NSM : wajib di isi

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BLANGKO IJAZAH
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua Puluh Enam bulan Agustus tahun 2022 bertempat di
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo, telah diserahterimakan Blangko Ijazah Tahun
Pelajaran 2021/2022, dengan rincian sebagai berikut:
Jenjang Jumlah
Nomor Seri Blanko Keterangan
(Kurikulum) (lembar)

MI (2013) sesuai / tidak sesuai

Serah terima tersebut dilakukan oleh:

1. Nama : Marjuni S.Ag, M.Pd.I
NIP : 197408202006041011
Jabatan : Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda No. 27 Ponorogo
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : _________________________________
NIP : _________________________________
Jabatan : _________________________________
Nama Lembaga : _________________________________
No. HP : _________________________________
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, kedua belah pihak bersepakat bahwa:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa blangko ijazah sebagaimana
tersebut di atas.
2. PIHAK KEDUA menerima blanko ijazah tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab.
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

yang menerima yang menyerahkan

................................................ Marjuni S.Ag, M.Pd.I

NIP. NIP. 197408202006041011