanan
ulang bahan makanan
Terciptanya produk dan atau memesan Stock bahan Peningkatan jumlah
Penyimpanan pelayanan gizi yang aman dalam jumlah lebih makanan pengeluaran
12 bahan makanan untuk pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS banyak berkurang C keuangan rumah sakit
Ada Efektif 2 2
Risiko terkena air Ada SPO tentang
Terciptanya produk panas dan kontak keselamatan kerja di
Pengolahan pelayanan gizi yang aman langsung dengan uap Air panas dan uap Penurunan efektivitas ruang persiapan dan
13 bahan makanan untuk pasien Nakes Non Klinis Nakes lain panas panas C kerja pegawai pengolahan makanan
Tidak Kurang 4 2
Efektif
Sering membersihkan
lantai dan mengurangi
Terciptanya produk kegiatan yang
Pengolahan pelayanan gizi yang aman Risiko staf jatuh / Lantai pengolahan Penurunan efektivitas mengakibatkan lantai
14 bahan makanan untuk pasien Nakes Non Klinis Nakes lain terpeleset licin C kerja pegawai basah
Ada Efektif 2 2
Ada SPO tentang
Terciptanya produk Risiko staf terciprat keselamatan kerja di
Pengolahan pelayanan gizi yang aman minyak panas dan Kondisi minyak Penurunan efektivitas ruang persiapan dan
15 bahan makanan untuk pasien Nakes Non Klinis Nakes lain mengalami luka bakar panas C kerja pegawai pengolahan makanan
Tidak Efektif 2 4

Memastikan posisi
regulator benar saat
pemasangan gas dan
peemliharaan / cek
Terciptanya produk Bahaya luka bakar rutin instalasi gas serta
Pengolahan pelayanan gizi yang aman Risiko terjadinya pada staf pengolah pengecekan monitor
16 bahan makanan untuk pasien Fasilitas Non Klinis Nakes lain kebakaran Kebocoran gas C makanan gas
Ada Efektif 2 2
Terciptanya produk Risiko pasien tidak Komplin pasien
Pengolahan pelayanan gizi yang aman mendapatkan Kebakaran areal kepada petugas dan Ada SPO tentang
17 bahan makanan untuk pasien Pasien Klinis Pasien makanan dapur C rumah sakit perlengkapan kerja
 Ada Efektif

Terciptanya produk Peningkatan

Pengolahan pelayanan gizi yang aman Risiko kerugian Kebakaran areal pengeluaran rumah Ada SPO tentang
18 bahan makanan untuk pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS materi rumah sakit dapur C sakit untuk perbaikan perlengkapan kerja 2 2
Ada Efektif
Peningkatan Ada SPO tentang
kemungkinan kebersihan peralatan
Terciptanya produk Risiko debu pada kontaminasi bakteri dapur, alat makan
Pengolahan pelayanan gizi yang aman hexos masuk ke dan fisik pada pasien, dan tempat
19 bahan makanan untuk pasien Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan Hexos rusak C makanan pengolahan 2 2
Ada Efektif
Ada SPO tentang
kebersihan peralatan
Terciptanya produk Risiko terjadinya Saluran / got dapur, alat makan
Pengolahan pelayanan gizi yang aman Lingkun Lingkunga kontaminasi bakteri pembuangan tidak Terganggunya proses pasien, dan tempat
20 bahan makanan untuk pasien gan Non Klinis n dan bau tidak sedap lancar C produksi pengolahan 2 2
Ada Efektif
Risiko pegawai
mengalami gatal dan Ada SPO tentang
ruam pada tangan kebersihan peralatan
Terciptanya produk saat proses Saluran / got dapur, alat makan
Pengolahan pelayanan gizi yang aman pembersihan pembuangan tidak Penurunan efektivitas pasien, dan tempat
21 bahan makanan untuk pasien Nakes Non Klinis Nakes lain saluran / got lancar C kerja pegawai pengolahan 2 2
Ada Efektif
Ada SPO tentang
Risiko residu sponge Makanan pasien kebersihan peralatan
Terciptanya produk dan kawat pencuci Sponge dan kawat mengandung residu dapur, alat makan
Pengolahan pelayanan gizi yang aman piring tersisa di pencuci piring sponge dan kawat pasien, dan tempat
22 bahan makanan untuk pasien Fasilitas Non Klinis Fasilitas peralatan makanan rusak C pencuci piring pengolahan 2 2
Ada Efektif

Risiko pasien Makanan pasien Ada SPO tentang

mengalami gangguan mengandung kebersihan peralatan
Terciptanya produk pada pencernaan dan residu sponge dan dapur, alat makan
Pengolahan pelayanan gizi yang aman kemungkinan kawat pencuci Penambahan hari pasien, dan tempat
23 bahan makanan untuk pasien Pasien Klinis Pasien penyakit lainnya piring C rawat pasien pengolahan 2 2
Ada Efektif
Makanan pasien Ada SPO tentang
mengandung kebersihan peralatan
Terciptanya produk Risiko komplin pasien residu sponge dan Penurunan dapur, alat makan
Pengolahan pelayanan gizi yang aman kepada pihak rumah kawat pencuci kepercayaan pasien, dan tempat
24 bahan makanan untuk pasien Bisnis Reputasi Bisnis RS sakit piring C pelanggan pengolahan 2 2
Ada Efektif
Ada SPO tentang
kebersihan peralatan
Pencucian Terciptanya peralatan Lalai saat mencuci Peningkatan risiko dapur, alat makan
peralatan makanan yang bersih dan Peralatan makan dan mengangkat kecelakaan kerja pasien, dan tempat
25 makan pasien aman untuk pasien Fasilitas Kepatuhan Nakes lain jatuh dan pecah peralatan makan C pegawai pengolahan 2 1
Ada Efektif
Ada SPO tentang
kebersihan peralatan
Pencucian Terciptanya peralatan Risiko pegawai dapur, alat makan
peralatan makanan yang bersih dan terluka terkena Peralatan makan Penurunan efektivitas pasien, dan tempat
26 makan pasien aman untuk pasien Nakes Non Klinis Nakes lain serpihan jatuh dan pecah C kerja pegawai pengolahan 2 2
 Ada Efektif
Ada SPO tentang
kebersihan peralatan
Pencucian Terciptanya peralatan Peningkatan dapur, alat makan
peralatan makanan yang bersih dan Risiko peralatan Peralatan makan pengeluaran rumah pasien, dan tempat
27 makan pasien aman untuk pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS makan berkurang jatuh dan pecah C sakit pengolahan 2 2
Ada Efektif
Ada SPO tentang
kebersihan peralatan
Pencucian Terciptanya peralatan Risiko peralatan dapur, alat makan
peralatan makanan yang bersih dan makan kotor dan Penambahan hari pasien, dan tempat
28 makan pasien aman untuk pasien Pasien Klinis Pasien terkontaminasi Kerak air C rawat pasien pengolahan 2 2
Ada Efektif
Ada SPO tentang
keselamatan kerja di
Pencucian Terciptanya peralatan ruang distribusi
peralatan makanan yang bersih dan Risiko pegawai Air panas mesin Penurunan efektivitas makanan di unit
29 makan pasien aman untuk pasien Fasilitas Non Klinis Nakes lain mengalami luka bakar pencuci piring C kerja pegawai pelayanan gizi 2 2
Tidak Efektif

Penurunan efektivitas Membersihkan lantai

Pencucian Terciptanya peralatan kerja pegawai dan dengan sapu dan
peralatan makanan yang bersih dan Lingkun Risiko pegawai peningkatan risiko memakai sepatu boots
30 makan pasien aman untuk pasien gan Non Klinis Nakes lain terpeleset dan jatuh Lantai licin C kecelakaan kerja karet 2 2
Tidak Efektif
Risiko pegawai
Pencucian Terciptanya peralatan mengalami mata Bahan kimia Memakai sarung
peralatan makanan yang bersih dan perih dan tangan pencuci piring dan Penurunan efektivitas tangan karet dan
31 makan pasien aman untuk pasien Fasilitas Non Klinis Nakes lain serta kaki gatal lantai C kerja pegawai sepatu boots karet 2 1
Tidak Efektif

Memporsikan makanan
Pemorsian sesuai dengan kebutuhan
makanan untuk pasien dan tetap aman Risiko makanan Meja pemorsian Makanan pasien Bekerja dengan lebih
32 pasien untuk dikonsumsi Fasilitas Non Klinis Fasilitas tumpah / jatuh tidak cukup lebar C berkurang berhati-hati 2 1
Ada Efektif

Memporsikan makanan Risiko terjadinya

Pemorsian sesuai dengan kebutuhan kontaminasi bakteri Komplin pasien
makanan untuk pasien dan tetap aman dan fisik pada Pemakaian APD kepada petugas dan Ada SPO tentang
33 pasien untuk dikonsumsi Fasilitas Kepatuhan Nakes lain makanan tidak lengkap C rumah sakit perlengkapan kerja 2 2
Tidak Efektif

Pembagian
makanan Memporsikan makanan Peningkatan Memperbaiki
kepada pasien sesuai dengan kebutuhan kecelakaan kerja yang sementara dan
di masing- pasien dan tetap aman Risiko makanan Roda kereta berkaitan dengan mengurangi beban
34 masing ruangan untuk dikonsumsi Fasilitas Non Klinis Fasilitas pasien jatuh makanan rusak C fasilitas kerja kereta makan 2 2
Ada Efektif

Pembagian
makanan Memporsikan makanan Risiko keterlambatan
kepada pasien sesuai dengan kebutuhan jam makan pasien Komplin pasien
di masing- pasien dan tetap aman dan atau pasien tidak Makanan pasien kepada petugas dan Ada SPO tentang
35 masing ruangan untuk dikonsumsi Fasilitas Strategis Nakes lain mendapat makanan jatuh C rumah sakit distribusi makanan 2 2
 Ada Efektif

Pembagian Ada SPO tentang

makanan Memporsikan makanan keselamatan kerja di
kepada pasien sesuai dengan kebutuhan Risiko kecelakaan Kerugian kepada ruang distribusi
di masing- pasien dan tetap aman kerja pegawai Kereta makanan pegawai, pasien, dan makanan di unit
36 masing ruangan untuk dikonsumsi Fasilitas Non Klinis Nakes lain pengantar makanan penuh dan berat C rumah sakit pelayanan gizi 2 2
Tidak Efektif

Melaksanakan
pengecekan
diet (makanan
biasa dan
khusus),
merekap Risiko pasien
permintaan Pasien mendapatkan mendapatkan
makanan, dan makanan sesuai dengan makanan yang tidak Kesalahan Bertambahnya hari Double check pada kitir
membuat etiket jenis dan jumlah yang sesuai dengan penulisan diet rawat pasien dan diet makanan oleh ahli
37 diet dianjurkan Nakes Kepatuhan Nakes lain anjuran diet pasien C komplin pasien gizi 3 2
Tidak Kurang
Efektif

Melaksanakan
pengecekan
diet (makanan
biasa dan
khusus),
merekap
permintaan Pasien mendapatkan
makanan, dan makanan sesuai dengan Risiko keterlambatan Kitir makanan Komplin pasien Ahli gizi menulis
membuat etiket jenis dan jumlah yang dalam proses kurang jelas / tidak kepada petugas dan dengan tinta yang lebih
38 diet dianjurkan Fasilitas Non Klinis Fasilitas pemorsian makanan mudah dibaca C rumah sakit jelas 3 1
Tidak Efektif

Melaksanakan
pengecekan
diet (makanan
biasa dan
khusus),
merekap
permintaan Pasien mendapatkan Pasien pulang
makanan, dan makanan sesuai dengan tidak Melakukan konfirmasi
membuat etiket jenis dan jumlah yang Risiko makanan dikonfirmasikan Kerugian lain kepada dengan petugas
39 diet dianjurkan Nakes Non Klinis Nakes lain terbuang kepada bagian gizi C rumah sakit ruangan bersangkutan 2 1
Ada Efektif

Melaksanakan
pengecekan
diet (makanan
biasa dan
khusus),
merekap
permintaan Pasien mendapatkan Risiko pasien baru Tidak ada laporan
makanan, dan makanan sesuai dengan tidak mendapatkan pemesanan Komplin pasien Ada SPO tentang
membuat etiket jenis dan jumlah yang makanan sesuai makanan untuk kepada petugas dan permintaan makanan
40 diet dianjurkan Nakes Kepatuhan Nakes lain dengan dietnya pasien baru C rumah sakit pasien baru 2 1
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS RISIKO

1 Kolom 1 - 10 dan kolom 14 - 17 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 11 (URAIAN) : diisi atau dijabarkanb pengendalian risiko yang sudah ada misalkan SPO, Pedoman, Panduan, dll
3 Kolom 12 (DESAIN) : diisi pilihan ada atau tidak desain dari pengendalian risiko
4 Kolom 13 (EFEKTIFITAS) : diisi pilihan tidak efektif, kurang efektif dan efektif dari pengendalian risiko
5 Kolom 18 (PEMILIK RISIKO) : diisi unit kerja yang memiliki risiko tersebut
TR PR Pemilik Risiko

16 17 18
4 RENDAH Penanggung
jawab unit
pengolahan

4 RENDAH Instalasi Gizi

3 RENDAH Penanggung
jawab unit
pengolahan

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

6 SEDANG Instalasi Gizi

4 RENDAH Penanggung
jawab unit
pengolahan

4 RENDAH Penanggung
jawab unit
pengolahan
4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Penanggung
jawab unit
pengolahan

4 RENDAH Instalasi Gizi

8 SEDANG Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

8 SEDANG Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

2 SANGAT RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

2 SANGAT RENDAH Instalasi Gizi

2 SANGAT RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

4 RENDAH Instalasi Gizi

6 SEDANG Instalasi Gizi

3 RENDAH Instalasi Gizi

2 SANGAT RENDAH Instalasi Gizi

2 SANGAT RENDAH

Instalasi Gizi
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ANALISIS KECUKUPAN PENGENDALIAN YANG ADA DAN RENCANA KEGIATAN PENGENDALIAN

No
Kode
Risiko
Kategori
Risiko
Ruang
Lingkup
Pernyata
an Risiko
Pengendalian Yang Ada

Uraian
Desain Efektifita
s
Peringkat
Risiko
Rencana Pengendalian Pemilik
Risiko PJ Tindak
back
A TE Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Klinis Pasien Risiko Ada SPO Ada Efektif RENDAH Mengadakan rapat 02 Instalasi Made Ayu
pasien tentang dengan rekanan dan Oktober Gizi Indrawati
mengala penerimaan sosialisasi kepada 2022
mi diare bahan semua petugas
makanan penjamah makanan
untuk tetap
memperhatikan kondisi
bahan makanan yang
diolah

Pasien
2 Reputasi Bisnis RS Risiko Ada SPO Ada Efektif RENDAH Mengadakan sosialisasi 02 Instalasi Made Ayu
komplin tentang kepada semua petugas Oktober Gizi Indrawati
dari penerimaan penjamah makanan 2022
pasien bahan untuk tetap
kepada makanan memperhatikan kondisi
pihak bahan makanan yang
rumah diolah
sakit

Bisnis
3 Non Klinis Nakes lain Risiko staf Ada SPO Ada Efektif RENDAH Mengadakan rapat 02 Instalasi Made Ayu
bekerja tentang dengan rekanan Oktober Gizi Indrawati
dengan penerimaan 2022
terburu- bahan
buru makanan
Risiko
Nakes kontamin
Risiko
asi Ada SPO
4 Pasien Klinis Pasien Risiko
kerugian
bakteri Ada SPO
tentang Ada Efektif RENDAH Mengadakan
Mengadakan rapat
sosialisasi 02 Instalasi Made Ayu
pasien
materi
dan fisik tentang
penerimaan
Ada SPO dengan
kembali rekanan
kepada semua Oktober Gizi Indrawati
mengala
rumah
yang penerimaan
bahan
tentang RENDAH Mengadakan
pegawai rapat
penjamah 2022
02 Instalasi Made Ayu
5 Bisnis Keuangan mi
Bisnis RS sakitdiare
dapat bahan
makanan
persiapan Ada Efektif dengan
makananrekanan
terkait Oktober
03 Gizi Indrawati
merugika makanan
bahan SEDANG pentingnya kebersihan 2022
Oktobe Instalasi Made Ayu
6 Pasien Klinis Pasien n pasien makanan Ada Efektif kerja 2022 Gizi Indrawati
 Risiko Mengadakan sosialisasi
terjadinya
Risiko kembali kepada seluruh
kontamin
kerusaka Ada SPO pegawai penjamah
asi
n bahan
Risiko tentang
Ada SPO makanan, dan
bakteri
makanan
kerusaka persiapan
tentang melakukan pengawasan 03
pada
dan
n bahan bahan
kesehatan
Ada SPO RENDAH selama kegiatan Oktobe Instalasi Made Ayu
7 Pasien Klinis Pasien Risiko
makanan makanan Ada Efektif berlangung 2022 Gizi Indrawati
kontamin
makanan
kerusaka bahan
tentang Melakukan monitoring
Risiko
asi makanan
dan
n bahan
pemesan Ada SPO dan
kesehatan RENDAH suhu penyimpanan Oktober Instalasi Nengah
8 Nakes Non Klinis Nakes lain bakteri
kontamin
makanan makanan
bahan
tentang Ada Efektif setiap hari monitoring
Melakukan 2022 Gizi Suryaningsih
an
asi ulang makanan
dan
bahan kesehatandan RENDAH suhu penyimpanan Oktober Instalasi Nengah
9 Pasien Klinis Pasien bakteri
kontamin makanan
bahan
Kerjasama Ada Efektif setiap hari monitoring
Melakukan 2022 Gizi Suryaningsih
makanan
Risiko
asi
Risiko
dan atau makananbagian
dengan dan RENDAH suhu penyimpanan Oktober Instalasi Nengah
10 Bisnis Keuangan Bisnis RS terkena
bakteri makanan Ada Efektif setiap hari rapat 2022 Gizi Suryaningsih
kerusaka
memesan
air panas IPS
Ada RS
SPO
Ada SPO terkait Mengadakan 05
Lingkunga n bahan
dalam
dan pengendalian
tentang
tentang Kurang RENDAH perencanaan dengan Oktober Instalasi Nyoman
11 Lingkunga Non Klinis n makanan
jumlah
kontak hama
pemesanan
keselamatan Tidak Efektif unit IPS RS sosialisasi
Mengadakan 2022 Gizi Juniasti
Sering
Memastikan
lebih
langsung bahan
kerja di ruang
membersihkan RENDAH Melakukan
kepada kerjasama
semua pegawai Oktober Instalasi Made Ayu
12 Bisnis Keuangan Bisnis RS Risiko staf
banyak posisi
makananregulator Ada Efektif dengan rekanan 2022 Gizi Indrawati
dengan
terciprat persiapan
lantai
Ada dan
SPO dan penjamah
Mengadakan makanan
sosialisasi 03
uap benar saat
pengolahan terkait
Risiko
minyakstaf mengurangi
tentang
pemasangan
RENDAH kepadakeselamatan
semua pegawai Oktober Instalasi Made Ayu
13 Nakes Non Klinis Nakes lain panas
jatuh
panas/ makanan
kegiatan Ada Efektif kerja 2022 Gizi Indrawati
gas dan yang
keselamatan penjamah
Mengadakan makanan
sosialisasi 03
terpelese
dan mengakibatkan
kerja di ruang /
peemliharaan Kurang SEDANG terkait kebersihan
kepada pegawai Oktober Instalasi Made Ayu
14 Nakes Non Klinis Nakes lain tmengala lantai basah
persiapan
cek rutin dan Tidak Efektif lingkungan pengolahan
penjamah makanan 2022
03 Gizi Indrawati
mi luka
Risiko
Risiko pengolahan
instalasi gas RENDAH terkait keselamatan
Mengadakan sosialisasi Oktober Instalasi Made Ayu
15 Nakes Non Klinis Nakes lain bakar
terjadinya
pasien makanan
serta Ada Efektif kerja
kepada seluruh staf 2022
03 Gizi Indrawati
kebakara
Risiko
tidak pengecekan
Ada SPO SEDANG Instalasi
MengadakanGizi tentang
sosialisasi Oktober Instalasi Nyoman
16 Fasilitas Non Klinis Nakes lain n
pegawai Ada SPO gas
monitor Tidak Efektif penggunaan APAR 2022 Gizi Juniasti
mendapa
Risiko tentang
tentang kepada seluruh staf 03
mengala
tkan
kerugian perlengkapan
Ada SPO RENDAH Instalasi
MengadakanGizi tentang
sosialisasi Oktober Instalasi Nyoman
Risiko
Risiko
mi gatal kebersihan
Ada SPO Mengadakan general
17 Pasien Klinis Pasien makanan
materi
debu kerja
tentang
peralatan Ada Efektif penggunaanrutinAPAR
kepada seluruh
cleaning staf
setiap 2022
03 Gizi Juniasti
terjadinya
dan ruam tentang
rumah
pada
kontamin perlengkapan
dapur, alat
kebersihan RENDAH Instalasi
minggu untuktentang
Gizi Oktober Instalasi Nyoman
18 Bisnis Keuangan Bisnis RS pada
Risiko
sakit
Risiko Ada
kerjaSPO Ada Efektif penggunaan APAR 2022 Gizi Juniasti
hexos
asi
tangan makan
peralatan
tentang pasien, membersihkan area
residu
pasien
masuk ke dan tempat RENDAH dapur secara rutin 10 Oktobr Instalasi Nyoman
bakteri
saat
sponge dapur, alat
kebersihan
Ada SPO Pembersihan
19 Fasilitas Non Klinis Fasilitas mengala
makanan
dan bau pengolahan
makan Ada Efektif menyeluruh 2022 Gizi Juniasti
proses
dan
mi tentangpasien,
peralatan setiap hari setelah
Mengadakan sosialisasi
Lingkunga tidak
pembersi
kawat dan tempat
dapur, alat
kebersihan RENDAH proses pengolahan
terkait kebersihan
Mengadakan sosialisasi Oktober Instalasi Made Ayu
20 Lingkunga Non Klinis n gangguan
sedap Ada SPO
pengolahan Ada Efektif selesai 2022 Gizi Indrawati
han
pencuci
pada makan
tentangpasien,
peralatan lingkungan kerja dan
kepada seluruh 03
saluran
piring
pencerna / dan tempat
dapur, alat
kebersihan RENDAH keselamatan
pegawai
Mengadakan kerja
penjamah
sosialisasi Oktober Instalasi Made Ayu
21 Nakes Non Klinis Nakes lain got Ada SPO
pengolahan Ada Efektif pegawai 2022 Gizi Indrawati
tersisa
an dan
Risiko di makan
peralatan
tentang pasien, makanan terkait
kepada seluruh 03
peralatan
kemungki
komplin dan tempat
dapur, alat
kebersihan RENDAH kebersihan peralatan
pegawai penjamah Oktober Instalasi Made Ayu
22 Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan Ada SPO
pengolahan Ada Efektif makanan 2022 Gizi Indrawati
nan
pasien makan
tentangpasien,
peralatan makanan terkait 03
penyakit
kepada dan tempat
dapur, alat
kebersihan RENDAH kebersihan
Mengadakan
Mengadakan peralatan
rapat
sosialisasi Oktober Instalasi Made Ayu
23 Pasien Klinis Pasien lainnya Ada SPO
pengolahan Ada Efektif makanan 2022 Gizi Indrawati
pihak makan
peralatan
tentang pasien, dengan
terkait tata cara staf
seluruh
rumah
Peralatan dan tempat
dapur, alat
kebersihan RENDAH Instalasi Gizi
pencucian terkait
alat makan 10 Oktobr Instalasi Nyoman
24 Bisnis Reputasi Bisnis RS sakit Ada SPO
pengolahan Ada Efektif masalah komplin pasien 2022 Gizi Juniasti
makan
Risiko makan
tentangpasien,
peralatan pasien dan melakukan 06
jatuh
pegawaidan dan tempat
dapur, alat
kebersihan SANGAT pengawasan selama
Mengadakan sosialisasi Oktober Instalasi Nengah
25 Fasilitas Kepatuhan Nakes lain pecah
terluka
Risiko pengolahan
makan
peralatanpasien, Ada Efektif RENDAH kegiatanselurus
kepada berlangsung
pegawai 2022
06 Gizi Suryaningsih
terkena
peralatan dan tempat
dapur, alat RENDAH penyaji terkaitusulan
Mengadakan Oktober Instalasi Nengah
26 Nakes Non Klinis Nakes lain serpihan
makan pengolahan
makan pasien, Ada Efektif keselamatan
belanja barang kerja
rumah 2022 Gizi Suryaningsih
berkuran dan tempat RENDAH tangga di unit 10 Oktobr Instalasi Nyoman
27 Bisnis Keuangan Bisnis RS g pengolahan Ada Efektif pengadaan 2022 Gizi Juniasti
 Ada SPO
tentang
Risiko kebersihan
Ada SPO
peralatan peralatan
tentang Mengadakan
makan dapur, alat
keselamatan soasialisasi penggunaan
kotor
Risiko dan makan
kerja dipasien,
ruang dishwasher
Mengadakankepada sosialisasi 06
terkonta
pegawai dan tempat
distribusi
Membersihkan RENDAH semua pegawai yang
terkait keselamatn Oktober Instalasi Nengah
28 Pasien Klinis Pasien Risiko
minasi pengolahan Ada Efektif bertugas 2022 Gizi Suryaningsih
mengala
Risiko
pegawai makanan di
lantai dengan kerja selama proses 06
mi luka
pegawai
mengala unit pelayanan
sapu dan RENDAH pencucian peralatan Oktober Instalasi Nengah
29 Fasilitas Non Klinis Nakes lain bakar
terpelese
mi mata gizi
memakai
Memakai Ada Efektif makan pasiensosialisasi
Mengadakan 2022
06 Gizi Suryaningsih
tperih
dan dan sepatu boots
sarung tangan RENDAH terkait kesbersihan
Mengadaka sosialisasi Oktober Instalasi Nengah
30 Lingkunga Non Klinis Nakes lain Risiko
jatuh karet dan Tidak Efektif lingkungan kerja dan 2022 Gizi Suryaningsih
tangan
terjadinya karet terkait penggunaan
Melakukan sosialisasi 06
Risiko
serta
Risiko kaki sepatu boots SANGAT penyimpanan bahan- Oktober Instalasi Nengah
kontamin
keterlam terkait pemakaian APD
31 Fasilitas Non Klinis Nakes lain gatal
makanan
asi karet
Bekerja dengan Tidak Efektif RENDAH bahn kimia koordinasi
Melakukan
pada petugas dan 2022 Gizi Suryaningsih
batan
tumpah jam
/ lebih berhati- SANGAT dengan bagian 10 Oktobr Instalasi Nyoman
bakteri
makan Ada SPO penanggung jawab
32 Fasilitas Non Klinis Fasilitas jatuhfisik
dan hati
tentang
Memperbaiki Tidak Efektif RENDAH penunjang
rutin melakukan
Melaporkan kejadian 2022
06 Gizi Juniasti
pasien
Risiko
pada
Risiko perlengkapan
sementara RENDAH pengawasan terhadap Oktober Instalasi Nengah
33 Fasilitas Kepatuhan Nakes lain
dan
pasien
makanan
atau Ada SPO dan
kerja Ada Efektif
dan mengusulkan
pegawai 2022 Gizi Suryaningsih
makanan
pasien
Risiko mengurangi
tentang usulan belanja barang
mendapa
pasien beban kereta RENDAH rumah tangga kepada 10 Oktobr Instalasi Nyoman
tidak
kecelakaa
tkan Ada SPO
keselamatan
34 Fasilitas Non Klinis Fasilitas jatuh
mendapa
n kerja makan
tentang
kerja di ruang Tidak Efektif bagian penunjang
Mengadakan sosialisasi 2022
06 Gizi Juniasti
makanan
tyang
pegawai distribusi
distribusi RENDAH terkait keselamatan Oktober Instalasi Nengah
35 Fasilitas Strategis Nakes lain Risiko
makanan makanan Ada Efektif kerja di ruangsosialisasi
distribusi 2022 Gizi Suryaningsih
penganta
tidak
keterlam makanan di Mengadakan
Mengadakan rapat 06
rbatan
sesuai unit pelayanan
Double check RENDAH terkait keselamatan
dengan ahli gizi Oktober Instalasi Nengah
36 Fasilitas Non Klinis Nakes lain makanan
dengan
dalam gizi
pada kitir diet Ada Efektif kerja di ruang
ruangan
Mengadakanterkait distribusi
rapat 2022
12 Gizi Suryaningsih
Risiko
anjuran makanan
proses
pasien Ahli gizi oleh
Melakukan SEDANG penulisan
dengan ahli gizidiet
kitir Oktober Instalasi Desak
37 Nakes Kepatuhan Nakes lain diet
pemorsia ahli gizi dengan
menulis
konfirmasi Tidak Efektif pasien
ruangan
Mengadakanterkaitrapat 2022
12 Gizi Indrawati
baru tidak
n
mendapa tinta yang lebih
dengan Kurang RENDAH penulisan
dengan kitir
ahli gizidiet
terkait Oktober Instalasi Desak
38 Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan
Risiko
tkan jelas
petugas
Ada SPO Tidak Efektif pasien
koordinasi dengan
Mengadakan rapat 2022
12 Gizi Indrawati
makanan
makanan ruangan
tentang SANGAT petugas di masing-
dengan ahli gizi terkait Oktober Instalasi Desak
39 Nakes Non Klinis Nakes lain terbuang
sesuai bersangkutan
permintaan Tidak Efektif RENDAH masing ruangan
koordinasi dengan 2022
12 Gizi Indrawati
dengan makanan SANGAT petugas di masing- Oktober Instalasi Desak
40 Nakes Kepatuhan Nakes lain dietnya pasien baru Ada Efektif RENDAH masing ruangan 2022 Gizi Indrawati

41 0 0 0 0 0 0 0 0

42 0 0 0 0 0 0 0 0

43 0 0 0 0 0 0 0 0

44 0 0 0 0 0 0 0 0

45 0 0 0 0 0 0 0 0

46 0 0 0 0 0 0 0 0

47 0 0 0 0 0 0 0 0

48 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0

50 0 0 0 0 0 0 0 0

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN ANALISIS KECUKUPAN RENCANA PENGENDALIAN RISIKO

1 Kolom 1 - 9 dan kolom 12 terisi otomatis sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 Kolom 10 (URAIAN) : diisi dan jabarkan rencana pengendalian yang akan dilakukan
3 Kolom
Kolom 13 ( PJ TINDAK : diisi dan dijabarkan jadwal pelaksanaan rencana pengendalian tersebut
11 (JADWAL)
4 LANJUT) : diisi nama staf yang bertanggung jawab pelaksanaan rencana tindak lanjut
back
DAFTAR RISIKO
RUMAH SAKIT back
Pengendalian Yang Ada
Tujuan Kode Kategori Ruang Pernyata Tingkat Peringkat Rencana Pengendalian Pemilik
No Kegiatan Sebab UC/C Probality Dampak
Kegiatan Risiko Risiko Lingkup an Risiko Uraian Desain Efektifitas Risiko Risiko Risiko PJ Tindak
Uraian Jadwal Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 16 19 20 21 22 23 24
1 Penerima Terciptan Pasien Klinis Pasien Risiko Bahan C 2 2 Ada SPO Ada Efektif 4 RENDAH Mengadaka 02 Instalasi Made Ayu
an bahan ya produk pasien busuk tentang n rapat Oktober Gizi Indrawati
makanan pelayana mengala dan ada penerima dengan 2022
n gizi mi diare ulat an bahan rekanan
yang makanan dan
aman sosialisasi
untuk kepada
pasien semua
petugas
penjamah
makanan
untuk tetap
memperha
tikan
kondisi
bahan
makanan
yang diolah

2 Penerima Terciptan Bisnis Reputasi Bisnis RS Risiko Bahan C 2 2 Ada SPO Ada Efektif 4 RENDAH Mengadaka 02 Instalasi Made Ayu
an bahan ya produk komplin busuk tentang n sosialisasi Oktober Gizi Indrawati
makanan pelayana dari dan ada penerima kepada 2022
n gizi pasien ulat an bahan semua
yang kepada makanan petugas
aman pihak penjamah
untuk rumah makanan
pasien sakit untuk tetap
memperha
tikan
kondisi
bahan
makanan
yang diolah
3 Penerima Terciptan Nakes Non Klinis Nakes lain Risiko staf Jumlah / C 3 1 Ada SPO Ada Efektif 3 RENDAH Mengadaka 02 Instalasi Made Ayu
an bahan ya produk bekerja berat tentang n rapat Oktober Gizi Indrawati
makanan pelayana dengan bahan penerima dengan 2022
n gizi terburu- tidak an bahan rekanan
yang buru sesuai makanan
aman dan tidak
untuk tepat
pasien waktu

Penerima Terciptan Pasien Klinis Pasien Risiko C 2 2 Ada SPO Ada Efektif 4 RENDAH Mengadaka 02 Instalasi Made Ayu
an bahan ya produk pasien tentang n rapat Oktober Gizi Indrawati
makanan pelayana mengala penerima dengan 2022
n gizi mi diare an bahan rekanan
yang makanan
aman
untuk
pasien
Bahan
makanan
4 rusak
2 2 4 RENDAH Instalasi Made Ayu
Gizi Indrawati

Terciptan
ya produk
pelayana
n gizi Risiko
yang kerugian Mengadaka
Penerima aman materi Bahan n rapat 02
an bahan untuk rumah makanan dengan Oktober
5 makanan pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS sakit rusak C Ada SPO teAda Efektif rekanan 2022
2 3 6 SEDANG Instalasi Made Ayu
Gizi Indrawati

Mengadaka
n sosialisasi
kembali
Risiko kepada
Terciptan kontamin semua
ya produk asi pegawai
pelayana bakteri penjamah
n gizi dan fisik Bahan makanan
yang yang makanan terkait
Persiapan aman dapat tidak pentingnya 03
bahan untuk merugika dicuci kebersihan Oktobe
6 makanan pasien Pasien Klinis Pasien n pasien bersih C Ada SPO teAda Efektif kerja 2022
 2 2 4 RENDAH

Mengadaka
n sosialisasi
kembali
kepada
seluruh
Pengguna pegawai
Terciptan an pisau penjamah
ya produk Risiko dan makanan,
pelayana terjadinya talenan dan
n gizi kontamin tidak Ada SPO melakukan
yang asi sesuai tentang pengawasa
Persiapan aman bakteri dengan persiapan n selama 03
bahan untuk pada aturan bahan kegiatan Oktobe Instalasi Made Ayu
7 makanan pasien Pasien Klinis Pasien makanan warna C makanan Ada Efektif berlangung 2022 Gizi Indrawati
2 2 4 RENDAH

Terciptan Risiko
ya produk kerusaka
pelayana n bahan Melakukan
n gizi makanan Suhu monitoring
Penyimp yang dan Penyimpa suhu
anan aman kontamin nanbahan penyimpan Nengah
bahan untuk asi tidak an setiap Suryaning
8 makanan pasien Nakes Non Klinis Nakes lain bakteri tepat C Ada SPO teAda Efektif hari Oktober 2 Instalasi Gi sih
2 2 4 RENDAH

Terciptan Risiko
ya produk kerusaka
pelayana n bahan Suhu Melakukan
n gizi makanan Penyimpa monitoring
Penyimp yang dan nan suhu
anan aman kontamin bahan penyimpan Nengah
bahan untuk asi tidak an setiap Oktober Instalasi Suryaning
9 makanan pasien Pasien Klinis Pasien bakteri tepat C Ada SPO teAda Efektif hari 2022 Gizi sih
2 2 4 RENDAH

Terciptan Risiko
ya produk kerusaka
pelayana n bahan Suhu Melakukan
n gizi makanan Penyimpa monitoring
Penyimp yang dan nan suhu
anan aman kontamin bahan penyimpan Nengah
bahan untuk asi tidak an setiap Oktober Instalasi Suryaning
10 makanan pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS bakteri tepat C Ada SPO teAda Efektif hari 2022 Gizi sih
 2 2 4 RENDAH

Terciptan
ya produk Tikus
pelayana berkeliara
n gizi n di Mengadaka
Penyimp yang Risiko gudang n rapat
anan aman kerusaka penyimpa perencanaa 05
bahan untuk Lingkunga Lingkunga n bahan nan n dengan Oktober Instalasi Nyoman
11 makanan pasien n Non Klinis n makanan kering C Kerjasama Tidak Kurang Efekt unit IPS RS 2022 Gizi Juniasti
2 2 4 RENDAH

Risiko
pemesan
an ulang
Terciptan bahan
ya produk makanan
pelayana dan atau
n gizi memesan Stock
Penyimp yang dalam bahan Melakukan
anan aman jumlah makanan kerjasama
bahan untuk lebih berkuran dengan Oktober Instalasi Made Ayu
12 makanan pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS banyak g C Ada SPO t Ada Efektif rekanan 2022 Gizi Indrawati
2 2 4 RENDAH

Mengadaka
Risiko n sosialisasi
Terciptan terkena kepada
ya produk air panas semua
pelayana dan pegawai
n gizi kontak penjamah
yang langsung makanan
Pengolah aman dengan Air panas terkait 03
an bahan untuk uap dan uap keselamata Oktober Instalasi Made Ayu
13 makanan pasien Nakes Non Klinis Nakes lain panas panas C Ada SPO teAda Efektif n kerja 2022 Gizi Indrawati
 4 2 8 SEDANG

Mengadaka
n sosialisasi
kepada
Terciptan semua
ya produk pegawai
pelayana penjamah
n gizi makanan
yang Risiko staf terkait
Pengolah aman jatuh / Lantai kebersihan 03
an bahan untuk terpelese pengolah lingkungan Oktober Instalasi Made Ayu
14 makanan pasien Nakes Non Klinis Nakes lain t an licin C Sering memTidak Kurang Efekt pengolahan 2022 Gizi Indrawati
2 2 4 RENDAH

Mengadaka
Terciptan Risiko staf n sosialisasi
ya produk terciprat kepada
pelayana minyak pegawai
n gizi panas penjamah
yang dan makanan
Pengolah aman mengala Kondisi terkait 03
an bahan untuk mi luka minyak keselamata Oktober Instalasi Made Ayu
15 makanan pasien Nakes Non Klinis Nakes lain bakar panas C Ada SPO teAda Efektif n kerja 2022 Gizi Indrawati
2 4 8 SEDANG

Terciptan Mengadaka
ya produk n sosialisasi
pelayana kepada
n gizi seluruh staf
yang Risiko Instalasi
Pengolah aman terjadinya Gizi tentang 03
an bahan untuk kebakara Kebocora penggunaa Oktober Instalasi Nyoman
16 makanan pasien Fasilitas Non Klinis Nakes lain n n gas C MemastikanTidak Efektif n APAR 2022 Gizi Juniasti
 2 2 4 RENDAH

Terciptan Mengadaka
ya produk n sosialisasi
pelayana Risiko kepada
n gizi pasien seluruh staf
yang tidak Instalasi
Pengolah aman mendapa Kebakara Gizi tentang 03
an bahan untuk tkan n areal penggunaa Oktober Instalasi Nyoman
17 makanan pasien Pasien Klinis Pasien makanan dapur C Ada SPO teAda Efektif n APAR 2022 Gizi Juniasti
2 2 4

Terciptan Mengadaka
ya produk n sosialisasi
pelayana kepada
n gizi Risiko seluruh staf
yang kerugian Instalasi
Pengolah aman materi Kebakara Gizi tentang 03
an bahan untuk rumah n areal penggunaa Oktober Instalasi Nyoman
18 makanan pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS sakit dapur C Ada SPO teAda Efektif n APAR 2022 Gizi Juniasti
2 2 4

Mengadaka
n general
cleaning
rutin setiap
Terciptan minggu
ya produk untuk
pelayana Risiko membersih
n gizi debu kan area
yang pada dapur
Pengolah aman hexos secara
an bahan untuk masuk ke Hexos menyeluru 10 Oktobr Instalasi Nyoman
19 makanan pasien Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan rusak C Ada SPO teAda Efektif h 2022 Gizi Juniasti
2 2 4

Terciptan Risiko
ya produk terjadinya Pembersiha
pelayana kontamin n rutin
n gizi asi Saluran / setiap hari
yang bakteri got setelah
Pengolah aman dan bau pembuan proses
an bahan untuk Lingkunga Lingkunga tidak gan tidak pengolahan Oktober Instalasi Made Ayu
20 makanan pasien n Non Klinis n sedap lancar C Ada SPO teAda Efektif selesai 2022 Gizi Indrawati
 2 2 4

Risiko
pegawai
mengala
mi gatal
dan ruam Mengadaka
Terciptan pada n sosialisasi
ya produk tangan terkait
pelayana saat kebersihan
n gizi proses Saluran / lingkungan
yang pembersi got kerja dan
Pengolah aman han pembuan keselamata 03
an bahan untuk saluran / gan tidak n kerja Oktober Instalasi Made Ayu
21 makanan pasien Nakes Non Klinis Nakes lain got lancar C Ada SPO teAda Efektif pegawai 2022 Gizi Indrawati
2 2 4

Mengadaka
Risiko n sosialisasi
residu kepada
Terciptan sponge seluruh
ya produk dan pegawai
pelayana kawat Sponge penjamah
n gizi pencuci dan makanan
yang piring kawat terkait
Pengolah aman tersisa di pencuci kebersihan 03
an bahan untuk peralatan piring peralatan Oktober Instalasi Made Ayu
22 makanan pasien Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan rusak C Ada SPO teAda Efektif makanan 2022 Gizi Indrawati
2 2 4

Risiko
pasien Mengadaka
mengala Makanan n sosialisasi
mi pasien kepada
Terciptan gangguan mengand seluruh
ya produk pada ung pegawai
pelayana pencerna residu penjamah
n gizi an dan sponge makanan
yang kemungki dan terkait
Pengolah aman nan kawat kebersihan 03
an bahan untuk penyakit pencuci peralatan Oktober Instalasi Made Ayu
23 makanan pasien Pasien Klinis Pasien lainnya piring C Ada SPO teAda Efektif makanan 2022 Gizi Indrawati
 2 2 4

Makanan
pasien Mengadaka
Terciptan mengand n rapat
ya produk Risiko ung dengan
pelayana komplin residu seluruh staf
n gizi pasien sponge Instalasi
yang kepada dan Gizi terkait
Pengolah aman pihak kawat masalah
an bahan untuk rumah pencuci komplin 10 Oktobr Instalasi Nyoman
24 makanan pasien Bisnis Reputasi Bisnis RS sakit piring C Ada SPO teAda Efektif pasien 2022 Gizi Juniasti
2 1 2

Mengadaka
n sosialisasi
terkait tata
cara
Terciptan pencucian
ya alat makan
peralatan Lalai saat pasien dan
makanan mencuci melakukan
Pencucia yang dan pengawasa
n bersih Peralatan mengang n selama
peralatan dan aman makan kat kegiatan 06 Nengah
makan untuk Kepatuha jatuh dan peralatan berlangsun Oktober Instalasi Suryaning
25 pasien pasien Fasilitas n Nakes lain pecah makan C Ada SPO teAda Efektif g 2022 Gizi sih
2 2 4

Terciptan Mengadaka
ya n sosialisasi
peralatan kepada
makanan selurus
Pencucia yang Risiko pegawai
n bersih pegawai Peralatan penyaji
peralatan dan aman terluka makan terkait 06 Nengah
makan untuk terkena jatuh dan keselamata Oktober Instalasi Suryaning
26 pasien pasien Nakes Non Klinis Nakes lain serpihan pecah C Ada SPO teAda Efektif n kerja 2022 Gizi sih
 2 2 4

Terciptan
ya Mengadaka
peralatan n usulan
makanan belanja
Pencucia yang Risiko barang
n bersih peralatan Peralatan rumah
peralatan dan aman makan makan tangga di
makan untuk berkuran jatuh dan unit 10 Oktobr Instalasi Nyoman
27 pasien pasien Bisnis Keuangan Bisnis RS g pecah C Ada SPO teAda Efektif pengadaan 2022 Gizi Juniasti
2 2 4

Mengadaka
n
Terciptan soasialisasi
ya penggunaa
peralatan n
makanan Risiko dishwasher
Pencucia yang peralatan kepada
n bersih makan semua
peralatan dan aman kotor dan pegawai 06 Nengah
makan untuk terkonta yang Oktober Instalasi Suryaning
28 pasien pasien Pasien Klinis Pasien minasi Kerak air C Ada SPO teAda Efektif bertugas 2022 Gizi sih
2 2 4

Mengadaka
n sosialisasi
Terciptan terkait
ya keselamatn
peralatan kerja
makanan selama
Pencucia yang Risiko proses
n bersih pegawai Air panas pencucian
peralatan dan aman mengala mesin peralatan 06 Nengah
makan untuk mi luka pencuci makan Oktober Instalasi Suryaning
29 pasien pasien Fasilitas Non Klinis Nakes lain bakar piring C Ada SPO tenAda Efektif pasien 2022 Gizi sih
 2 2 4

Terciptan
ya
peralatan
makanan Mengadaka
Pencucia yang Risiko n sosialisasi
n bersih pegawai terkait
peralatan dan aman terpelese kesbersihan 06 Nengah
makan untuk Lingkunga t dan Lantai lingkungan Oktober Instalasi Suryaning
30 pasien pasien n Non Klinis Nakes lain jatuh licin C Membersihk
Tidak Efektif kerja 2022 Gizi sih
2 1 2

Terciptan
ya Risiko Mengadaka
peralatan pegawai sosialisasi
makanan mengala terkait
Pencucia yang mi mata Bahan penggunaa
n bersih perih dan kimia n dan
peralatan dan aman tangan pencuci penyimpan 06 Nengah
makan untuk serta kaki piring dan an bahan- Oktober Instalasi Suryaning
31 pasien pasien Fasilitas Non Klinis Nakes lain gatal lantai C Memakai saTidak Efektif bahn kimia 2022 Gizi sih
2 1 2

Mempors
ikan
makanan
sesuai
dengan
kebutuha
n pasien
Pemorsia dan tetap Meja Melakukan
n aman Risiko pemorsia koordinasi
makanan untuk makanan n tidak dengan
untuk dikonsum tumpah / cukup bagian 10 Oktobr Instalasi Nyoman
32 pasien si Fasilitas Non Klinis Fasilitas jatuh lebar C Bekerja denTidak Efektif penunjang 2022 Gizi Juniasti
 2 2 4

Melakukan
sosialisasi
Mempors terkait
ikan pemakaian
makanan APD pada
sesuai petugas
dengan Risiko dan
kebutuha terjadinya penanggun
n pasien kontamin g jawab
Pemorsia dan tetap asi rutin
n aman bakteri Pemakaia melakukan
makanan untuk dan fisik n APD pengawasa 06 Nengah
untuk dikonsum Kepatuha pada tidak n terhadap Oktober Instalasi Suryaning
33 pasien si Fasilitas n Nakes lain makanan lengkap C Ada SPO teAda Efektif pegawai 2022 Gizi sih
2 2 4

Mempors Melaporka
ikan n kejadian
makanan dan
sesuai mengusulk
Pembagia dengan an usulan
n kebutuha belanja
makanan n pasien barang
kepada dan tetap rumah
pasien di aman Risiko Roda tangga
masing- untuk makanan kereta kepada
masing dikonsum pasien makanan bagian 10 Oktobr Instalasi Nyoman
34 ruangan si Fasilitas Non Klinis Fasilitas jatuh rusak C Memperbaik
Tidak Efektif penunjang 2022 Gizi Juniasti
 2 2 4

Mempors
ikan Risiko
makanan keterlam
sesuai batan jam
Pembagia dengan makan
n kebutuha pasien Mengadaka
makanan n pasien dan atau n sosialisasi
kepada dan tetap pasien terkait
pasien di aman tidak keselamata
masing- untuk mendapa Makanan n kerja di 06 Nengah
masing dikonsum t pasien ruang Oktober Instalasi Suryaning
35 ruangan si Fasilitas Strategis Nakes lain makanan jatuh C Ada SPO teAda Efektif distribusi 2022 Gizi sih
2 2 4

Mempors
ikan
makanan
sesuai
Pembagia dengan
n kebutuha Risiko Mengadaka
makanan n pasien kecelakaa n sosialisasi
kepada dan tetap n kerja terkait
pasien di aman pegawai Kereta keselamata
masing- untuk penganta makanan n kerja di 06 Nengah
masing dikonsum r penuh ruang Oktober Instalasi Suryaning
36 ruangan si Fasilitas Non Klinis Nakes lain makanan dan berat C Ada SPO tenAda Efektif distribusi 2022 Gizi sih
 3 2 6

Melaksan
akan
pengecek
an diet
(makana
n biasa Pasien Risiko
dan mendapa pasien
khusus), tkan mendapa Mengadaka
merekap makanan tkan n rapat
perminta sesuai makanan dengan ahli
an dengan yang gizi
makanan, jenis dan tidak ruangan
dan jumlah sesuai Kesalahan terkait
membuat yang dengan penulisan penulisan 12
etiket dianjurka Kepatuha anjuran diet kitir diet Oktober Instalasi Desak
37 diet n Nakes n Nakes lain diet pasien C Double checTidak Efektif pasien 2022 Gizi Indrawati
3 1 3

Melaksan
akan
pengecek
an diet
(makana
n biasa Pasien
dan mendapa
khusus), tkan Mengadaka
merekap makanan Risiko n rapat
perminta sesuai keterlam Kitir dengan ahli
an dengan batan makanan gizi
makanan, jenis dan dalam kurang ruangan
dan jumlah proses jelas / terkait
membuat yang pemorsia tidak penulisan 12
etiket dianjurka n mudah kitir diet Oktober Instalasi Desak
38 diet n Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan dibaca C Ahli gizi m Tidak Kurang Efekt pasien 2022 Gizi Indrawati
 2 1 2

Melaksan
akan
pengecek
an diet
(makana
n biasa Pasien
dan mendapa Mengadaka
khusus), tkan n rapat
merekap makanan Pasien dengan ahli
perminta sesuai pulang gizi terkait
an dengan tidak koordinasi
makanan, jenis dan dikonfirm dengan
dan jumlah asikan petugas di
membuat yang Risiko kepada masing- 12
etiket dianjurka makanan bagian masing Oktober Instalasi Desak
39 diet n Nakes Non Klinis Nakes lain terbuang gizi C Melakukan Tidak Efektif ruangan 2022 Gizi Indrawati
2 1 2 Mengadaka
n rapat
dengan ahli
gizi terkait
koordinasi
dengan
petugas di
Melaksan masing-
akan masing
pengecek ruangan
an diet
(makana
n biasa Pasien
dan mendapa
khusus), tkan Risiko
merekap makanan pasien Tidak ada
perminta sesuai baru tidak laporan
an dengan mendapa pemesan
makanan, jenis dan tkan an
dan jumlah makanan makanan
membuat yang sesuai untuk 12
etiket dianjurka Kepatuha dengan pasien Oktober Instalasi Desak
40 diet n Nakes n Nakes lain dietnya baru C Ada SPO teAda Efektif 2022 Gizi Indrawati
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 back
EVALUASI RISIKO
Rumah Sakit

Daftar Risiko Evaluasi Risiko

Kategori Ruang Pernyata Pengenda Pemilik PENURUNA
No Kode Risiko RESIDU N TINGKAT
Risiko Lingkup an Risiko Probabilit Dampak Tingkat
Peringkat Risiko lian Risiko Probabilit Dampak Tingkat RISIKO (%)
y Risiko y
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Pasien Klinis Pasien Risiko 2 2 4 RENDAH Mengada Instalasi 1 2 2 50%
pasien kan rapat Gizi
mengala dengan
mi diare rekanan
dan
sosialisasi
kepada
semua
petugas
penjamah
makanan
untuk
tetap
memperh
atikan
kondisi
bahan
makanan
yang
diolah
2 Bisnis Reputasi Bisnis RS Risiko 2 2 4 RENDAH Mengada Instalasi 1 2 2 50%
komplin kan Gizi
dari sosialisasi
pasien kepada
kepada semua
pihak petugas
rumah penjamah
sakit makanan
untuk
tetap
memperh
atikan
kondisi
bahan
makanan
yang
diolah

3 Nakes Non Klinis Nakes Risiko staf 3 1 3 RENDAH Mengada Penanggu 2 1 2 33%
lain bekerja kan rapat ng jawab
dengan dengan unit
terburu- rekanan pengolah
buru an

4 Pasien Klinis Pasien Risiko 2 2 4 RENDAH Mengada Instalasi 1 2 2 50%

pasien kan rapat Gizi
mengala dengan
mi diare rekanan
 2 2 4 RENDAH 2 50%
Risiko
kerugian Mengada
materi kan rapat
rumah dengan Instalasi
5 Bisnis Keuangan Bisnis RS sakit rekanan Gizi 1 2
2 3 6 SEDANG 2 67%

Mengada
kan
sosialisasi
kembali
kepada
Risiko semua
kontamin pegawai
asi penjamah
bakteri makanan
dan fisik terkait
yang pentingny
dapat a
merugika kebersiha Instalasi
6 Pasien Klinis Pasien n pasien n kerja Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
sosialisasi
kembali
kepada
seluruh
pegawai
penjamah
makanan,
dan
Risiko melakuka
terjadinya n
kontamin pengawas Penanggu
asi an selama ng jawab
bakteri kegiatan unit
pada berlangun pengolah
7 Pasien Klinis Pasien makanan g an 1 2
2 2 4 RENDAH 1 75%

Risiko Melakuka
kerusaka n
n bahan monitorin
makanan g suhu Penanggu
dan penyimpa ng jawab
kontamin nan unit
Nakes asi setiap pengolah
8 Nakes Non Klinis lain bakteri hari an 1 1
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Risiko Melakuka
kerusaka n
n bahan monitorin
makanan g suhu
dan penyimpa
kontamin nan
asi setiap Instalasi
9 Pasien Klinis Pasien bakteri hari Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Risiko Melakuka
kerusaka n
n bahan monitorin
makanan g suhu
dan penyimpa
kontamin nan
asi setiap Instalasi
10 Bisnis Keuangan Bisnis RS bakteri hari Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan rapat
perencan
Risiko aan
kerusaka dengan
Lingkunga n bahan unit IPS Instalasi
11 Lingkungan Non Klinis n makanan RS Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Risiko
pemesan
an ulang
bahan
makanan
dan atau
memesan Melakuka Penanggu
dalam n ng jawab
jumlah kerjasam unit
lebih a dengan pengolah
12 Bisnis Keuangan Bisnis RS banyak rekanan an 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
Risiko sosialisasi
terkena kepada
air panas semua
dan pegawai
kontak penjamah
langsung makanan
dengan terkait
Nakes uap keselama Instalasi
13 Nakes Non Klinis lain panas tan kerja Gizi 1 2
 4 2 8 SEDANG 6 25%

Mengada
kan
sosialisasi
kepada
semua
pegawai
penjamah
makanan
terkait
kebersiha
n
Risiko staf lingkunga
jatuh / n
Nakes terpelese pengolah Instalasi
14 Nakes Non Klinis lain t an Gizi 3 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
Risiko staf sosialisasi
terciprat kepada
minyak pegawai
panas penjamah
dan makanan
mengala terkait
Nakes mi luka keselama Instalasi
15 Nakes Non Klinis lain bakar tan kerja Gizi 1 2
 2 4 8 SEDANG 2 75%

Mengada
kan
sosialisasi
kepada
seluruh
staf
Instalasi
Risiko Gizi
terjadinya tentang
Nakes kebakara pengguna Instalasi
16 Fasilitas Non Klinis lain n an APAR Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
sosialisasi
kepada
seluruh
Risiko staf
pasien Instalasi
tidak Gizi
mendapa tentang
tkan pengguna Instalasi
17 Pasien Klinis Pasien makanan an APAR Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
sosialisasi
kepada
seluruh
staf
Risiko Instalasi
kerugian Gizi
materi tentang
rumah pengguna Instalasi
18 Bisnis Keuangan Bisnis RS sakit an APAR Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
general
cleaning
rutin
setiap
minggu
untuk
Risiko membersi
debu hkan area
pada dapur
hexos secara
masuk ke menyelur Instalasi
19 Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan uh Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Risiko Pembersi
terjadinya han rutin
kontamin setiap
asi hari
bakteri setelah
dan bau proses
Lingkunga tidak pengolah Instalasi
20 Lingkungan Non Klinis n sedap an selesai Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Risiko
pegawai Mengada
mengala kan
mi gatal sosialisasi
dan ruam terkait
pada kebersiha
tangan n
saat lingkunga
proses n kerja
pembersi dan
han keselama
Nakes saluran / tan kerja Instalasi
21 Nakes Non Klinis lain got pegawai Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
sosialisasi
Risiko kepada
residu seluruh
sponge pegawai
dan penjamah
kawat makanan
pencuci terkait
piring kebersiha
tersisa di n
peralatan peralatan Instalasi
22 Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan makanan Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
Risiko kan
pasien sosialisasi
mengala kepada
mi seluruh
gangguan pegawai
pada penjamah
pencerna makanan
an dan terkait
kemungki kebersiha
nan n
penyakit peralatan Instalasi
23 Pasien Klinis Pasien lainnya makanan Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan rapat
dengan
seluruh
Risiko staf
komplin Instalasi
pasien Gizi
kepada terkait
pihak masalah
rumah komplin Instalasi
24 Bisnis Reputasi Bisnis RS sakit pasien Gizi 1 2
2 1 2 SANGAT 1 50%
RENDAH

Mengada
kan
sosialisasi
terkait
tata cara
pencucia
n alat
makan
pasien
dan
melakuka
n
pengawas
Peralatan an selama
makan kegiatan
Kepatuha Nakes jatuh dan berlangsu Instalasi
25 Fasilitas n lain pecah ng Gizi 1 1
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
sosialisasi
kepada
selurus
Risiko pegawai
pegawai penyaji
terluka terkait
Nakes terkena keselama Instalasi
26 Nakes Non Klinis lain serpihan tan kerja Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
usulan
belanja
barang
Risiko rumah
peralatan tangga di
makan unit
berkuran pengadaa Instalasi
27 Bisnis Keuangan Bisnis RS g n Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
soasialisa
si
pengguna
an
Risiko dishwash
peralatan er kepada
makan semua
kotor dan pegawai
terkonta yang Instalasi
28 Pasien Klinis Pasien minasi bertugas Gizi 1
2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
sosialisasi
terkait
keselama
tn kerja
selama
proses
Risiko pencucia
pegawai n
mengala peralatan
Nakes mi luka makan Instalasi
29 Fasilitas Non Klinis lain bakar pasien Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
kan
sosialisasi
Risiko terkait
pegawai kesbersih
terpelese an
Nakes t dan lingkunga Instalasi
30 Lingkungan Non Klinis lain jatuh n kerja Gizi 1 2
2 1 2 SANGAT 1 50%
RENDAH

Mengada
ka
sosialisasi
Risiko terkait
pegawai pengguna
mengala an dan
mi mata penyimpa
perih dan nan
tangan bahan-
Nakes serta kaki bahn Instalasi
31 Fasilitas Non Klinis lain gatal kimia Gizi 1 1
2 1 2 SANGAT 1 50%
RENDAH

Melakuka
n
koordinas
Risiko i dengan
makanan bagian
tumpah / penunjan Instalasi
32 Fasilitas Non Klinis Fasilitas jatuh g Gizi 1 1
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Melakuka
n
sosialisasi
terkait
pemakaia
n APD
pada
petugas
dan
penanggu
Risiko ng jawab
terjadinya rutin
kontamin melakuka
asi n
bakteri pengawas
dan fisik an
Kepatuha Nakes pada terhadap Instalasi
33 Fasilitas n lain makanan pegawai Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Melapork
an
kejadian
dan
mengusul
kan
usulan
belanja
barang
rumah
tangga
Risiko kepada
makanan bagian
pasien penunjan Instalasi
34 Fasilitas Non Klinis Fasilitas jatuh g Gizi 1 2
2 2 4 RENDAH 2 50%

Risiko
keterlam
batan jam
makan Mengada
pasien kan
dan atau sosialisasi
pasien terkait
tidak keselama
mendapa tan kerja
Nakes t di ruang Instalasi
35 Fasilitas Strategis lain makanan distribusi Gizi 1 2
 2 2 4 RENDAH 2 50%

Mengada
Risiko kan
kecelakaa sosialisasi
n kerja terkait
pegawai keselama
penganta tan kerja
Nakes r di ruang Instalasi
36 Fasilitas Non Klinis lain makanan distribusi Gizi 1 2
3 2 6 SEDANG 4 33%

Risiko
pasien
mendapa Mengada
tkan kan rapat
makanan dengan
yang ahli gizi
tidak ruangan
sesuai terkait
dengan penulisan
Kepatuha Nakes anjuran kitir diet Instalasi
37 Nakes n lain diet pasien Gizi 2 2
3 1 3 RENDAH 2 33%

Mengada
Risiko kan rapat
keterlam dengan
batan ahli gizi
dalam ruangan
proses terkait
pemorsia penulisan
n kitir diet Instalasi
38 Fasilitas Non Klinis Fasilitas makanan pasien Gizi 2 1
 2 1 2 SANGAT 1 50%
RENDAH

Mengada
kan rapat
dengan
ahli gizi
terkait
koordinas
i dengan
petugas
di
Risiko masing-
Nakes makanan masing Instalasi
39 Nakes Non Klinis lain terbuang ruangan Gizi 1 1
2 1 2 SANGAT 1 50%
RENDAH

Mengada
kan rapat
dengan
Risiko ahli gizi
pasien terkait
baru tidak koordinas
mendapa i dengan
tkan petugas
makanan di
sesuai masing-
Kepatuha Nakes dengan masing Instalasi
40 Nakes n lain dietnya ruangan Gizi 1 1
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
48 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

PETUNJUK / PENJELASAN PENGISIAN EVALUASI RISIKO

1 Kolom
Kolom 1
10- 9 dan kolom 11 otomatis terisi sesuai dengan yang telah diisi sebelumnya
2 (PENGENDALIAN) : diisi dan jabarkan pengendalian risiko yang telah dilaksanakan
3 PROBABILITAS : diisi nilai probabilitas setelah dilakukan pengendalian risiko
4 DAMPAK : diisi nilai dampak setelah dilakukan pengendalian risiko
5 TINGKAT RISIKO : otomatis terisi nilai total risiko setelah dilakukan pengendalian risiko (Probabilitas x Dampak)
6 PENURUNAN RISIKO : otomatis terisi nilai penurunan risiko setelah dilakukan pengendalian risiko ( (Total Skor 1 - Total Skor 2 ) / Total skor 1 x 100%)
KATEGORI RISIKO

No. Kategori Keterangan

Implementasi rencana strategis, rencana bisnis
Terkait dengan tujuan organisasi
back
1 Strategis Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan strategi
organisasi atau strategi dari internal maupun eksternal
organisasi yang berdampak langsung terhadap
organisasi.

Segala sesuatu yang menimbulkan tekanan terhadap

2 Keuangan pendapatan dan belanja organisasi . Perubahan nilai
uang, perubahan sistem simpan pinjam, klaim dll

Kepatuhan terhadap hukum, Risiko yang disebabkan

organisasi atau pihak eksternal tidak mematuhi
3 Kepatuhan
dan/atau tidak melaksanakan peraturan perundang-
undangan dan ketentuan lain yang berlaku.
Penurunan nilai yang berdampak pada kehilangan
percaya diri, dll
Image yang dirasakan oleh masyarakat
4 Reputasi Risiko yang disebabkan oleh menurunnya tingkat
kepercayaan public / masyarakat, pemangku
kepentingan eksternal yang bersumber dari persepsi
negatif terhadap organisasi
risiko yang terjadi saat RS memberikan pelayanan
kepada pasien baik klinis maupun non klinis.

•Risiko klinis yaitu risiko operasional yg terkait dgn pelayanan

kpd pasien (patient safety) meliputi risiko yg berhubungan dng
perawatan klinis & pelayanan penunjang seperti kesalahan
diagnostik, bedah atau pengobatan.

5 Operasional
5 Operasional
Risiko non klinis adalah risiko operasional meliputi antara lain
risiko PPI (terkait PPI misalnya sterilisasi, laundry, gizi, kamar
jena-zah dll), risiko MFK (terkait dng fasilitas dan lingk, seperti
kondisi bangunan yg membahayakan, risiko yg terkait dng
ketersediaan sumber air & listrik, dll. Unit klinis maupun non
klinis dapat memiliki risiko yg lain sesuai dengan proses bisnis /
kegiatan yg dilakukan di unitnya.
RUANG LINGKUP

No. Ruang Lingkup Keterangan

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

1 Pasien
dengan pasien

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

2 Staf Medis
dengan staf medis dalam hal ini para dokter

Tenaga Semua risiko yang berhubungan atau terkait

3 Kesehatan dan dengan staf yang bekerja di rumah sakit selain
tenaga lainnya dokter

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

4 Fasilitas RS
dengan fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit

Semua risiko yang berhubungan atau terkait

5 Lingkungan RS dengan lingkungan baik di dalam maupun
sekitar rumah sakit
Semua risiko yang berhubungan atau terkait
6 Bisnis RS
dengan bisnis rumah sakit
Back
SKOR PROBABILITAS Back
SKOR DAMPAK Back
MATRIK ANALISIS RISIKO Back

MERAH : EVALUASI 1 BULAN

ORANGE : EVALUASI 3 BULAN
KUNING : EVALUASI 6 BULAN
BIRU : EVALUASI 1 TAHUN
HIJAU : EVALUASI 1 TAHUN
Back
PERINGKAT RISIKO
back
PROFIL RISIKO

NO RISIKO KATAGORI RISIKO PENYEBAB RISIKO

1 2 3 4

Risiko pasien mengalami diare Klinis Bahan busuk dan ada ulat
Risiko komplin dari pasien
kepada pihak rumah sakit Reputasi Bahan busuk dan ada ulat

Risiko staf bekerja dengan Jumlah / berat bahan tidak

terburu-buru Non Klinis sesuai dan tidak tepat waktu
Risiko pasien mengalami diare Klinis Bahan makanan rusak
Risiko kerugian materi rumah sa Keuangan Bahan makanan rusak
Bahan makanan tidak dicuci
Risiko kontaminasi bakteri dan f Klinis bersih

Penggunaan pisau dan talenan

tidak sesuai dengan aturan
Risiko terjadinya kontaminasi b Klinis warna
Suhu Penyimpananbahan tidak
Risiko kerusakan bahan makananNon Klinis tepat
Suhu Penyimpanan bahan tidak
Risiko kerusakan bahan makananKlinis tepat
Suhu Penyimpanan bahan tidak
Risiko kerusakan bahan makananKeuangan tepat
Tikus berkeliaran di gudang
Risiko kerusakan bahan makana Non Klinis penyimpanan kering
Stock bahan makanan
Risiko pemesanan ulang bahan Keuangan berkurang
Risiko terkena air panas dan ko Non Klinis Air panas dan uap panas
Risiko staf jatuh / terpeleset Non Klinis Lantai pengolahan licin
Risiko staf terciprat minyak pa Non Klinis Kondisi minyak panas
Risiko terjadinya kebakaran Non Klinis Kebocoran gas
Risiko pasien tidak mendapatk Klinis Kebakaran areal dapur
Risiko kerugian materi rumah sa Keuangan Kebakaran areal dapur
Risiko debu pada hexos masuk Non Klinis Hexos rusak
Saluran / got pembuangan
Risiko terjadinya kontaminasi baNon Klinis tidak lancar
Saluran / got pembuangan
Risiko pegawai mengalami gatal Non Klinis tidak lancar
Risiko residu sponge dan kawat Non Klinis Sponge dan kawat pencuci piring rusak
Risiko pasien mengalami gangg Klinis Makanan pasien mengandung residu sponge dan kawa
Risiko komplin pasien kepada pi Reputasi Makanan pasien mengandung residu sponge dan kawa
Peralatan makan jatuh dan pecaKepatuhan Lalai saat mencuci dan mengangkat peralatan makan
Risiko pegawai terluka terkena s Non Klinis Peralatan makan jatuh dan pecah
Risiko peralatan makan berkura Keuangan Peralatan makan jatuh dan pecah
Risiko peralatan makan kotor daKlinis Kerak air
Risiko pegawai mengalami luka Non Klinis Air panas mesin pencuci piring
Risiko pegawai terpeleset dan ja Non Klinis Lantai licin
Risiko pegawai mengalami mata N pon Klinis
Risiko makanan tumpah / jatuh Non Klinis
Risiko terjadinya kontaminasi b Kepatuhan
Risiko makanan pasien jatuh Non Klinis
Risiko keterlambatan jam makanStrategis
Risiko kecelakaan kerja pegawa Non Klinis
Risiko pasien mendapatkan makaKepatuhan
Risiko keterlambatan dalam pr Non Klinis
Risiko makanan terbuang Non Klinis
Risiko pasien baru tidak menda Kepatuhan
0 0
Bahan kimia pencuci piring dan lantai
Meja pemorsian tidak cukup lebar
Pemakaian APD tidak lengkap
Roda kereta makanan rusak
Makanan pasien jatuh
Kereta makanan penuh dan berat
Kesalahan penulisan diet pasien
Kitir makanan kurang jelas / tidak mudah dibaca
Pasien pulang tidak dikonfirmasikan kepada bagian giz
Tidak ada laporan pemesanan makanan untuk pasien b
0
 AKAR MASALAH
PROBABILITAS DAMPAK CONTROLLABILITY SKOR
(PENYEBAB UTAMA RISIKO)
5 6 7 8 9

2 2 1 4

2 2 1 4

3 1 1 6
2 2 1 7
2 2 1 4

2 3 1 6

2 2 1 4

2 2 1 4

2 2 1 4

2 2 1 4

2 2 3 12

2 2 2 8
2 2 2 8
4 2 3 24
2 2 2 8
2 4 3 24
2 2 3 12
2 2 3 12
2 2 1 4

2 2 1 4
2 2 1 4
encuci piring rusak 2 2 1 4
ngandung residu sponge dan kawat pencuci pir 2 2 1 4
ngandung residu sponge dan kawat pencuci pir 2 2 1 4
n mengangkat peralatan makan 2 1 1 2
uh dan pecah 2 2 1 4
uh dan pecah 2 2 1 4
2 2 1 4
2 2 1 4
2 2 2 8
piring dan lantai 2 1 1 2
k cukup lebar 2 1 1 2
2 2 1 4
2 2 3 12
2 2 2 8
uh dan berat 2 2 2 8
3 2 2 12
g jelas / tidak mudah dibaca 3 1 2 6
ikonfirmasikan kepada bagian gizi 2 1 2 4
mesanan makanan untuk pasien baru 2 1 2 4
0
RANKING

10

18

19

17
14
22

16

20

21

23

24

8
9
2
10
1
4
5
25

26
27
28
29
30
40
31
32
33
34
11
39
38
35
6
12
13
7
15
37
36