LAPORAN HASIL DISKUSI TUTORIAL

BLOK 22 SKENARIO A TAHUN 2021

Disusun Oleh : Grup G5

Tutor : dr. Firmansyah Basir, SpOG(K)

Alin Puja Dewi Lestari 04011181823036

Tasya Salsabillah 04011181823054
Sarah Asy-Syaja’ah 04011181823057
Lily Fitrotunnisa 04011181823060
Maria 04011281823087
Kusuma Wardhani Nawin Putri 04011281823120
Muhammad Adam Triyoga 04011281823123
Surya Bagaskara 04011281823126
Dwi Ermawan Septiamini 04011281823132
Ayesha Nabila Octarevaputri 04011381823195
Agustine Christyulina Br Tarigan 04011381823198

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2021

i
 KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, kami
hanturkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah,
dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tugas tutorial ini.
Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari
pembelajaran berbasis Problem Based Learning (PBL) di Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya.
Tak lupa kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Firmansyah Basir, SpOG(K) selaku
tutor serta semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan tugas tutorial ini.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin masih banyak
kekurangan dalam laporan ini, Oleh karena itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik
yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan laporan ini.

Palembang, 18 Februari 2021

Penyusun,

Kelompok G5

ii
 DAFTAR ISI

Cover
Kata Pengantar .................................................................................................... ii
Daftar Isi ............................................................................................................ iii
Lampiran Struktur Kelompok ............................................................................. 4
Peraturan Tutorial ............................................................................................... 4
Skenario .............................................................................................................. 5
A. Klarifikasi Istilah............................................................................................ 6
B. Identifikasi Masalah ....................................................................................... 6
C. Analisis Masalah ............................................................................................ 8
D. Topik Pembahasan (Learning Issue)............................................................ 30
E. Keterbatasan Ilmu Pengetahuan ................................................................... 30
F. Sintesis .......................................................................................................... 31
G. Kerangka Konsep ......................................................................................... 68
H. Kesimpulan .................................................................................................. 68
Daftar Pustaka ................................................................................................... 69

iii
 LAMPIRAN STRUKTUR KELOMPOK

Tutor : dr. Firmansyah Basir, SpOG(K)

Moderator : Surya Bagaskara 04011281823126
Sekretaris I : Ayesha Nabila Octarevaputri 04011381823195
Sekretaris II : Sarah Asy-Syaja’ah 04011181823057
Anggota :
Alin Puja Dewi Lestari 04011181823036
Tasya Salsabillah 04011181823054
Lily Fitrotunnisa 04011181823060
Maria 04011281823087
Kusuma Wardhani Nawin Putri 04011281823120
Muhammad Adam Triyoga 04011281823123
Dwi Ermawan Septiamini 04011281823132
Agustine Christyulina Br Tarigan 04011381823198
Pelaksanaan :
Senin, 15 Februari 2021 pukul 10.00 – 12.30 WIB dan Rabu, 17 Februari 2021 pukul 10.00 –
12.30 WIB
Peraturan selama tutorial:
1. Angkat tangan bila ingin berpendapat dan jika diberi kesempatan
2. Hanya menggunakan gadget untuk kepentingan tutorial
3. Dilarang memotong pembicaraan orang lain
4. Selama tutorial berlangsung dilarang untuk makan, tetapi diperbolehkan untuk minum
5. Diperbolehkan ke toilet atas izin moderator, dilanjutkan dengan izin tutor
6. Semua anggota harus memberikan pendapatnya
7. Tidak boleh keluar dari topik pembahasan

4
 SKENARIO A BLOK 22 TAHUN 2021
Ny. Dian, 32 tahun, G5P4A0 hamil 28 minggu datang ke RSUP dr. Mohammad Hoesin
Palembang. Pasien dirujuk dari Puskesmas Dempo atas indikasi anemia. Pasien tidak
mengeluh badan mudah lelah dan lemas, ataupun keluhan lainnya.
Riwayat pada kehamilan ini, tidak didapatkan keluhan perut mulas menjalar ke pinggang
semakin lama semakin kuat dan sering, keluar darah lendir, air-air ataupun perdarahan.
Pasien hanya melakukan pemeriksaan antenatal 1 kali selama kehamilan. Pasien mengaku
hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat sosial ekonomi dan gizi:

Pasien tinggal dalam kota, pekerjaan ibu rumah tangga. Suami pasien adalah buruh
bangunan.
Riwayat reproduksi :
Menarche 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lamanya 5-7 hari, HPHT: sesuai 28 minggu
Riwayat Obstetri:
1. Perempuan/ 3300 g/ 8 tahun, spontan ditolong dukun/sehat
2. Perempuan/ 3000 g/ 4 tahun, spontan ditolong dukun/sehat
3. Laki-laki/ 3100 g/ 2 tahun, spontan ditolong bidan/sehat
4. Laki-laki/2800 g/ 1 tahun, spontan ditolong bidan/sehat
5. Hamil ini
Riwayat lainnya:
Riwayat anemia (kurang darah) pada keluarga : ibu dan saudara perempuannya.

Pemeriksaan umum
BB: 48 kg; TB: 157 cm ; LILA : 22,5 cm Sens: CM
TD: 110/80 mmHg; N: 88x/menit; P: 20x/menit; Suhu: 36,5 C
Mata: konjungtiva anemia (+/+), ikterik -/-: Telapak tangan pucat (+)
Pemeriksaan obstetri
Tifut dua jari atas umbilicus, memanjang, punggung kiri, his (-), DJJ 140x/menit, TBJ: 1100
gram
Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap:
Hb 8,8 g/dL; Eritrosit 4.000.000/uL; Trombosit: 350.000/mm3; Leukosit: 8.300/mm3; Ht:
25,5% MCV: 74 fl MCH: 24 pg MCHC: 30 pg

5
Serum iron: 10 μg/dL Ferritin: 12 μg/dL TIBC: 550 μg/dL
Hb Eletroforesis : HbF : <1%, HbA : 97%, HbA2 : 2%
Triple Eliminasi : VDRL-TPHA non-reaktif HBsAg non-reaktif Anti-HIV non-reaktif
Urinalisa : normal Feces rutin : normal
USG : Hamil 28 minggu, JTH presentasi kepala, tidak terdapat hipoperfusi/anemia janin

A. Klarifikasi istilah
1. Anemia: penurunan jumlah eritrosit, kuantitas hemoglobin, atau volume packed red cell
dalam darah di bawah normal
(Dorland)
2. G5P4A0: ibu hamil yang ke 5, melahirkan 4 kali dan belum pernah keguguran
(1) Gravida yaitu jumlah kehamilan yang dialami wanita. Di ikuti dengan jumlah seluruh
kehamilan ini.
(2) Para yaitu jumlah kehamilan yang diakiri dengan kelahiran janin yang memenuhi syarat
untuk melangsungkan kehidupan (28 minggu atau 1000 gram)
(3) Abortus yaitu jumlah kelahiran yang diakiri dengan aborsi spontan atau terinduksi pada
usia kehamilan sebelum 20 minggu atau memiliki berat kurang dari 500 gram. (jurnal
unimus)
3. Tifut (tinggi fundus uteri): Fundus uteri merupakan titik tertinggi dari uteri (Rahim).
Tinggi Fundus Uteri merupakan jarak antara puncak tulang panggul hingga ke bagian paling
atas perut saat ibu mengalami kehamilan. (jurnal unimus)
4. Pemeriksaan Antenatal: pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil secara berkala untuk
menjaga kesehatan ibu dan bayinya. pelayanan antenatal ini meliputi pemeriksaan kehamilan,
upaya koreksi terhadap penyimpangan dan intervensi dasar yang dilakukan (depkes RI 1997)
5. VDRL-TPHA:
VDRL (veneral disease research laboratory) merupakan tes serologi untuk mendeteksi
immunoglobin yang meruoakan antibody terhadap bahan-bahan lipid sel-sel T. pallidum yang
hancur. (Kemenkes 2013)
TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) merupakan tes serologis untuk
mendeteksi antibodi yang besifat spesifik terhadap treponema. (Kemenkes, 2013)

B. Identifikasi Masalah
No. Pernyataan Prioritas

6
 Ny. Dian, 32 tahun, G5P4A0 hamil 28 minggu
datang ke RSUP dr. Mohammad Hoesin
Palembang. Pasien dirujuk dari Puskesmas
1 ✓✓✓
Dempo atas indikasi anemia. Pasien tidak
mengeluh badan mudah lelah dan lemas,
ataupun keluhan lainnya.
Riwayat pada kehamilan ini, tidak didapatkan
keluhan perut mulas menjalar ke pinggang
semakin lama semakin kuat dan sering, keluar
darah lendir, air-air ataupun perdarahan. Pasien
2 ✓✓
hanya melakukan pemeriksaan antenatal 1 kali
selama kehamilan. Pasien mengaku hamil
kurang bulan dan gerakan janin masih
dirasakan.
Riwayat sosial ekonomi dan gizi:
Pasien tinggal dalam kota, pekerjaan ibu rumah
tangga. Suami pasien adalah buruh bangunan.
Riwayat reproduksi :
Menarche 14 tahun, siklus teratur 28 hari,
lamanya 5-7 hari, HPHT: sesuai 28 minggu
Riwayat Obstetri:
1. Perempuan/ 3300 g/ 8 tahun, spontan
ditolong dukun/sehat
3 2. Perempuan/ 3000 g/ 4 tahun, spontan ✓✓
ditolong dukun/sehat
3. Laki-laki/ 3100 g/ 2 tahun, spontan ditolong
bidan/sehat
4. Laki-laki/2800 g/ 1 tahun, spontan ditolong
bidan/sehat
5. Hamil ini
Riwayat lainnya:
Riwayat anemia (kurang darah) pada keluarga :
ibu dan saudara perempuannya.

7
 Pemeriksaan umum
BB: 48 kg; TB: 157 cm ; LILA : 22,5 cm Sens:
CM
TD: 110/80 mmHg; N: 88x/menit; P:
20x/menit; Suhu: 36,5 C
4 Mata: konjungtiva anemia (+/+), ikterik -/-: ✓
Telapak tangan pucat (+)
Pemeriksaan obstetri
Tifut dua jari atas umbilicus, memanjang,
punggung kiri, his (-), DJJ 140x/menit, TBJ:
1100 gram
Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap:
Hb 8,8 g/dL; Eritrosit 4.000.000/uL; Trombosit:
350.000/mm3; Leukosit: 8.300/mm3; Ht: 25,5%
MCV: 74 fl MCH: 24 pg MCHC: 30 pg
Serum iron: 10 μg/dL Ferritin: 12 μg/dL TIBC:
550 μg/dL
5 ✓
Hb Eletroforesis : HbF : <1%, HbA : 97%,
HbA2 : 2%
Triple Eliminasi : VDRL-TPHA non-reaktif
HBsAg non-reaktif Anti-HIV non-reaktif
Urinalisa : normal Feces rutin : normal
USG : Hamil 28 minggu, JTH presentasi
kepala, tidak terdapat hipoperfusi/anemia janin
Alasan prioritas utama: karena permasalahan ke-1 karena merupakan keluhan utama yang
membawa pasien datang kerumah sakit.

C. Analisis Masalah
1. Ny. Dian, 32 tahun, G5P4A0 hamil 28 minggu datang ke RSUP dr. Mohammad
Hoesin Palembang. Pasien dirujuk dari Puskesmas Dempo atas indikasi anemia. Pasien
tidak mengeluh badan mudah lelah dan lemas, ataupun keluhan lainnya.
a Bagaimana hubungan usia terhadap keluhan pada kasus?

8
 Jawab:
Tidak ada hubungannya antara usia dengan keluhan pada kasus. Usia seorang wanita
pada saat hamil sebaiknya tidak terlalu muda dan tidak terlalu tua, umur yang kurang
dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun beresiko tinggi untuk melahirkan. Kesiapan seorang
perempuan untuk hamil juga meliputi kesiapan fisik, emosi, psikologi, sosial dan
ekonomi. Usia kehamilan yang aman yaitu usia 20 sampai 35 tahun.
b Bagaimana hubungan kehamilan pasien dengan keluhan pada kasus?
Jawab:
1) Paritas ≥4 dapat meningkatkan frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan,
seperti meningkatnya resiko terjadinya kematian janin didalam kandungan dan
perdarahan sebelum dan setelah melahirkan dimana hal tersebut dapat berakibat fatal.
2) Jarak kelahiran pendek (<2 tahun) karena kondisi ibu masih belum pulih dan
pemenuhan kebutuhan zat-zat gizi belum optimal, tetapi ia sudah harus memenuhi
kebutuhan nutrisi janin yang dikandungnya.
3) Usia kehamilan trimester III
Hemodilusi atau pengenceran darah selama kehamilan akan mencapai maksimal 5-8
bulan, faktor hemodilusi ini dapat menyebabkan kadar hemoglobin darah ibu menurun
hingga mencapai 10 gr/dl. Oleh sebab itu, semakin meningkatnya usia kehamilan ibu
maka resiko untuk menderita anemia menjadi semakin besar apabila tidak diimbangi
dengan pola makan yang seimbang dan konsumsi Fe secara teratur.
c Bagaimana indikasi anemia pada ibu hamil?
Jawab:
Kondisi ibu dengan kadar hemoglobin dibawah 11 gr% pada trimester I dan III atau
<10,5 gr% pada trimester II.
d Apa makna klinis dari pasien tidak mengeluh badan mudah lelah dan lemas ataupun
keluhan lainnya pada kasus?
Jawab:
Hal ini mengindikasikan bahwa pasien mengalamai anemia yang tidak berat atau
membahayakan ibu maupun janin di masa gestasi
e Apa kemungkinan penyebab anemia pada kasus?
Jawab:
Kondisi ekonomi seseorang sangat menentukan dalam penyediaan pangan dan kualitas
gizi. Apabila tingkat perekonomian seseorang baik maka status gizinya akan baik dan
sebaliknya. Kejadian anemia sering dihubungkan dengan pola konsumsi yang rendah

9
 kandungan zat besinya serta makanan yang dapat memperlancar dan menghambat
absorbsi zat besi

2. Riwayat pada kehamilan ini, tidak didapatkan keluhan perut mulas menjalar ke
pinggang semakin lama semakin kuat dan sering, keluar darah lendir, air-air ataupun
perdarahan. Pasien hanya melakukan pemeriksaan antenatal 1 kali selama kehamilan.
Pasien mengaku hamil kurang bulan dan gerakan janin masih dirasakan.
a Apa makna klinis tidak ada keluhan perut mulas menjalar ke pinggang semakin lama
semakin kuat dan sering, air-air ataupun perdarahan pada kasus?
Jawab:
Tidak ada perut mulas menjalar ke pinggang, tidak adanya pielonefritis sebagai
komplikasi dari ADB
Tidak ada keluar darah lender & ari-ari, tidak adanya anemia perdarahan akut maupun
kronis
b Berapa kali idealnya antenatal care dilakukan sesuai dengan usia kehamilan?
Jawab:
Menurut buku Kesehatan Ibu dan Anak Revisi tahun 2020, pemeriksaan kehamilan
minimal dilakukan 6 kali selama kehamilan (2 kali pada trimester 1, 1 kali pada trimester
2, dan 3 kali pada trimester 3), dan minimal 2 kali merupakan pemeriksaan yang
dilakukan oleh dokter, yaitu pada trimester 1 dan trimester 3.
c Apa saja pemeriksaan yang perlu dilakukan pada antenatal care sesuai dengan
kehamilan?
Jawab:

10
 Revisi : Darah sifilis dan Serologi HIV wajib 1 kali selama kehamilan (rekomendasi
pada trimester 1). dan ditambah pemeriksaan hepatitis B wajib 1 kali selama kehamilan
(rekomendasi pada trimester 1)

3. Riwayat sosial ekonomi dan gizi:

Pasien tinggal dalam kota, pekerjaan ibu rumah tangga. Suami pasien adalah buruh
bangunan.
Riwayat reproduksi :
Menarche 14 tahun, siklus teratur 28 hari, lamanya 5-7 hari, HPHT: sesuai 28 minggu
Riwayat Obstetri:
1. Perempuan/ 3300 g/ 8 tahun, spontan ditolong dukun/sehat
2. Perempuan/ 3000 g/ 4 tahun, spontan ditolong dukun/sehat
3. Laki-laki/ 3100 g/ 2 tahun, spontan ditolong bidan/sehat
4. Laki-laki/2800 g/ 1 tahun, spontan ditolong bidan/sehat
5. Hamil ini
Riwayat lainnya:

11
Riwayat anemia (kurang darah) pada keluarga : ibu dan saudara perempuannya.
a Bagaimana hubungan riwayat sosio ekonomi dan gizi dengan kondisi pasien saat ini?
Jawab:
Pekerjaan suami pasien berkaitan dengan asupan gizi yang dikonsumsi oleh pasien, dan
dapat menyebabkan pasien mengalami defisiensi besi (kekurangan zat besi), yang
berakibat pada anemia defisiensi besi.
b Bagaimana hubungan riwayat anemia pada keluarga dengan kondisi pasien saat ini?
Jawab:
Pasien yang memiliki riwayat keluarga mengalami anemia, memiliki risiko lebih tinggi
untuk terkena anemia.
c Bagaimana hubungan riwayat obsetrik pada ibu dengan kondisi pasien saat ini?
Jawab:
Menurut arisman (2004), ada beberapa faktor yang mempengaruhi status gizi ibu hamil
dengan anemia: keadaan sosial ekonomi keluarga ibu hamil, keadaan ibu sakit sehingga
kemampuan mengkonsumsi zat gizi berkurang, jarak kelahiran yang pendek
mengakibatkan fungsi repdoduksi belum optimal, usia diatas 35 tahun terjadi penurunan
fungsi organ tubuh dan kebiasaan ibu hamil mengkonsumsi obat-obatan, alkohol,
perokok, pengguna kopi.
d Bagaimana perbedaan proses persalinan yang ditolong oleh dukun dengan bidan?
Apakah terdapat hubungan dengan keluhan saat ini?
Jawab:
Tidak ditemukan literatur resmi yang membahas perbedaan dukun dan bidan. Namun,
berdasarkan Buku Ajar Kesehatan Ibu dan Anak, ditemukan bahwa terdapat kemitraan
bidan dan dukun, yang merupakan bentuk kerja sama bidan dengan dukun yang saling
menguntungkan dengan prinsip keterbukaan, kesetaraan, dan kepercayaan untuk
menyelamatkan ibu dan bayi, menempatkan bidan sebagai penolong persalinan dan
mengalihfungsikan dukun dari penolong persalinan menjadi mitra dalam merawat ibu
dan bayi pada masa nifas, dengan berdasarkan kesepakatan antara bidan dan dukun, serta
melibatkan seluruh unsur/elemen masyarakat yang ada. Hal ini terkait dengan larangan
kepada dukun untuk memimpin persalinan yang telah ada dalam peraturan
perundang-undangan. Berikut peran dukun dan bidan pada saat kehamilan, persalinan,
dan saat nifas.

4. Pemeriksaan umum

12
BB: 48 kg; TB: 157 cm ; LILA : 22,5 cm Sens: CM
TD: 110/80 mmHg; N: 88x/menit; P: 20x/menit; Suhu: 36,5 C
Mata: konjungtiva anemia (+/+), ikterik -/-: Telapak tangan pucat (+)
Pemeriksaan obstetri
Tifut dua jari atas umbilicus, memanjang, punggung kiri, his (-), DJJ 140x/menit, TBJ: 1100
gram
a. Bagaimana interpretasi pada pemeriksaan fisik pada kasus?
Jawab:
Pemeriksaan Normal Interpretasi
BB: 48 kg IMT: 19,47 kg/m2 Normal
TB: 157 cm
LILA: 22,5 cm ≥23,5 Kekurangan
energi kronis
(KEK)
Sens: CM Compos mentis Normal
TD: 110/80 <120/<80 Normal
mmHg
N: 88x/menit 70-88 x/menit Normal
Suhu: 36,5 C 36-37℃ Normal
konjungtiva Konjungtiva Anemia
anemia (+/+) anemia (-/-)
Ikterik -/- Ikterik -/- Normal
Telapak tangan Tidak pucat Anemia
pucat (+)
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas pada pemeriksaan fisik pada kasus?
Jawab:
LILA
Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah salah satu keadaan malnutrisi. Ibu KEK
menderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun (kronik) yang
mengakibatkan timbulnya gangguan kesehatan pada ibu secara relatif atau absolut satu
atau lebih zat gizi.

13
 Status anemia dipengaruhi oleh adanya asupan makanan yang mengandung zat besi (Fe)
yang rendah sehingga mengakibatkan kadar Hb ibu hamil rendah dan dapat
menyebabkan ibu hamil tersebut kekurangan energi kronis.
Konjungtiva Anemia
Anemia → perfusi darah yang membawa oksigen ke konjungtiva berkurang →
konjungtiva pucat atau konjungtiva anemia
Telapak Tangan Pucat
Anemia → perfusi darah ke perifer berkurang → telapak tangan terlihat pucat
c. Bagaimana interpretasi pada pemeriksaan obstetri pada kasus? Apakah sudah sesuai
dengan umur kehamilannya?
Jawab:
Pemeriksaan Normal Interpretasi
Tifut 2 jari atas umbilicus Tifut 3 jari di atas umbilicus Abnormal
Memanjang, punggung kiri - Normal
HIS (-) HIS (-) Normal
DJJ: 140x/menit 120-160 x/menit Normal
TBJ: 1100 gram 1000-1150 gram Normal
d. Bagaimana prosedur pemeriksaan obstetri pada kasus?
Jawab:
a. Palpasi Leopold
Palpasi Leopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu hamil untuk
menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi abdomen pada ibu
hamil. Palpasi Leopold terdiri dari 4 langkah yaitu:
1) Leopold I
Leopold I bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian janin
yang terdapat pada bagian fundus uteri. Tinggi fundus uteri yang diperoleh dari
hasil pemeriksaan Leopold 1 ini juga dapat menjadi cross cek terhadap umur
kehamilan yang telah dihitung dari HPMT (Hari Pertama Menstruasi Terakhir).
Maka dapat ditentukan pula interpretasi terhadap kesesuaian pertumbuhan janin
terhadap usia kehamilan.
Umur Kehamilan Tinggi Fundus Uteri Leopold 1
Sebelum 12 minggu Fundus uteri belum teraba

14
 Akhir bulan ke-3 (12 minggu) Fundus uteri berada pada 1-2 jari di atas simfisis

Akhir bulan ke-4 (16 minggu) Fundus uteri berada pada pertengahan
simfisi-pusat
Akhir bulan ke-5 (20 minggu) Fundus uteri berada pada 3 jari di bawah pusat

Akhir bulan ke-6 (24 minggu) Fundus uteri berada setinggi pusat

Akhir bulan ke-7 (28 minggu) Fundus uteri berada pada 3-4 jari di atas pusat

Akhir bulan ke-8 (32 minggu) Fundus uteri berada pada pertengahan pusat-PX

Akhir bulan ke-9(36 minggu) Fundus uteri berada atau 3-4 jari di bawah PX

Akhir bulan ke-10 (40 minggu) Fundus uteri berada pada pertengahan pusat-PX

Pada pemeriksaan Leopold 1 juga meraba adanya bagian janin yang berada
di area fundus uteri. Deskripsi terhadap bagian janin yang berada di area fundus
uteri, apabila teraba bagian janin yang keras, bundar dan melenting, maka
interpretasinya bagian yang berada di area fundus uteri adalah kepala, berarti
peluang letak janin memanjang dan presentasinya adalah bokong. Biasanya
kalau kepala berada di area fundus uteri, secara subyektif ibu hamil akan
mengeluh bagian diafragma terasa lebih penuh karena terisi oleh bagian terbesar
janin.
Apabila deskripsi hasil perabaan fundus uteri menunjukkan adanya bagian
janin yang kurang bundar, lunak dan tidak melenting, maka interpretasinya
adalah bagian janin yang berada di area fundus uteri adalah bokong. Sehingga
peluangnya adalah letak memanjang presentasi kepala. Hal ini merupakan letak
dan presentasi yang normal pada kehamilan. Hasil pengukuran TFU dalam cm
juga dipergunakan untuk menghitung taksiran berat janin. Taksiran ini hanya
berlaku untuk janin dengan presentasi kepala. Rumusnya perhitungan taksiran
berat janin menurut Rumus Lohson adalah sebagai berikut: Tinggi fundus uteri
(dalam cm-n) x 155 = berat (gram). Bila kepala belum masuk panggul maka n =
12, jika kepala sudah masuk panggul maka n = 11
2) Leopold II
Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian janin yang berada pada sisi
lateral maternal. Apabila letak janin (situs) memanjang terhadap sumbu badan

15
 ibu, maka akan teraba bagian janin yang merupakan tahanan yang datar, keras
dan memanjang pada bagian sisi lateral kanan atau kiri ibu. Sehingga sisi lateral
lain yang berlawanan akan teraba deskripsi bagian-bagian kecil janin baik
ekstremitas tangan atau kaki, dengan deskripsi rabaan menunjukkan
bagian-bagian kecil dan tidak teraba tahanan. Apabila deskripsi rabaan
menunjukkan tahanan memanjang pada sisi lateral kanan ibu, maka
interpretasinya adalah letak memanjang punggung kanan, maka bagian-bagian
kecil janin berada pada punggung kiri. Demikian pula sebaliknya apabila
deskripsi tahanan memanjang pada sisi lateral kiri ibu, maka interpretasinya
adalah letak memanjang punggung kiri, maka bagian-bagian kecil janin berada
pada punggung kanan. Pada keadaan letak janin melintang terhadap sumbu
panjang ibu, maka pada sisi lateral ibu akan teraba bagian yang kosong, karena
bagian punggung janin atau bagian kecil janin berada pada area presentasi atau
pada area fundus.
3) Leopold III
Leopold III bertujuan untuk membedakan bagian presentasi dari janin dan
memastikan apakah bagian terendah janin masuk panggul. Apabila deskripsi
rabaan janin menunjukkan adanya bagian yang keras, bundar dan melenting di
area bawah rahim berarti menunjukkan interpretasi presentasi atau bagian
terendah janin adalah kepala. Berarti ini merupakan presentasi yang normal
dalam kehamilan. Apabila deskripsi rabaan menunjukkan adanya bagian yang
lunak, kurang bundar dan tidak melenting berarti menunjukkan interpretasi
presentasi bokong. Apabila area bawah rahim teraba kosong, berarti peluangnya
adalah letak lintang, sehingga bagian presentasi tidak teraba adanya bagian
janin.
Kemudian untuk mengetahui apakah bagian terendah janin sudah tertangkap
panggul atau apakah sudah masuk penggul atau belum dengan cara tangan
pemeriksa meraba dengan teknik pawlik (mencekam/menangkap bagian
terendah dengan lembut), kemudian digoyangkan dengan ringan, apabila tidak
dapat digoyangkan, berarti interpretasinya adalah bagian terendah janin sudah
masuk panggul, tetapi apabila bagian terendah janin masih bisa digoyangkan,
maka interpretasinya adalah bagian terendah janin belum masuk panggul
4) Leopold IV

16
 Leopold IV bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada
pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi
sudah masuk panggul. Dengan cara pemeriksa menghadap kaki ibu hamil,
pemeriksa membelakangi ibu hamil. Kemudian kedua telapak tangan diletakkan
secara berpasangan pada area bagian terendah janin, dan cermati bagaimana
arah kedua ujung telapak tangan pemeriksa. Apabila perabaan kedua ujung
telapak tangan pemeriksa menunjukkan adanya konvergen (cembung),
interpretasinya adalah bagian terendah janin sebagian besar belum masuk
panggul atau sebagian kecil saja yang masuk panggul. Apabila gambaran kedua
ujung telapak tangan menunjukkan divergen/membuka, maka interpretasinya
adalah bagian terendah janin belum masuk panggul.

Gambar. Pemeriksaan Palpasi Leopold

b. Pemeriksaan Denyut Jantung Janin
1) Ambil stetoskop monoaural dengan tangan kiri, kemudian tempelkan ujungnya
pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang
memanjang dan rata).

17
 2) Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan
titik dengar apabila pada titik pertama, bunyi jantung tersebut kurang jelas,
upayakan untuk mendapatkan punctum maksimum).
3) Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi dalam 60 detik (1 menit ) penuh
(normal 120 – 160 kali / menit).

5. Pemeriksaan penunjang
Darah Lengkap:
Hb 8,8 g/dL; Eritrosit 4.000.000/uL; Trombosit: 350.000/mm3; Leukosit: 8.300/mm3;
Ht: 25,5% MCV: 74 fl MCH: 24 pg MCHC: 30 pg
Serum iron: 10 μg/dL Ferritin: 12 μg/dL TIBC: 550 μg/dL
Hb Eletroforesis: HbF : <1%, HbA : 97%, HbA2 : 2%
Triple Eliminasi: VDRL-TPHA non-reaktif HBsAg non-reaktif Anti-HIV non-reaktif
Urinalisa: normal Feces rutin : normal
USG: Hamil 28 minggu, JTH presentasi kepala, tidak terdapat hipoperfusi/anemia
janin
a. Bagaimana interpretasi pada pemeriksaan penunjang pada kasus?
Jawab:
No. Komponen Hasil Normal Hasil Pasien Interpretasi
1. Hb 12-16 g/dl 8,8 gr/dl Menurun
2. Eritrosit 4,2-5,9 juta/μL 4.000.000/μL Menurun
3. Trombosit 150.000-400.000 /mm3 350.000/mm3 Normal
4. Leukosit 4.000-10.000/mm3 8.300/mm3 Normal
5. Ht 36-47% 25,5% Menurun
6. MCV 80-100 fL 74 fL Menurun
7. MCH 28-32 pg 24 pg Menurun
8. MCHC 32-36 g/dL 30 g/dL Menurun
9. Serum Iron 60-100 μg/dL 10 μg/dL Menurun
10. Ferritin 15-200 ng/mL 12 ng/mL Menurun
11. TIBC 250-460 μg/dL 550 μg/dL Meningkat
12. HbF <1% <1% Normal
13. HbA >97% 97% Normal

18
 14. HbA2 2-3% 2% Normal
15. HbsAg Non reaktif Non reaktif Normal
16. Anti HIV Non reaktif Non reaktif Normal
17. VDRL-TPHA Non reaktif Non reaktif Normal
Urinalisa, Normal Normal Normal
18.
Feses rutin
USG Tidak terdapat hipoperfusi Tidak terdapat Normal
19.
hipoperfusi
b. Bagaimana kesan dari pemeriksaan darah lengkap pada kasus?
Jawab:
Anemia defisiensi besi dengan gambaran mikrositik hipokrom
c. Bagaimana mekanisme abnormalitas pemeriksaan penunjang pada kasus?
Jawab:
1) Hb Rendah
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan
produksi eritropoietin sehingga volume plasma bertambah dan sel darah merah
(eritrosit) meningkat tetapi peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi yang
lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin (hb) akibat hemodilusi.
Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan → Produksi dan
Penyimpanan Fe menurun → Penurunan Hemoglobin (anemia defisiensi fe)
2) Hematokrit Rendah
Peningkatan volume sel darah merah melebihi peningkatan volume sel darah merah
→ hemodilusi dan anemia akiat kehamilan → penurunan hematokrit → penurunan
viskositas darah → mengurangi resitensi terhadap aliran darah
3) MCV Mikrositik, MCH Hipokrom, MCHC menurun
Terjadi defisiensi zat besi sebagai prekursor pembentukan heme di sitoplasma
menyebabkan mengecilnya ukuran sitoplasma dan berkurangnya warna merah pada
haemoglobin
Peningkatan volume plasma (40-45%) + penipisan Fe → Perubahan MCV
(Mikrositik), MCH dan MCHC (hipokrom)
4) Serum Iron Rendah

19
 Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan (Janin, Plasenta,
Volume darah, Pertambahan jaringan, Potensi kehilangan darah intra-partum) →
Produksi dan Penyimpanan Fe menurun → rasio serum besi rendah terhadap
kapasitas pengikatan zat besi total (TIBC).
Kekurangan ini disebabkan karena kurang masuknya unsur zat besi dalam makanan,
gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu banyaknya zat besi. Selama hamil
volume darah meningkat 50 % dari 4 ke 6 L, volume plasma meningkat sedikit
menyebabkan penurunan konsentrasi Hb dan nilai hematokrit. Penurunan ini lebih
kecil pada ibu hamil yang mengkonsumsi zat besi. Kenaikan volume darah berfungsi
untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari uteroplasenta. Ketidakseimbangan antara
kecepatan penambahan plasma dan penambahan eritrosit ke dalam sirkulasi ibu
biasanya memuncak pada trimester kedua.
5) Ferritin Rendah
Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan → Produksi dan
Penyimpanan Fe menurun → Penipisan zat besi → sedikit erikat pada apoferritin
sehingga sedikit yang membentuk ferritin.
6) TIBC Tinggi
Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan → Produksi dan
Penyimpanan Fe menurun → rasio serum besi rendah terhadap kapasitas pengikatan
zat besi total → TIBC ↑.
d. Bagaimana perkiraan gambaran USG pada kasus?
Jawab:

20
6. Pertanyaan tambahan
a Apa diagnosis banding pada kasus?
Jawab:
Pembagian anemia dalam kehamilan menurut Wiknjosastro (2007) anemia dalam
kehamilan meliputi:
1) Anemia defisiensi besi
Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai ialah anemia akibat kekurangan
besi. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang masuknya unsur besi dengan

21
 makanan, karena gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau karena terlampau
banyaknya besi keluar dari badan, misalnya pada perdarahan.
2) Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folik, jarang
sekali karena defisiensi vitamin B12. Berbeda di Eropa dan di Amerika Serikat frekuensi
anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia, seperti di India, Malaysia,
dan di Indonesia. Hal itu erat hubungannya dengan defisiensi makanan.
3) Anemia hipoplastik
Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu
membuat sel-sel darah baru.
4) Anemia hemolitik
Anemia hemolitik disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung lebih
cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, apabila
ia hamil, maka anemianya biasanya menjadi lebih berat.
b Bagaimana alur penegakan diagnosis pada kasus?
Jawab:
1) Anamnesis
Anamnesis rinci termasuk diet, ginekologi, kebidanan, obat dan riwayat sosial harus
diambil. Karena anemia gizi umum terjadi di negara berkembang, penyelidikan rinci
tentang orang tersebut dan pola makan serta kebiasaan makan harus dilakukan.
Pengetahuan tentang pola makan dan kebiasaan makan akan diperlukan untuk
merencanakan strategi untuk mencegah terulang kembali setelah pengelolaan keadaan
anemia saat ini. Penting juga untuk menanyakan secara rinci tentang durasi dan gejala
anemia (jika ada), gejala dekompensasi dan kemungkinan faktor predisposisi. Gejala
spesifik lainnya seperti lidah nyeri, kuku berubah warna, parasthesias juga bisa dicari.
Riwayat perdarahan atau aborsi postpartum sebelumnya, konsumsi obat harus dicari.
Idealnya, anamnesis harus membahas semua kemungkinan etiologi anemia, gambaran
dan komplikasinya.
2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang baik harus memastikan adanya anemia, kemungkinan etiologi,
dan tanda-tanda dekompensasi. Jika anemia sudah kronis, pemeriksaan fisik dapat
menunjukkan kardiomegali, denyut nadi yang membentur, dan murmur aliran sistolik
(murmur hemik). Pada kehilangan darah akut, pasien dapat mengalami syok. Pada

22
 pemeriksaan keberadaan pucat, ikterus, limpa dan ukuran hati harus
didokumentasikan.
3) Investigasi
Pemeriksaan anemia bersifat umum dan spesifik. Pemeriksaan darah lengkap
diperlukan sebagai bagian dari pemeriksaan umum dan termasuk kadar hemoglobin,
volume sel darah putih, sel darah putih dan jumlah trombosit. Indeks sel darah merah
termasuk mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH)
dan mean corpuscular hemoglobin Concentration (MCHC). Indeks ini akan di
klasifikasikan anemia menjadi mikrositik (MCV <80 fL), makrositik (MCV> 100fL)
dan normositik (MCV80-100fL) atau hipokromik atau normokromik (MCH dan
MCHC)., Apusan darah tepi dan hitung retikulosit juga wajib. Sementara apusan
darah tepi memberikan informasi tentang morfologi sel darah merah, variasi ukuran,
dan bentuk, jumlah retikulosit memberikan informasi tentang respon sumsum. Pada
anemia, jumlah retikulosit kurang dari 2-3 kali normal menunjukkan respon sumsum
tulang yang tidak adekuat. Jumlah neutrofil yang meningkat mungkin menandakan
adanya infeksi. Dan apusan perifer yang menunjukkan pansitopenia menunjukkan
adanya kegagalan sumsum. Kotoran juga harus diperiksa untuk warna, konsistensi,
darah tersembunyi, sel telur dan parasit. Penting juga untuk dicatat bahwa di daerah
tropis sebagian besar penyebab dapat hidup berdampingan. Tes spesifik lainnya sering
ditentukan oleh dugaan penyebab anemia.
c Apa diagnosis kerja pada kasus?
Jawab:
Anemia defisiensi besi derajat sedang.
d Bagaimana etiologi penyakit pada kasus?
Jawab:
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan perdarahan
akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi (safuddin, 2002). Menurut
mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut:
1) Kurang gizi (malnutrisi)
2) Kurang zat besi
3) Malabsorpsi
4) Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain
5) Penyakit-penyakit kronik seperti tbc paru, cacing usus, malaria dan lain-lain.
e Bagaimana epidemiologi penyakit pada kasus?

23
 Jawab:
Menurut World Health Organization prevalensi ibu hamil yang mengalami anemia
defisiensi Fe sekitar 35-75% yang semakin meningkat seiring dengan pertambahan usia
kehamilan Secara keseluruhan, anemia terjadi pada 45% wanita di negara berkembang
dan 13% di negara maju. Pravalensi anemia ibu hamil di Indonesia adalah 70% atau 7
dari 10 wanita hamil menderita anemia.Indonesia merupakan salah satu negara dengan
jumlah penderita anemia kehamilan terbanyak. Di wilayah Indonesia bagian barat daerah
tergolong tinggi, anemia di Aceh sebanyak 56,6%, Sumatera utara 77,9%, Sumatera
Barat 8,9%, Riau 65,6%, Jambi 74,2%, Sumatera Selatan 58,3%, Lampung 60,7%.
f Bagaimana faktor risiko penyakit pada kasus?
Jawab:
1) Faktor dasar
a) Sosial dan ekonomi
Kondisi lingkungan sosial berkaitan dengan kondisi ekonomi di suatu daerah dan
menentukan pola konsumsi pangan dan gizi yang dilakukan oleh masyarakat. Misalnya,
kondisi sosial di pedesaan dan perkotaan memiliki pola konsumsi pangan dan gizi yang
berbeda. Kondisi ekonomi seseorang sangat menentukan dalam penyediaan pangan dan
kualitas gizi. Apabila tingkat perekonomian seseorang baik maka status gizinya akan
baik dan sebalinya (Irianto, 2014).
b) Pengetahuan
Ibu hamil yang memiliki pengetahuan kurang baik berisiko mengalami defisiensi zat besi
sehingga tingkat pengetahuan yang kurang tentang defisiensi zat besi akan berpengaruh
pada ibu hamil dalam perilaku kesehatan dan berakibat pada kurangnya konsumsi
makanan yang mengandung zat besi dikarenakan ketidaktahuannya dan dapat berakibat
anemia (Wati, 2016).
c) Pendidikan
Pendidikan yang baik akan mempermudah untuk mengadopsi pengetahuan tentang
kesehatannya. Rendahnya tingkat pendidikan ibu hamil dapat menyebabkan keterbatasan
dalam upaya menangani masalah gizi dan kesehatan keluarga. (Nurhidayati, 2013).
d) Budaya
Pantangan pada makanan tertentu, sehubungan dengan pangan yang biasanya dipandang
pantas untuk dimakan, dijumpai banyak pola pantangan. Tahayul dan larangan yang
beragam yang didasarkan kepada kebudayaan dan daerah yang berlainan di dunia,

24
misalnya pada ibu hamil, ada sebagian masyarakat yang masih percaya ibu hamil tidak
boleh makan ikan (Budiyanto, 2003 dalam Ariyani, 2016).
2) Faktor tidak langsung
a) Frekuensi Antenatal Care (ANC)
Pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil oleh petugas kesehatan dalam memelihara
kehamilannya. Hal ini bertujuan untuk dapat mengidentifikasi dan mengatahui masalah
yang timbul selama masa kehamilan sehingga kesehatan ibu dan bayi yang dikandung
akan sehat sampai persalinan. Pelayanan Antenatal Care(ANC) dapat dipantau dengan
kunjungan ibu hamil dalam memeriksakan kehamilannya. Standar pelayanan kunjungan
ibu hamil paling sedikit 4 kali dengan distribusi 1 kali pada triwulan pertama (K1), 1 kali
pada triwulan kedua dan 2 kali pada triwulan ketiga (K4). Kegiatan yang ada di
pelayanan Antenatal Care (ANC) untuk ibu hamil yaitu petugas kesehatan memberikan
penyuluhan tentang informasi kehamilan seperti informasi gizi selama hamil dan ibu
diberi tablet tambah darah secara gratis serta diberikan informasi tablet tambah darah
tersebut yang dapat memperkecil terjadinya anemia selama hamil (Depkes RI, 2009).
b) Paritas
Paritas ibu merupakan frekuensi ibu pernah melahirkan anak hidup atau mati, tetapi
bukan aborsi (Nurhidayati, 2013). semakin sering seorang wanita mengalami kehamilan
dan melahirkan maka semakin banyak kehilangan zat besi dan semakin menjadi anemia
(Fatkhiyah, 2018).
c) Umur ibu
Umur ibu yang ideal dalam kehamilan yaitu pada kelompok umur 20-35 tahun dan pada
umur tersebut kurang beresiko komplikasi kehamilan serta memiliki reproduksi yang
sehat. Hal ini terkait dengan kondisi biologis dan psikologis dari ibu hamil. Sebaliknya
pada kelompok umur < 20 tahun beresiko anemia sebab pada kelompok umur tersebut
perkembangan biologis yaitu reproduksi belum optimal. Selain itu, kehamilan pada
kelompok usia diatas 35 tahun merupakan kehamilan yang beresiko tinggi. Wanita hamil
dengan umur diatas 35 tahun juga akan rentan anemia. Hal ini menyebabkan daya tahun
tubuh mulai menurun dan mudah terkena berbagai infeksi selama masa kehamilan
(Fatkhiyah, 2018).
e) Dukungan suami
Dukungan informasi dan emosional merupakan peran penting suami, dukungan
informasi yaitu membantu individu menemukan alternative yang ada bagi penyelesaian
masalah, misalnya menghadapi masalah ketika istri menemui kesulitan selama hamil,

25
 suami dapat memberikan informasi berupa saran, petunjuk, pemberian nasihat, mencari
informasi lain yang bersumber dari media cetak/elektronik, dan juga tenaga kesehatan;
bidan dan dokter. Dukungan emsional adalah kepedulian dan empati yang diberikan oleh
orang lain atau suami yang dapat meyakinkan ibu hamil bahwa dirinya diperhatikan
(Anjarwati, 2016).
3) Faktor langsung
a) Pola konsumsi
Pola konsumsi adalah cara seseorang atau kelompok orang dalam memilih makanan dan
memakannya sebagai tanggapan terhadap pengaruh fisiologi, psikologi budaya dan social
(Waryana, 2010). Kejadian anemia sering dihubungkan dengan pola konsumsi yang
rendah kandungan zat besinya serta makanan yang dapat memperlancar dan menghambat
absorbsi zat besi (Bulkis, 2013).
b) Infeksi
Beberapa infeksi penyakit memperbesar risiko anemia. Infeksi itu umumnya adalah
TBC, cacingan dan malaria, karena menyebabkan terjadinya peningkatan penghancuran
sel darah merah dan terganggunya eritrosit. Cacingan jarang sekali menyebabkan
kematian secara langsung, namun sangat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya.
Infeksi cacing akan menyebabkan malnutrisi dan dapat mengakibatkan anemia defisiensi
besi. Infeksi malaria dapat menyebabkan anemia (Nurhidayati, 2013).
c) Pendarahan
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan pendarahan
akut bahkan keduanya saling berinteraksi. Pendarahan menyebabkan banyak unsur besi
yang hilang sehinggga dapat berakibat pada anemia (Bulkis, 2013).
g Bagaimana patofisiologi penyakit pada kasus?
Jawab:
Anemia merupakan gangguan medis yang paling umum ditemui pada masa hamil,
mempengaruhi sekurang-kurangnya 20% wanita hamil. Hal ini disebabkan karena dalam
kehamilan keperluan akan zat- zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan dalam
darah dan susunan tulang. Darah bertambah banyak dalam kehamilan yang lazim disebut
anemia atau hipervelomia, akan tetapi bertambahnya sel-sel darah kurang dibandingkan
dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi pengenceran darah. Pertambahan tersebut
yaitu plasma 30% sel darah 18% dan haemoglobin 19%.
h Bagaimana klasifikasi penyakit pada kasus?
Jawab:

26
 Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil
didasarkan pada kriteria WHO yang ditetapkan dalam 3 kategori yaitu normal,
anemia ringan, dan anemia berat. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah ternyata
rata- rata kadar hemoglobin ibu hamil sebesar 11,28 mg/dl, kadar hemoglobin
terendah 7,63 mg/dl dan tertinggi 14,00 mg/dl.

i Bagaimana manifestasi klinis penyakit pada kasus?

Jawab:
Tanda dan gejala ibu hamil dengan anemia adalah keluhan lemah, pucat, mudah pingsan,
sementara tensi masih dalam batas normal (perlu dicurigai anemia defisiensi).Penderita
anemia biasanya ditandai dengan mudah lemah, letih, lesu, nafas pendek, muka pucat,
susah berkonsentrasi serta fatique atau rasa lelah yang berlebihan. Gejala ini
disebabkan karena otak dan jantung mengalami kekurangan distribusi oksigen dari dalam
darah.Denyut jantung penderita anemia biasanya lebih cepat karena berusaha
mengkompensasi kekurangan oksigen dengan memompa darah lebih cepat.Akibatnya
kemampuan kerja dan kebugaran tubuh menurun. Jika kondisi ini berlangsung lama,
kerja jantung menjadi berat dan bisa menyebabkan gagal jantung kongestif. Anemia zat
besi juga bisa menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh sehingga tubuh mudah
terinfeksi. Tanda dan gejala ibu hamil dengan anemia adalah keluhan lemah, pucat,
mudah pingsan, sementara tensi masih dalam batas normal (perlu dicurigai anemia
defisiensi).Penderita anemia biasanya ditandai dengan mudah lemah, letih, lesu, nafas
pendek, muka pucat, susah berkonsentrasi serta fatique atau rasa lelah yang berlebihan.
Gejala ini disebabkan karena otak dan jantung mengalami kekurangan distribusi oksigen
dari dalam darah. Denyut jantung penderita anemia biasanya lebih cepat karena berusaha
mengkompensasi kekurangan oksigen dengan memompa darah lebih cepat.Akibatnya
kemampuan kerja dan kebugaran tubuh menurun. Jika kondisi ini berlangsung lama,
kerja jantung menjadi berat dan bisa menyebabkan gagal jantung kongestif. Anemia zat

27
 besi juga bisa menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh sehingga tubuh mudah
terinfeksi.
j Bagaimana tata laksana penyakit pada kasus (farmako dan non farmako termasuk
rehabilitasinya)?
Jawab:
Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan apusan darah tepi
untuk melihat morfologi sel darah merah. Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak
tersedia, berikan suplementasi besi dan asam folat. Tablet yang saat ini banyak tersedia
di Puskesmas adalah tablet tambah darah yang berisi 60 mg besi elemental dan 250 μg
asam folat. Pada ibu hamil dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari.
Bila dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari
pascasalin. Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan asam folat kadar
hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk
mencari penyebab anemia.
Defisiensi besi: lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukan kadar ferritin < 15
ng/ml, berikan terapi besi dengan dosis setara 180 mg besi elemental per hari. Apabila
kadar ferritin normal, lakukan pemeriksaan SI dan TIBC.
1) Anemia ringan
Pada kehamilan dengan kadar Hb < 11 gr% masih dianggap ringan sehingga perlu
diberikan kombinasi 60 mg dan 400 mg asam folat peroral sekali sehari.
2) Anemia sedang
Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi ferosus 600 - 1000 mg/hari seperti sulfat
ferosus atau glokonat ferosus.
3) Anemia berat
Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg (20 ml)
Intravena atau 2 x 10 ml intramuskuler - transfusi darah kehamilan lanjut dapat diberikan
walaupun sangat jarang diberikan karena transfusi darah dapat berisiko bagi ibu dan
janin.
k Bagaimana komplikasi penyakit pada kasus?
Jawab:
Anemia menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak cukup
mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan frekuensi
komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal, angka
prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat.

28
 Disamping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering dijumpai pada wanita
yang anemia dan lebih sering berakibat fatal sebab wanita yang anemia tidak dapat
mentolerir kehilangan darah.
Dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga
terjadinya kelangsungan kehamilan abortus, partus imatur/prematur, gangguan proses
persalinan (perdarahan), gangguan masa nifas (daya tahan terhadap infeksi dan stres
kurang, produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas,
mikrosomi, cacat bawaan, BBLR, kematian perinatal, dan lain-lain) (Irianto, 2014).
l Bagaimana prognosis dan SKDI penyakit pada kasus?
Jawab:
Fortifikasi makanan dengan zat besi dan folat, skrining rutin untuk anemia sejak remaja,
pendidikan kesehatan, dan pengobatan infeksi yang tepat serta kehadiran ibu hamil di
fasilitas antenatal dapat mengurangi beban ini.
SKDI: 3A
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk.
3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dan memberikan usulan
terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat.Lulusan dokter mampu
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya dalam
konteks penilaian kemampuan.
m Bagaimana pencegahan penyakit pada kasus?
Jawab:
1) Lakukan pemeriksaan ANC selama hamil sedikitnya 4 x pelayanan antenatal yaitu
satu kali untuk trimester I, satu kali untuk trimester II, dan dua kali untuk trimester III
2) Konsumsi makanan yang bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup untuk
memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan caramengonsumsi daging
(terutama daging merah) seperti daging sapi, sayuran berwarna hijau gelao seperti
bayam, kangkung, buncis, kacang polong, serta kacang-kacangan. Selain itu, diimbangi
dengan pola makan sehat dengan mengonsumsi vitamin serta suplemen penambah zat
besi untuk hasil yang maksimal.
3) Untuk menghindari terjadinya anemia sebaiknya ibu hamil melakukan pemeriksaan
sebelum hamil sehingga dapat diketahui data dasar kesehatan umum ibu tersebut, dalam
pemeriksan kesehatan disertai pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan tinja
sehingga diketahui adanya infeksi parasite ( Manuaba, 1998)

29
 4) Di daerah dengan frekuensi anemia kehamilan yang tinggi sebaiknya setiap wanita
hamil diberi sulfa ferosus atau glukosnas ferosus 1 tablet sehari.
5) Dengan pertimbangan bahwa sebagian ibu hamil mengalami anemia, pemerintah
telah menyediakan preparat besi (tablet besi / Fe) untuk dibagikan kepada masyarakat
sampai ke posyandu, maka dilakukan pemberian suplemen langsung zat besi yang
mengandung 200 mg sulfa ferosus 0,25 mg asam folat yang diikat dengan lactosa,
diberikan setiap hari sejak kehamilan 20 minggu dan diharapkan ibu hamil
mengkonsumsi minimal 90 tablet dan dilanjutkan 30 tablet selama masa nifas (Manuaba,
1998)

D. Topik Pembahasan (Learning Issue)

1. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
2. Antenatal care dan riwayat kehamilan
3. Pemeriksaan fisik dan obstetri
4. Pemeriksaan penunjang

E. Keterbatasan Topik dan Ilmu Pengetahuan

What I How
Topik What I Don’t
No What I Know Have to Will I
Pembahasan Know
Prove Learn
1. Anemia Pengertian, Patofisiologi, - Text
defisiensi besi etiologi, faktor tatalaksana, book,
pada resiko, tanda dan pencegahan, jurnal,
kehamilan gejala dan edukasi internet
2. Antenatal Definisi, - - Text
care dan rekomendasi book,
riwayat kunjungan jurnal,
kehamilan (termasuk internet
pemeriksaan)
3. Pemeriksaan Interpretasi dan - - Text
fisik dan mekanisme book,
obstetri abnormalitas jurnal,
pemeriksaan internet

30
 fisik, prosedur
pemeriksaan
obstetri
4. Pemeriksaan Interpretasi dan - - Text
penunjang mekanisme book,
abnormalitas jurnal,
pemeriksaan internet
penunjang,
gambaran USG
janin 28 minggu,
prosedur
pemeriksaan
USG

F. Sintesis
1. Anemia defisiensi besi pada kehamilan
a. Pengertian
Anemia merupakan suatu keadaan ketika jumlah sel darah merah atau konsentrasi
pengangkut oksigen dalam darah Hemoglobin (Hb) tidak mencukupi untuk
kebutuhan fisiologis tubuh (Kemenkes RI, 2013). Anemia kehamilan adalah kondisi
tubuh dengan kadar hemoglobin dalam darah <11g% pada trimester 1 dan 3 atau
kadar Hb <10,5 g% pada trimester 2 (Aritonang, 2015).
b. Etiologi
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan
perdarahan akut bahkan tidak jarang keduannya saling berinteraksi (safuddin, 2002).
Menurut mochtar (1998) penyebab anemia pada umumnya adalah sebagai berikut:
1) Kurang gizi (malnutrisi)
2) Kurang zat besi
3) Malabsorpsi
4) Kehilangan darah banyak seperti persalinan yang lalu, haid dan lain-lain
5) Penyakit-penyakit kronik seperti tbc paru, cacing usus, malaria dan lain-lain.
c. Epidemiologi

31
 Menurut World Health Organization prevalensi ibu hamil yang mengalami anemia
defisiensi Fe sekitar 35-75% yang semakin meningkat seiring dengan pertambahan
usia kehamilan Secara keseluruhan, anemia terjadi pada 45% wanita di negara
berkembang dan 13% di negara maju. Pravalensi anemia ibu hamil di Indonesia
adalah 70% atau 7 dari 10 wanita hamil menderita anemia.Indonesia merupakan
salah satu negara dengan jumlah penderita anemia kehamilan terbanyak. Di wilayah
Indonesia bagian barat daerah tergolong tinggi, anemia di Aceh sebanyak 56,6%,
Sumatera utara 77,9%, Sumatera Barat 8,9%, Riau 65,6%, Jambi 74,2%, Sumatera
Selatan 58,3%, Lampung 60,7%.
d. Faktor Risiko
1) Faktor dasar
a) Sosial dan ekonomi
Kondisi lingkungan sosial berkaitan dengan kondisi ekonomi di suatu
daerah dan menentukan pola konsumsi pangan dan gizi yang dilakukan oleh
masyarakat. Misalnya, kondisi sosial di pedesaan dan perkotaan memiliki
pola konsumsi pangan dan gizi yang berbeda. Kondisi ekonomi seseorang
sangat menentukan dalam penyediaan pangan dan kualitas gizi. Apabila
tingkat perekonomian seseorang baik maka status gizinya akan baik dan
sebalinya (Irianto, 2014).
b) Pengetahuan
Ibu hamil yang memiliki pengetahuan kurang baik berisiko mengalami
defisiensi zat besi sehingga tingkat pengetahuan yang kurang tentang
defisiensi zat besi akan berpengaruh pada ibu hamil dalam perilaku
kesehatan dan berakibat pada kurangnya konsumsi makanan yang
mengandung zat besi dikarenakan ketidaktahuannya dan dapat berakibat
anemia (Wati, 2016).
c) Pendidikan
Pendidikan yang baik akan mempermudah untuk mengadopsi pengetahuan
tentang kesehatannya. Rendahnya tingkat pendidikan ibu hamil dapat
menyebabkan keterbatasan dalam upaya menangani masalah gizi dan
kesehatan keluarga. (Nurhidayati, 2013).
d) Budaya
Pantangan pada makanan tertentu, sehubungan dengan pangan yang
biasanya dipandang pantas untuk dimakan, dijumpai banyak pola

32
 pantangan. Tahayul dan larangan yang beragam yang didasarkan kepada
kebudayaan dan daerah yang berlainan di dunia, misalnya pada ibu hamil,
ada sebagian masyarakat yang masih percaya ibu hamil tidak boleh makan
ikan (Budiyanto, 2003 dalam Ariyani, 2016).
2) Faktor tidak langsung
a) Frekuensi Antenatal Care (ANC)
Pelayanan yang diberikan kepada ibu hamil oleh petugas kesehatan dalam
memelihara kehamilannya. Hal ini bertujuan untuk dapat mengidentifikasi
dan mengatahui masalah yang timbul selama masa kehamilan sehingga
kesehatan ibu dan bayi yang dikandung akan sehat sampai persalinan.
Pelayanan Antenatal Care(ANC) dapat dipantau dengan kunjungan ibu
hamil dalam memeriksakan kehamilannya. Standar pelayanan kunjungan
ibu hamil paling sedikit 4 kali dengan distribusi 1 kali pada triwulan
pertama (K1), 1 kali pada triwulan kedua dan 2 kali pada triwulan ketiga
(K4). Kegiatan yang ada di pelayanan Antenatal Care (ANC) untuk ibu
hamil yaitu petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang informasi
kehamilan seperti informasi gizi selama hamil dan ibu diberi tablet tambah
darah secara gratis serta diberikan informasi tablet tambah darah tersebut
yang dapat memperkecil terjadinya anemia selama hamil (Depkes RI,
2009).
b) Paritas
Paritas ibu merupakan frekuensi ibu pernah melahirkan anak hidup atau
mati, tetapi bukan aborsi (Nurhidayati, 2013). semakin sering seorang
wanita mengalami kehamilan dan melahirkan maka semakin banyak
kehilangan zat besi dan semakin menjadi anemia (Fatkhiyah, 2018).
c) Umur ibu
Umur ibu yang ideal dalam kehamilan yaitu pada kelompok umur 20-35
tahun dan pada umur tersebut kurang beresiko komplikasi kehamilan serta
memiliki reproduksi yang sehat. Hal ini terkait dengan kondisi biologis dan
psikologis dari ibu hamil. Sebaliknya pada kelompok umur < 20 tahun
beresiko anemia sebab pada kelompok umur tersebut perkembangan
biologis yaitu reproduksi belum optimal. Selain itu, kehamilan pada
kelompok usia diatas 35 tahun merupakan kehamilan yang beresiko tinggi.
Wanita hamil dengan umur diatas 35 tahun juga akan rentan anemia. Hal ini

33
 menyebabkan daya tahun tubuh mulai menurun dan mudah terkena
berbagai infeksi selama masa kehamilan (Fatkhiyah, 2018).
e) Dukungan suami
Dukungan informasi dan emosional merupakan peran penting suami,
dukungan informasi yaitu membantu individu menemukan alternative yang
ada bagi penyelesaian masalah, misalnya menghadapi masalah ketika istri
menemui kesulitan selama hamil, suami dapat memberikan informasi
berupa saran, petunjuk, pemberian nasihat, mencari informasi lain yang
bersumber dari media cetak/elektronik, dan juga tenaga kesehatan; bidan
dan dokter. Dukungan emsional adalah kepedulian dan empati yang
diberikan oleh orang lain atau suami yang dapat meyakinkan ibu hamil
bahwa dirinya diperhatikan (Anjarwati, 2016).
3) Faktor langsung
a) Pola konsumsi
Pola konsumsi adalah cara seseorang atau kelompok orang dalam memilih
makanan dan memakannya sebagai tanggapan terhadap pengaruh fisiologi,
psikologi budaya dan social (Waryana, 2010). Kejadian anemia sering
dihubungkan dengan pola konsumsi yang rendah kandungan zat besinya
serta makanan yang dapat memperlancar dan menghambat absorbsi zat besi
(Bulkis, 2013).
b) Infeksi
Beberapa infeksi penyakit memperbesar risiko anemia. Infeksi itu
umumnya adalah TBC, cacingan dan malaria, karena menyebabkan
terjadinya peningkatan penghancuran sel darah merah dan terganggunya
eritrosit. Cacingan jarang sekali menyebabkan kematian secara langsung,
namun sangat mempengaruhi kualitas hidup penderitanya. Infeksi cacing
akan menyebabkan malnutrisi dan dapat mengakibatkan anemia defisiensi
besi. Infeksi malaria dapat menyebabkan anemia (Nurhidayati, 2013).
c) Pendarahan
Kebanyakan anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi dan
pendarahan akut bahkan keduanya saling berinteraksi. Pendarahan
menyebabkan banyak unsur besi yang hilang sehinggga dapat berakibat
pada anemia (Bulkis, 2013).
e. Patofisiologi

34
 Anemia merupakan gangguan medis yang paling umum ditemui pada masa hamil,
mempengaruhi sekurang-kurangnya 20% wanita hamil. Hal ini disebabkan karena
dalam kehamilan keperluan akan zat- zat makanan bertambah dan terjadi pula
perubahan dalam darah dan susunan tulang. Darah bertambah banyak dalam
kehamilan yang lazim disebut anemia atau hipervelomia, akan tetapi bertambahnya
sel-sel darah kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma sehingga terjadi
pengenceran darah. Pertambahan tersebut yaitu plasma 30% sel darah 18% dan
haemoglobin 19%.
f. Klasifikasi
Nilai ambang batas yang digunakan untuk menentukan status anemia ibu hamil
didasarkan pada kriteria WHO yang ditetapkan dalam 3 kategori yaitu normal,
anemia ringan, dan anemia berat. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah ternyata rata-
rata kadar hemoglobin ibu hamil sebesar 11,28 mg/dl, kadar hemoglobin terendah
7,63 mg/dl dan tertinggi 14,00 mg/dl.

g. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala ibu hamil dengan anemia adalah keluhan lemah, pucat, mudah
pingsan, sementara tensi masih dalam batas normal (perlu dicurigai anemia
defisiensi).Penderita anemia biasanya ditandai dengan mudah lemah, letih, lesu,
nafas pendek, muka pucat, susah berkonsentrasi serta fatique atau rasa lelah yang
berlebihan. Gejala ini disebabkan karena otak dan jantung mengalami kekurangan
distribusi oksigen dari dalam darah.Denyut jantung penderita anemia biasanya lebih
cepat karena berusaha mengkompensasi kekurangan oksigen dengan memompa
darah lebih cepat.Akibatnya kemampuan kerja dan kebugaran tubuh menurun. Jika
kondisi ini berlangsung lama, kerja jantung menjadi berat dan bisa menyebabkan
gagal jantung kongestif. Anemia zat besi juga bisa menyebabkan menurunnya daya
tahan tubuh sehingga tubuh mudah terinfeksi. Tanda dan gejala ibu hamil dengan
anemia adalah keluhan lemah, pucat, mudah pingsan, sementara tensi masih dalam

35
 batas normal (perlu dicurigai anemia defisiensi).Penderita anemia biasanya ditandai
dengan mudah lemah, letih, lesu, nafas pendek, muka pucat, susah berkonsentrasi
serta fatique atau rasa lelah yang berlebihan. Gejala ini disebabkan karena otak dan
jantung mengalami kekurangan distribusi oksigen dari dalam darah.Denyut jantung
penderita anemia biasanya lebih cepat karena berusaha mengkompensasi kekurangan
oksigen dengan memompa darah lebih cepat.Akibatnya kemampuan kerja dan
kebugaran tubuh menurun. Jika kondisi ini berlangsung lama, kerja jantung menjadi
berat dan bisa menyebabkan gagal jantung kongestif. Anemia zat besi juga bisa
menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh sehingga tubuh mudah terinfeksi.
h. Diagnosis
4) Anamnesis
Anamnesis rinci termasuk diet, ginekologi, kebidanan, obat dan riwayat sosial
harus diambil. Karena anemia gizi umum terjadi di negara berkembang,
penyelidikan rinci tentang orang tersebut dan pola makan serta kebiasaan makan
harus dilakukan. Pengetahuan tentang pola makan dan kebiasaan makan akan
diperlukan untuk merencanakan strategi untuk mencegah terulang kembali
setelah pengelolaan keadaan anemia saat ini. Penting juga untuk menanyakan
secara rinci tentang durasi dan gejala anemia (jika ada), gejala dekompensasi
dan kemungkinan faktor predisposisi. Gejala spesifik lainnya seperti lidah nyeri,
kuku berubah warna, parasthesias juga bisa dicari. Riwayat perdarahan atau
aborsi postpartum sebelumnya, konsumsi obat harus dicari. Idealnya, anamnesis
harus membahas semua kemungkinan etiologi anemia, gambaran dan
komplikasinya.
5) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang baik harus memastikan adanya anemia, kemungkinan
etiologi, dan tanda-tanda dekompensasi. Jika anemia sudah kronis, pemeriksaan
fisik dapat menunjukkan kardiomegali, denyut nadi yang membentur, dan
murmur aliran sistolik (murmur hemik). Pada kehilangan darah akut, pasien
dapat mengalami syok. Pada pemeriksaan keberadaan pucat, ikterus, limpa dan
ukuran hati harus didokumentasikan.
6) Investigasi
Pemeriksaan anemia bersifat umum dan spesifik. Pemeriksaan darah lengkap
diperlukan sebagai bagian dari pemeriksaan umum dan termasuk kadar
hemoglobin, volume sel darah putih, sel darah putih dan jumlah trombosit.

36
 Indeks sel darah merah termasuk mean corpuscular volume (MCV), mean
corpuscular hemoglobin (MCH) dan mean corpuscular hemoglobin
Concentration (MCHC). Indeks ini akan di klasifikasikan anemia menjadi
mikrositik (MCV <80 fL), makrositik (MCV> 100fL) dan normositik
(MCV80-100fL) atau hipokromik atau normokromik (MCH dan MCHC).,
Apusan darah tepi dan hitung retikulosit juga wajib. Sementara apusan darah
tepi memberikan informasi tentang morfologi sel darah merah, variasi ukuran,
dan bentuk, jumlah retikulosit memberikan informasi tentang respon sumsum.
Pada anemia, jumlah retikulosit kurang dari 2-3 kali normal menunjukkan
respon sumsum tulang yang tidak adekuat. Jumlah neutrofil yang meningkat
mungkin menandakan adanya infeksi. Dan apusan perifer yang menunjukkan
pansitopenia menunjukkan adanya kegagalan sumsum. Kotoran juga harus
diperiksa untuk warna, konsistensi, darah tersembunyi, sel telur dan parasit.
Penting juga untuk dicatat bahwa di daerah tropis sebagian besar penyebab
dapat hidup berdampingan. Tes spesifik lainnya sering ditentukan oleh dugaan
penyebab anemia.
i. Diagnosis Banding
Pembagian anemia dalam kehamilan menurut Wiknjosastro (2007) anemia dalam
kehamilan meliputi:
1) Anemia defisiensi besi
Anemia dalam kehamilan yang paling sering dijumpai ialah anemia akibat
kekurangan besi. Kekurangan ini dapat disebabkan karena kurang masuknya unsur
besi dengan makanan, karena gangguan resorpsi, gangguan penggunaan, atau karena
terlampau banyaknya besi keluar dari badan, misalnya pada perdarahan.
2) Anemia megaloblastik
Anemia megaloblastik dalam kehamilan disebabkan karena defisiensi asam folik,
jarang sekali karena defisiensi vitamin B12. Berbeda di Eropa dan di Amerika
Serikat frekuensi anemia megaloblastik dalam kehamilan cukup tinggi di Asia,
seperti di India, Malaysia, dan di Indonesia. Hal itu erat hubungannya dengan
defisiensi makanan.
3) Anemia hipoplastik
Anemia pada wanita hamil yang disebabkan karena sumsum tulang kurang mampu
membuat sel-sel darah baru.
4) Anemia hemolitik

37
 Anemia hemolitik disebabkan karena penghancuran sel darah merah berlangsung
lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi
hamil, apabila ia hamil, maka anemianya biasanya menjadi lebih berat.
j. Tatalaksana
Apabila diagnosis anemia telah ditegakkan, lakukan pemeriksaan apusan darah tepi
untuk melihat morfologi sel darah merah. Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak
tersedia, berikan suplementasi besi dan asam folat. Tablet yang saat ini banyak
tersedia di Puskesmas adalah tablet tambah darah yang berisi 60 mg besi elemental
dan 250 μg asam folat. Pada ibu hamil dengan anemia, tablet tersebut dapat
diberikan 3 kali sehari. Bila dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian
tablet sampai 42 hari pascasalin. Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan
asam folat kadar hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan yang
lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.
Defisiensi besi: lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukan kadar ferritin < 15
ng/ml, berikan terapi besi dengan dosis setara 180 mg besi elemental per hari.
Apabila kadar ferritin normal, lakukan pemeriksaan SI dan TIBC.
4) Anemia ringan
Pada kehamilan dengan kadar Hb < 11 gr% masih dianggap ringan sehingga
perlu diberikan kombinasi 60 mg dan 400 mg asam folat peroral sekali sehari.
5) Anemia sedang
Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi ferosus 600 - 1000 mg/hari
seperti sulfat ferosus atau glokonat ferosus.
6) Anemia berat
Pemberian preparat parenteral yaitu dengan ferum dextran sebanyak 1000 mg
(20 ml) Intravena atau 2 x 10 ml intramuskuler - transfusi darah kehamilan
lanjut dapat diberikan walaupun sangat jarang diberikan karena transfusi darah
dapat berisiko bagi ibu dan janin.
k. Komplikasi
Anemia menyebabkan rendahnya kemampuan jasmani karena sel-sel tubuh tidak
cukup mendapat pasokan oksigen. Pada wanita hamil, anemia meningkatkan
frekuensi komplikasi pada kehamilan dan persalinan. Risiko kematian maternal,
angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal
meningkat. Disamping itu, perdarahan antepartum dan postpartum lebih sering

38
 dijumpai pada wanita yang anemia dan lebih sering berakibat fatal sebab wanita
yang anemia tidak dapat mentolerir kehilangan darah.
Dampak anemia pada kehamilan bervariasi dari keluhan yang sangat ringan hingga
terjadinya kelangsungan kehamilan abortus, partus imatur/prematur, gangguan
proses persalinan (perdarahan), gangguan masa nifas (daya tahan terhadap infeksi
dan stres kurang, produksi ASI rendah), dan gangguan pada janin (abortus,
dismaturitas, mikrosomi, cacat bawaan, BBLR, kematian perinatal, dan lain-lain)
(Irianto, 2014).
l. Prognosis dan SKDI
Fortifikasi makanan dengan zat besi dan folat, skrining rutin untuk anemia sejak
remaja, pendidikan kesehatan, dan pengobatan infeksi yang tepat serta kehadiran ibu
hamil di fasilitas antenatal dapat mengurangi beban ini.
SKDI: 3A
Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan
merujuk.
3A. Bukan gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dan
memberikan usulan terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat
darurat.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya dalam konteks penilaian kemampuan.
m. Pencegahan dan Edukasi
2) Lakukan pemeriksaan ANC selama hamil sedikitnya 4 x pelayanan antenatal
yaitu satu kali untuk trimester I, satu kali untuk trimester II, dan dua kali untuk
trimester III
3) Konsumsi makanan yang bergizi seimbang dengan asupan zat besi yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Zat besi dapat diperoleh dengan
caramengonsumsi daging (terutama daging merah) seperti daging sapi, sayuran
berwarna hijau gelao seperti bayam, kangkung, buncis, kacang polong, serta
kacang-kacangan. Selain itu, diimbangi dengan pola makan sehat dengan
mengonsumsi vitamin serta suplemen penambah zat besi untuk hasil yang
maksimal.
4) Untuk menghindari terjadinya anemia sebaiknya ibu hamil melakukan
pemeriksaan sebelum hamil sehingga dapat diketahui data dasar kesehatan
umum ibu tersebut, dalam pemeriksan kesehatan disertai pemeriksaan

39
 laboratorium termasuk pemeriksaan tinja sehingga diketahui adanya infeksi
parasite ( Manuaba, 1998)
5) Di daerah dengan frekuensi anemia kehamilan yang tinggi sebaiknya setiap
wanita hamil diberi sulfa ferosus atau glukosnas ferosus 1 tablet sehari.
6) Dengan pertimbangan bahwa sebagian ibu hamil mengalami anemia, pemerintah
telah menyediakan preparat besi (tablet besi / Fe) untuk dibagikan kepada
masyarakat sampai ke posyandu, maka dilakukan pemberian suplemen langsung
zat besi yang mengandung 200 mg sulfa ferosus 0,25 mg asam folat yang diikat
dengan lactosa, diberikan setiap hari sejak kehamilan 20 minggu dan diharapkan
ibu hamil mengkonsumsi minimal 90 tablet dan dilanjutkan 30 tablet selama
masa nifas (Manuaba, 1998).

2. Antenatal Care
a. Definisi
Asuhan antenatal adalah upaya preventif program pelayanan kesehatan obstetrik
untuk optimalisasi luaran maternal dan neonatal melalui serangkaian kegiatan
pemantauan rutin selama kehamilan.
b. Tujuan
Untuk menghindari risiko komplikasi pada kehamilan dan persalinan.
c. Konsep pelayanan
Pelayanan antenatal terpadu dan berkualitas secara keseluruhan meliputi hal-hal
sebagai berikut:
1) Memberikan pelayanan dan konseling kesehatan termasuk gizi agar kehamilan
berlangsung sehat;
2) Melakukan deteksi dini masalah, penyakit dan penyulit/komplikasi kehamilan;
3) Menyiapkan persalinan yang bersih dan aman;
4) Merencanakan antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika
terjadi penyulit/komplikasi;
5) Melakukan penatalaksanaan kasus serta rujukan cepat dan tepat waktu bila
diperlukan;
6) Melibatkan ibu dan keluarganya terutama suami dalam menjaga kesehatan dan
gizi ibu hamil, menyiapkan persalinan dan kesiagaan bila terjadi
penyulit/komplikasi.

40
 Kerangka konsep antenatal komprehensif dan terpadu:

d. Jadwal kunjungan asuhan antenatal

- Setiap ibu hamil dianjurkan untuk melakukan kunjungan antenatal komprehensif
yang berkualitas minimal 4 kali, termasuk minimal 1 kali kunjungan diantar
suami/pasangan atau anggota keluarga, dengan rincian sebagai berikut:
Jumlah
Waktu kunjungan
Trimester kunjungan
yang dianjurkan
minimal
Sebelum minggu
I 1x
ke-16
Antara minggu ke
II 1x
24-28
Antara minggu ke
30-32
III 2x
Antara minggu ke
36-38
Table 1 Jumlah kunjungan asuhan ANC
- Menurut buku Kesehatan Ibu dan Anak Revisi tahun 2020, pemeriksaan
kehamilan minimal dilakukan 6 kali selama kehamilan (2 kali pada trimester 1,
1 kali pada trimester 2, dan 3 kali pada trimester 3), dan minimal 2 kali
merupakan pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter, yaitu pada trimester 1 dan
trimester 3.

41
 - Selain itu, anjurkan ibu untuk memeriksakan diri ke dokter setidaknya 1 kali
untuk deteksi kelainan medis secara umum.
- Untuk memantau kehamilan ibu, gunakan buku KIA. Buku diisi setiap kali ibu
melakukan kunjungan antenatal, lalu berikan kepada ibu untuk disimpan dan
dibawa kembali pada kunjungan berikutnya.
- Berikan informasi mengenai perencanaan persalinan dan pencegahan komplikasi
(P4K) kepada ibu.
- Anjurkan ibu untuk mengikuti kelas ibu.

Table 2 Riwayat medis

untuk dilengkapi pada
kunjungan pertama
e. Jenis pelayanan
1) Melengkapi riwayat medis
a. Pada kunjungan pertama, lengkapi riwayat medis ibu

42
 b. Pada kunjungan berikutnya, selain memperhatikan catatan pada kunjungan
sebelumnya, tanyakan keluhan yang dialami ibu selama kehamilan
berlangsung.
2) Melengkapi pemeriksaan fisik umum
a. Pemeriksaan fisik umum pada kunjungan pertama:
• Tanda vital: tekanan darah, suhu badan, frekuensi nadi, frekuensi nafas
• Berat badan
• Tinggi badan
• Lingkar lengan atas
• Muka: apakah ada edema atau tampak pucat
• Status generalis atau pemeriksaan fisik umum lengkap, seperti: kepala,
mata, kebersihan mulut dan gigi, karies, tiroid, jantung, paru, payudara
(apakah terdapat benjolan, bekas operasi di daerah areola, bagaimana
kondisi puting), abdomen (terutama bekas operasi terkait uterus),
tulang belakang, ekstremitas (edema, varises, refleks patella), serta
kebersihan kulit.
b. Pemeriksaan fisik umum pada kunjungan berikutnya:
• Tanda vital: tekanan darah, suhu badan, frekuensi nadi, frekuensi nafas
• Berat badan
• Edema
• Pemeriksaan terkait masalah yang telah teridentifikasi pada kunjungan
sebelumnya.
3) Melengkapi pemeriksaan fisik obstetrik
a. Pemeriksaan fisik obstetrik pada kunjungan pertama:
• Tinggi fundus uteri: menggunakan pita ukur bila usia kehamilan >20
minggu
• Vulva/perineum untuk memeriksa adanya varises, kondiloma, edema,
hemoroid, atau kelainan lainnya.
• Pemeriksaan dalam untuk menilai: serviks*, uterus*, adneksa*, kelenjar
bartholin, kelenjar skene, dan uretra (*bila usia kehamilan <12 minggu)
• Pemeriksaan inspekulo untuk menilai: serviks, tanda-tanda infeksi, dan
cairan dari ostium uteri.
b. Pemeriksaan fisik obstetrik pada setiap kunjungan berikutnya:

43
 • Pantau tumbuh kembang janin dengan mengukur TFU, sesuaikan
dengan grafik TFU yang tersedia
• Palpasi abdomen menggunakan manuver Leopold I-IV:
- Leopold I: menentukan TFU dan bagian janin yang terletak di
fundus uteri (dilakukan sejak awal trimester I)
- Leopold II: menentukan bagian janin pada sisi kiri dan kanan ibu
(dilakukan mulai akhir trimester II)
- Leopold III: menentukan bagian janin yang terletak di bagian

Gambar 2 Usia kehamilan dengan

TFU

Gambar 1 Cara melakukan palpasi abdomen dengan manuver leopold

I-IV

bawah uterus (dilakukan mulai akhir trimester II)

- Leopold IV: menentukan berapa jauh masuknya janin ke pintu atas
panggul (dilakukan bila usia kehamilan >36 minggu

• Auskultasi DJJ menggunakan fetoskop atau doppler (jika usia

kehamilan >16 minggu).
4) Melakukan pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk ibu hamil meliputi pemeriksaan laboratorium
(rutin maupun sesuai indikasi) dan pemeriksaan USG.
a. Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin (untuk semua ibu hamil) pada
kunjungan pertama:
• Kadar hemoglobin

44
 • Golongan darah ABO dan rhesus
• Tes HIV
• Rapid test atau apusan darah tebal dan tipis untuk malaria bagi ibu yang
tinggal atau memiliki riwayat bepergian ke daerah endemic malaria
dalam 2 minggu terakhir.
b. Lakukan pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi:
• Urinalisis (terutama proteinuria pada trimester kedua dan ketiga) jika
terdapat hipertensi
• Kadar hemoglobin pada trimester ketiga terutama jika dicurigai anemia
• Pemeriksaan sputum bakteri tahan asam (BTA) bagi ibu dengan riwayat
defisiensi imun, batuk >2 minggu atau LILA <23.5 cm
• Tes sifilis
• Gula darah puasa
c. Lakukan pemeriksaan USG
• Pemeriksaan USG direkomendasikan:
i. Pada awal kehamilan (idealnya sebelum usia kehamilan 15
minggu) untuk menentukan usia gestasi, viabilitas janin, letak dan
jumlah janin, serta deteksi abnormalitas janin yang berat
ii. Pada usia kehamilan sekitar 20 minggu untuk eteksi anomali janin
iii. Pada trimester ketiga untuk perencanaan persalinan
• Lakukan rujukan untuk pemeriksaan USG jika alat atau tenaga
kesehatan tidak tersedia.
5) Memberikan suplemen dan pencegahan penyakit
a. Beri ibu 60 mg zat besi elemental segera setelah mual/muntah berkurang
dan 400 μg asam folat 1x/hari sesegera mungkin selama kehamilan.
• Catatan: 60 mg besi elemental setara 320 mg sulfas ferosus
• Efek samping yang umum dari zat besi adalah gangguan saluran cerna
(mual, muntah, diare, konstipasi)
• Tablet zat besi sebaiknya tidak diminum bersama dengan teh ataukopi
karena mengganggu penyerapan
• Jika memungkinkan, idealnya asam folat sudah mulai diberikan sejak 2
bulan sebelum hamil (saat perencanaan kehamilan).

45
 b. Di area dengan asupan kalsium rendah, suplementasi kalsium 1,5-2 g/
hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia bagi semua ibu hamil,
terutama yang memiliki risiko tinggi (riwayat preeklampsia di kehamilan
sebelumnya, diabetes, hipertensi kronik, penyakit ginjal, penyakit
autoimun, atau kehamilan ganda)
c. Pemberian 75 mg aspirin tiap hari dianjurkan untuk pencegahan
preeklampsia bagi ibu dengan risiko tinggi, dimulai dari usia kehamilan
20 minggu
d. Beri ibu vaksin tetanus toksoid (TT) sesuai status imunisasinya.
Pemberian imunisasi pada wanita usia subur atau ibu hamil harus
didahului dengan skrining untuk mengetahui jumlah dosis (dan status)
imunisasi tetanus toksoid (TT) yang telah diperoleh selama hidupnya.
Pemberian imunisasi TT tidak mempunyai interval (selang waktu)
maksimal, hanya terdapat interval minimal antar dosis TT
• Jika ibu belum pernah imunisasi atau status imunisasinya tidak
diketahui. Berikan dosis vaksin (0,5 ml IM di lengan atas) sesuai tabel

Table 3 Pemberian vaksin tetanus untuk ibu yang sudah pernah diimunisasi
(DPT/TT/Td)
berikut:

46
 Table 4 Pemberian vaksin tetanus untuk ibu yang sudah pernah diimunisasi
(DPT/TT/Td)

6) Memberikan materi konseling, informasi dan edukasi (KIE)

Tidak semua ibu hamil dan keluarganya mendapat pendidikan dan konseling
kesehatan yang memadai tentang kesehatan reproduksi, terutama tentang
kehamilan dan upaya untuk menjaga agar kehamilan tetap sehat dan berkualitas.
Kunjungan antenatal memberi kesempatan bagi petugas kesehatan untuk
memberikan informasi kesehatan esensial bagi ibu hamil dan keluarganya
termasuk rencana persalinan (di mana, penolong, dana, pendamping, dan
sebagainya) dan cara merawat ban. Beberapa informasi penting tersebut adalah
sebagai berikut.
a. Nutrisi yang adekuat
• Kalori
Jumlah kalori yang diperlukan bagi ibu hamil untuk setiap harinya
adalah 2.500 kalori. Pengetahuan tentang berbagai jenis makanan yang
dapat memberikan kecukupan kalori tersebut sebaiknya dapat
dijelaskan secara rinci dan bahasa yang dimengerti oleh para ibu hamil
dan keluarganya. Jumiah kalori yang berlebih dapat menyebabkan
obesitas dan hal ini merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya
preeklampsia. Jumlah pertambahan berat badan sebaiknya tidak
melebihi 10 - 12 kg selama hamil.
• Protein
Jumlah protein yang diperlukan oleh ibu hamil adalah 85 gram per hari.
Sumber protein tersebut dapat diperoleh dari tumbuh-tumbuhan
(kacang-kacangan) atau hewani (ikan, ayam, keju, susu, telur).
Defisiensi protein dapat menyebabkan kelahiran prematur, anemia, dan
edema.

47
 • Kalsium
Kebutuhan kalsium ibu hamil adalah 1,5 gram per hari. Kalsium
dibutuhkan untuk pertumbuhan janin, terutama bagi pengembangan
otot dan rangka. Sumber kalsium yang mudah diperoleh adalah susu,
keju, yogurt, dan kalsium karbonat. Defisiensi kalsium dapat
menyebabkan riketsia pada bayi atau osteomalasia pada ibu.
• Zat besi
Metabolisme yang tinggi pada ibu hamil memerlukan kecukupan
oksigenasi jaringan yang diperoleh dari pengikatan dan pengantaran
oksigen melalui hemoglobin di dalam sel-sel darah merah. Untuk
menjaga konsentrasi hemoglobin yang normal, diperlukan asupan zat
besi bagi ibu hamil dengan jumlah 30 mg/hari terutama setelah
trimester kedua. Bila tidak ditemukan anemia pemberian besi per
minggu cukup adekuat. Zat besi yang diberikan dapat berupa ferrous
gluconate, ferrous fumarate, atau ferrous sulphate. Kekurangan zat
besi pada ibu hamil dapat menyebabkan anemia defisiensi zat besi.
• Asam folat
Selain zat besi, sel-sel darah merah juga memerlukan asam folat bagi
pematangan sel. Jumlah asam folat yang dibutuhkan oleh ibu hamil
adalah 400 mikrogram per hari. Kekurangan asam folat dapat
menyebabkan anemia megaloblastik pada ibu hamil.
Nutrisi Perempuan Hamil Menyusui
tidak hamil
(15-18
Tahun)
Makronutrisi
Kalori 2200 2500 2600
(Kcal)
Protein (g) 55 60 65
Mikronutrisi
Vitamin larut dalam lemak
A (𝜇𝑔 𝑅𝐸) 800 800 1300
D (𝜇𝑔) 10 10 12

48
 E (mg TE) 8 10 12
K (𝜇𝑔) 55 65 65
Vitamin larut dalam air
C (mg) 60 70 95
Folat (𝜇𝑔) 180 400 270
Niasin (mg) 15 17 20
Riboflavin 1,3 1,6 1,8
(mg)
Tiamin 1,2 1,5 1,6
(mg)
Piridoksin 1,6 2,2 2,1
B6 (mg)
Kobalamin 2,0 2,2 2,6
(𝜇𝑔)
Mineral
Kalsium 1200 1200 1200
(mg)
Fosforus 1200 1200 1200
(mg)
Iodin (𝜇𝑔) 150 175 200
Iron (mg Fe 15 30 15
Iron)
Magnesium 280 320 355
(mg)
Zinc (mg) 12 15 19
Table 5 Kebutuhan nutrisi pada perempuan tidak hamil, hamil, dan menyusui

b. Perawatan payudara
Payudara perlu dipersiapkan sejak sebelum bayi lahir sehingga dapat segera
berfungsi dengan baik pada saat diperlukan. Pengurutan palyudara untuk
mengeluarkan sekresi dan membuka duktus dan sinus laktiferus, sebaiknya
dilakukan secara hati-hati dan benar karena pengurutan yang salah dapat
menimbulkan kontraksi pada rahim sehingga teriadi kondisi seperti pada uji

49
 kesejahteraan janin menggunakan uteroronika. Basuhan lembut setiap hari
pada areola dan puting susu akan dapat mengurangi retak dan lecet pada
area tersebut. Untuk sekresi yang mengering pada puting susu, lakukan
pembersihan dengan menggunakan campuran gliserin dan alkohol. Karena
payudara menegang, sensitif, dan menjadi lebih berat, maka sebaiknya
gunakan penopang payudara yang sesuai (brassiere).
c. Perawatan gigi
Paling tidak dibutuhkan dua kali pemeriksaan gigi selama kehamilan, yaitu
pada trimester pertama dan ketiga. Penjadualan untuk trimester pertama
terkait dengan hiperemesis dan ptialisme (produksi liur yang berlebihan)
sehingga kebersihan rongga mulut harus selalu terjaga. Sementara itu, pada
trimester ketiga, terkait dengan adanya kebutuhan kalsium untuk
pertumbuhan janin sehingga perlu diketahui apakah terdapat pengaruh yang
merugikan pada gigi ibu hamil. Dianjurkan untuk selalu menyikat gigi
setelah makan karena ibu hamil sangat rentan terhadap terjadinya carries
dan gingivitis.
d. Kebersihan tubuh dan pakaian
Kebersihan tubuh harus terjaga selama kehamilan. Perubahan anatomik
pada perut, area genitalia/lipat paha, dan payudara menyebabkan
lipatan-lipatan kulit menjadi lebih lembab dan mudah terinvestasi oleh
mikroorganisme. Sebaiknya gunakan pancuran atau gayung pada saat
mandi, tidak dianjurkan berendam dalam batbtub dan melakukan vaginal
douche. Gunakan pakaian yang longgar, bersih dan nyaman dan hindarkan
sepatu bertongkat tinggi (high heels) dan alas kaki yang keras (tidak elastis)
serta korset penahan perut. Lakukan gerak tubuh ringan, misalnya berjalan
kaki, terutama pada pagi hari. Jangan melakukan pekerjaan rumah tangga
yang berat dan hindarkan kerja fisik yang dapat menimbulkan kelelahan
yang berlebihan. Beristirahat cukup, minimal 8 jam pada malam hari dan 2
jam di siang hari. Ibu tidak dianjurkan untuk melakukan kebiasaan merokok
selama hamil karena dapat menimbulkan vasospasme yang berakibat
anoksia janin, berat badan lahir rendah (BBLR), prematuritas, kelainan
kongenital, dan solusio plasenta. (Saifuddin & dkk, 2010)
7) Identifikasi komplikasi kehamilan

50
 Rujukan harus dilakukan pada kondisi di luar kehamilan normal. Klasifikasi
kehamilan terangkum dalam tabel berikut:

Table 6 Klasifikasi
kehamilan

8) Rangkuman tatalaksana asuhan antenatal pertrimester

51
 Table 7 Rangkuman
tatalaksana asuhan
antenatal pertrimester

f Anc di Masa Pandemi

1. Pelaksanaan program berdasarkan zona wilayah.
Program Zona Hijau (Tidak Zona Kuning (Risiko
Terdampak / Tidak Rendah), Orange (Risiko
Ada Kasus) Sedang), Merah (Risiko
Tinggi)
Kelas Ibu Hamil Dapat dilaksanakan Ditunda pelaksanaannya di
dengan metode tatap masa pandemi COVID-19

52
 muka (maksimal 10 atau dilaksanakan melalui
peserta), dan harus media komunikasi secara
mengikuti protokol daring (Video Call,
kesehatan secara ketat. Youtube, Zoom).
P4K Pengisian stiker P4K Pengisian stiker P4K
dilakukan oleh tenaga dilakukan oleh ibu hamil
kesehatan pada saat atau keluarga dipandu
pelayanan antenatal. bidan/perawat/dokter
melalui media komunikasi.
AMP Otopsi verbal dilakukan Otopsi verbal dilakukan
dengan mendatangi dengan mendatangi keluarga
keluarga. Pengkajian atau melalui telepon.
dapat dilakukan dengan Pengkajian dapat dilakukan
metode tatap muka melalui media komunikasi
(megikuti protokol secara daring (video
kesehatan) atau melalui conference).
media komunikasi
secara daring (video
conference).
Tabel 5.1 Program Pelayanan bagi Ibu Hamil. Sumber: Kemenkes RI, 2020.
2. Pelayanan antenatal (Antenatal Care/ANC) pada kehamilan normal minimal 6x
dengan rincian 2x di Trimester 1, 1x di Trimester 2, dan 3x di Trimester 3.
Minimal 2x diperiksa oleh dokter, yaitu saat kunjungan 1 di Trimester 1 dan saat
kunjungan ke 5 di Trimester 3.
a ANC ke-1 di Trimester 1: skrining faktor risiko dilakukan oleh Dokter
dengan menerapkan protokol kesehatan. Jika ibu datang pertama kali ke
bidan, bidan tetap melakukan pelayanan antenatal seperti biasa, kemudian
ibu dirujuk ke dokter untuk dilakukan skrining. Sebelum ibu melakukan
kunjungan antenatal secara tatap muka, dilakukan janji temu/teleregistrasi
dengan skrining anamnesa melalui media komunikasi (telepon)/ secara
daring untuk mencari faktor risiko dan gejala COVID-19.
1) Jika ada gejala COVID-19, ibu dirujuk ke RS untuk dilakukan swab atau
jika sulit untuk mengakses RS Rujukan maka dilakukan Rapid Test.
Pemeriksaan skrining faktor risiko kehamilan dilakukan di RS Rujukan.

53
 2) Jika tidak ada gejala COVID-19, maka dilakukan skrining oleh Dokter di
FKTP.
b ANC ke-2 di Trimester 1, ANC ke-3 di Trimester 2, ANC ke-4 di Trimester
3, dan ANC ke-6 di Trimester 3: Dilakukan tindak lanjut sesuai hasil skrining.
Tatap muka didahului dengan janji temu/teleregistrasi dengan skrining
anamnesa melalui media komunikasi (telepon)/secara daring untuk mencari
faktor risiko dan gejala COVID-19.
1) Jika ada gejala COVID-19, ibu dirujuk ke RS untuk dilakukan swab atau
jika sulit mengakses RS Rujukan maka dilakukan Rapid Test.
2) Jika tidak ada gejala COVID-19, maka dilakukan pelayanan antenatal di
FKTP.
c ANC ke-5 di Trimester 3:Skrining faktor risiko persalinan dilakukan oleh
dokter dengan menerapkan protokol kesehatan. Skrining dilakukan untuk
menetapkan :
• faktor risiko persalinan
• menentukan tempat persalinan
• menentukan apakah diperlukan rujukan terencana atau tidak.
Tatap muka didahului dengan janji temu/teleregistrasi dengan skrining anamnesa
melalui media komunikasi (telepon)/secara daring untuk mencari faktor risiko dan
gejala COVID-19. Jika ada gejala COVID-19, ibu dirujuk ke RS untuk dilakukan
swab atau jika sulit mengakses RS Rujukan maka dilakukan Rapid Test.
3. Rujukan terencana diperuntukkan bagi:
a Ibu dengan faktor risiko persalinan. Ibu dirujuk ke RS untuk tatalaksana
risiko atau komplikasi persalinan. Skrining COVID-19 dilakukan di RS.
b Ibu dengan faktor risiko COVID-19. Skrining faktor risiko persalinan
dilakukan di RS Rujukan.
Jika tidak ada faktor risiko yang membutuhkan rujukan terencana, pelayanan
antenatal selanjutnya dapat dilakukan di FKTP
4. Janji temu/teleregistrasi adalah pendaftaran ke fasilitas pelayanan kesehatan
untuk melakukan pemeriksaan antenatal, nifas, dan kunjungan bayi baru lahir
melalui media komunikasi (telepon/SMS/WA) atau secara daring. Saat
melakukan janji temu/teleregistrasi, petugas harus menanyakan tanda, gejala, dan

54
 faktor risiko COVID-19 serta menekankan pemakaian masker bagi pasien saat
datang ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
5. Skrining faktor risiko (penyakit menular, penyakit tidak menular, psikologis
kejiwaan, dll) termasuk pemeriksaan USG oleh dokter pada Trimester 1
dilakukan sesuai Pedoman ANC Terpadu dan Buku KIA.
a Jika tidak ditemukan faktor risiko, maka pemeriksaan kehamilan ke 2, 3, 4,
dan 6 dapat dilakukan di FKTP oleh bidan atau dokter. Demikian pula untuk
ibu hamil dengan faktor risiko yang bisa ditangani oleh dokter di FKTP.
b Jika ditemukan ada faktor risiko yang tidak dapat ditangani oleh dokter di
FKTP, maka dilakukan rujukan sesuai dengan hasil skrining untuk dilakukan
tatalaksana secara komprehensif (kemungkinan juga dibutuhkan penanganan
spesialistik selain oleh dokter Sp.OG)
6. Pada ibu hamil dengan kontak erat, suspek, probable, atau terkonfirmasi
COVID-19, pemeriksaan USG ditunda sampai ada rekomendasi dari episode
isolasinya berakhir. Pemantauan selanjutnya dianggap sebagai kasus risiko tinggi.
7. Ibu hamil diminta mempelajari dan menerapkan buku KIA dalam kehidupan
sehari-hari.
a Mengenali TANDA BAHAYA pada kehamilan. Jika ada keluhan atau tanda
bahaya, ibu hamil harus segera memeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
b Ibu hamil harus memeriksa kondisi dirinya sendiri dan gerakan janinnya. Jika
terdapat risiko/tanda bahaya (tercantum dalam buku KIA), seperti
mual-muntah hebat, perdarahan banyak, gerakan janin berkurang,ketuban
pecah, nyeri kepala hebat, tekanan darah tinggi,kontraksi berulang, dan
kejang atau ibu hamil dengan penyakit diabetes mellitus gestasional, pre
eklampsia berat, pertumbuhan janin terhambat, dan ibu hamil dengan
penyakit penyerta lainnya atau riwayat obstetri buruk, maka ibu harus
memeriksakan diri ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
c Pastikan gerak janin dirasakan mulai usia kehamilan 20 minggu. Setelah usia
kehamilan 28 minggu, hitunglah gerakan janin secara mandiri (minimal 10
gerakan dalam 2 jam). Jika 2 jam pertama gerakan janin belum mencapai 10
gerakan, dapat diulang pemantauan 2 jam berikutnya sampai maksimal
dilakukan hal tersebut selama 6x (dalam 12 jam). Bila belum mencapai 10

55
 gerakan selama 12 jam, ibu harus segera datang ke Fasilitas Pelayanan
Kesehatan untuk memastikan kesejahteraan janin.
d Ibu hamil diharapkan senantiasa menjaga kesehatan dengan mengkonsumsi
makanan bergizi seimbang, menjaga kebersihan diri dan tetap melakukan
aktivitas fisik berupa senam ibu hamil/ yoga/pilates/peregangan secara
mandiri di rumah agar ibu tetap bugar dan sehat.
e Ibu hamil tetap minum Tablet Tambah Darah (TTD) sesuai dosis yang
diberikan oleh tenaga kesehatan.
8. Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) bagi ibu hamil dengan status suspek,
probable, atau terkonfirmasi positif COVID-19 dilakukan dengan pertimbangan
dokter yang merawat.
9. Pada ibu hamil suspek, probable, dan terkonfirmasi COVID-19, saat pelayanan
antenatal mulai diberikan KIE mengenai pilihan IMD, rawat gabung, dan
menyusui agar pada saat persalinan sudah memiliki pemahaman dan keputusan
untuk perawatan bayinya.
10. Konseling perjalanan untuk ibu hamil. Ibu hamil sebaiknya tidak melakukan
perjalanan ke luar negeri atau ke daerah dengan transmisi lokal/ zona merah
(risiko tinggi) dengan mengikuti anjuran perjalanan (travel advisory) yang
dikeluarkan pemerintah. Dokter harus menanyakan riwayat perjalanan terutama
dalam 14 hari terakhir dari daerah dengan penyebaran COVID-19 yang luas.

56
 Gambar 1. Alur layanan antenatal di era pandemi. Sumber: Kemenkes RI, 2020.

3. Pemeriksaan fisik dan obstetric

a. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Normal Interpretasi
BB: 48 kg IMT: 19,47 kg/m2 Normal
TB: 157 cm
LILA: 22,5 cm ≥23,5 Kekurangan energi kronis (KEK)
Sens: CM Compos mentis Normal
TD: 110/80 mmHg <120/<80 Normal
N: 88x/menit 70-88 x/menit Normal
Suhu: 36,5 C 36-37℃ Normal
konjungtiva anemia Konjungtiva anemia Anemia
(+/+) (-/-)
Ikterik-/- Ikterik -/- Normal
Telapak tangan pucat Tidakpucat Anemia
(+)
Tabel 1. Interpretasi Pemeriksaan Umum

57
 b. Mekanisme Abnormalitas
LILA
Kekurangan Energi Kronis (KEK) adalah salah satu keadaan malnutrisi. Ibu KEK
menderita kekurangan makanan yang berlangsung menahun (kronik) yang
mengakibatkan timbulnya gangguan kesehatan pada ibu secara relatif atau absolut
satu atau lebih zat gizi.
Status anemia dipengaruhi oleh adanya asupan makanan yang mengandung zat besi
(Fe) yang rendah sehingga mengakibatkan kadar Hb ibu hamil rendah dan dapat
menyebabkan ibu hamil tersebut kekurangan energi kronis.
Konjungtiva Anemia
Anemia → perfusi darah yang membawa oksigen ke konjungtiva berkurang→
konjungtiva pucat atau konjungtiva anemia
Telapak Tangan Pucat
Anemia →perfusi darah ke perifer berkurang→telapak tangan terlihat pucat
c. Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Normal Interpretasi
Tifut 2 jari atas umbilicus Tifut 3 jari di atas umbilicus Abnormal
Memanjang, punggung kiri - Normal
HIS (-) HIS (-) Normal
DJJ: 140x/menit 120-160 x/menit Normal
TBJ: 1100 gram 1000-1150 gram Normal
Tabel 2. Interpretasi Pemeriksaan Obstetri
d. Palpasi Leopold
Palpasi Leopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu hamil untuk
menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi abdomen pada ibu
hamil. Palpasi Leopold terdiri dari 4 langkah yaitu:
1) Leopold I
Leopold I bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan bagian janin
yang terdapat pada bagian fundus uteri. Tinggi fundus uteri yang diperoleh dari
hasil pemeriksaan Leopold 1 ini juga dapat menjadi cross cek terhadap umur
kehamilan yang telah dihitung dari HPMT (Hari Pertama Menstruasi Terakhir).
Maka dapat ditentukan pula interpretasi terhadap kesesuaian pertumbuhan janin
terhadap usia kehamilan.

58
 NO Umur Kehamilan Tinggi Fundus Uteri Leopold 1
1 Sebelum 12 minggu Fundus uteri belum teraba
2 Akhir bulan ke-3 (12 minggu) Fundus uteri berada pada 1-2 jari di atas
simfisis
3 Akhir bulan ke-4 (16 minggu) Fundus uteri berada pada pertengahan
simfisi-pusat
4 Akhir bulan ke-5 (20 minggu) Fundus uteri berada pada 3 jari di bawah pusat

5 Akhir bulan ke-6 (24 minggu) Fundus uteri berada setinggi pusat

6 Akhir bulan ke-7 (28 minggu) Fundus uteri berada pada 3-4 jari di atas pusat

7 Akhir bulan ke-8 (32 minggu) Fundus uteri berada pada pertengahan pusat-PX

8 Akhir bulan ke-9(36 minggu) Fundus uteri berada atau 3-4 jari di bawah PX

9 Akhir bulan ke-10 (40 minggu) Fundus uteri berada pada pertengahan pusat-PX

Pada pemeriksaan Leopold 1 juga meraba adanya bagian janin yang berada
di area fundus uteri. Deskripsi terhadap bagian janin yang berada di area fundus
uteri, apabila teraba bagian janin yang keras, bundar dan melenting, maka
interpretasinya bagian yang berada di area fundus uteri adalah kepala, berarti
peluang letak janin memanjang dan presentasinya adalah bokong. Biasanya
kalau kepala berada di area fundus uteri, secara subyektif ibu hamil akan
mengeluh bagian diafragma terasa lebih penuh karena terisi oleh bagian terbesar
janin.
Apabila deskripsi hasil perabaan fundus uteri menunjukkan adanya bagian
janin yang kurang bundar, lunak dan tidak melenting, maka interpretasinya
adalah bagian janin yang berada di area fundus uteri adalah bokong. Sehingga
peluangnya adalah letak memanjang presentasi kepala. Hal ini merupakan letak
dan presentasi yang normal pada kehamilan. Hasil pengukuran TFU dalam cm
juga dipergunakan untuk menghitung taksiran berat janin. Taksiran ini hanya
berlaku untuk janin dengan presentasi kepala. Rumusnya perhitungan taksiran
berat janin menurut Rumus Lohson adalah sebagai berikut: Tinggi fundus uteri
(dalam cm-n) x 155 = berat (gram). Bila kepala belum masuk panggul maka n =
12, jika kepala sudah masuk panggul maka n = 11

59
2) Leopold II
Leopold II bertujuan untuk menentukan bagian janin yang berada pada sisi
lateral maternal. Apabila letak janin (situs) memanjang terhadap sumbu badan
ibu, maka akan teraba bagian janin yang merupakan tahanan yang datar, keras
dan memanjang pada bagian sisi lateral kanan atau kiri ibu. Sehingga sisi lateral
lain yang berlawanan akan teraba deskripsi bagian-bagian kecil janin baik
ekstremitas tangan atau kaki, dengan deskripsi rabaan menunjukkan
bagian-bagian kecil dan tidak teraba tahanan. Apabila deskripsi rabaan
menunjukkan tahanan memanjang pada sisi lateral kanan ibu, maka
interpretasinya adalah letak memanjang punggung kanan, maka bagian-bagian
kecil janin berada pada punggung kiri. Demikian pula sebaliknya apabila
deskripsi tahanan memanjang pada sisi lateral kiri ibu, maka interpretasinya
adalah letak memanjang punggung kiri, maka bagian-bagian kecil janin berada
pada punggung kanan. Pada keadaan letak janin melintang terhadap sumbu
panjang ibu, maka pada sisi lateral ibu akan teraba bagian yang kosong, karena
bagian punggung janin atau bagian kecil janin berada pada area presentasi atau
pada area fundus.
3) Leopold III
Leopold III bertujuan untuk membedakan bagian presentasi dari janin dan
memastikan apakah bagian terendah janin masuk panggul. Apabila deskripsi
rabaan janin menunjukkan adanya bagian yang keras, bundar dan melenting di
area bawah rahim berarti menunjukkan interpretasi presentasi atau bagian
terendah janin adalah kepala. Berarti ini merupakan presentasi yang normal
dalam kehamilan. Apabila deskripsi rabaan menunjukkan adanya bagian yang
lunak, kurang bundar dan tidak melenting berarti menunjukkan interpretasi
presentasi bokong. Apabila area bawah rahim teraba kosong, berarti peluangnya
adalah letak lintang, sehingga bagian presentasi tidak teraba adanya bagian
janin.
Kemudian untuk mengetahui apakah bagian terendah janin sudah tertangkap
panggul atau apakah sudah masuk penggul atau belum dengan cara tangan
pemeriksa meraba dengan teknik pawlik (mencekam/menangkap bagian
terendah dengan lembut), kemudian digoyangkan dengan ringan, apabila tidak
dapat digoyangkan, berarti interpretasinya adalah bagian terendah janin sudah

60
 masuk panggul, tetapi apabila bagian terendah janin masih bisa digoyangkan,
maka interpretasinya adalah bagian terendah janin belum masuk panggul
4) Leopold IV
Leopold IV bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan pada
pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian presentasi
sudah masuk panggul. Dengan cara pemeriksa menghadap kaki ibu hamil,
pemeriksa membelakangi ibu hamil. Kemudian kedua telapak tangan diletakkan
secara berpasangan pada area bagian terendah janin, dan cermati bagaimana
arah kedua ujung telapak tangan pemeriksa. Apabila perabaan kedua ujung
telapak tangan pemeriksa menunjukkan adanya konvergen (cembung),
interpretasinya adalah bagian terendah janin sebagian besar belum masuk
panggul atau sebagian kecil saja yang masuk panggul. Apabila gambaran kedua
ujung telapak tangan menunjukkan divergen/membuka, maka interpretasinya
adalah bagian terendah janin belum masuk panggul.

Gambar. Pemeriksaan Palpasi Leopold

e. Pemeriksaan Denyut Jantung Janin

61
 1) Ambil stetoskop monoaural dengan tangan kiri, kemudian tempelkan ujungnya
pada dinding perut ibu yang sesuai dengan posisi punggung bayi (bagian yang
memanjang dan rata).
2) Tempelkan telinga kiri pemeriksa dan dengarkan bunyi jantung bayi (pindahkan
titik dengar apabila pada titik pertama, bunyi jantung tersebut kurang jelas,
upayakan untuk mendapatkan punctum maksimum).
3) Dengarkan dan hitung bunyi jantung bayi dalam 60 detik (1 menit ) penuh
(normal 120 – 160 kali / menit).
4. Pemeriksaan penunjang
a. Interpretasi Hasil Pemeriksan
No. Komponen Hasil Normal Hasil Pasien Interpretasi
1. Hb 12-16 g/dl 8,8 gr/dl Menurun
2. Eritrosit 4,2-5,9 juta/μL 4.000.000/μL Menurun
3. Trombosit 150.000-400.000 /mm3 350.000/mm3 Normal
4. Leukosit 4.000-10.000/mm3 8.300/mm3 Normal
5. Ht 36-47% 25,5% Menurun
6. MCV 80-100 fL 74 fL Menurun
7. MCH 28-32 pg 24 pg Menurun
8. MCHC 32-36 g/dL 30 g/dL Menurun
9. Serum Iron 60-100 μg/dL 10 μg/dL Menurun
10. Ferritin 15-200 ng/mL 12 ng/mL Menurun
11. TIBC 250-460 μg/dL 550 μg/dL Meningkat
12. HbF <1% <1% Normal
13. HbA >97% 97% Normal
14. HbA2 2-3% 2% Normal
15. HbsAg Non reaktif Non reaktif Normal
16. Anti HIV Non reaktif Non reaktif Normal
17. VDRL-TPHA Non reaktif Non reaktif Normal
Urinalisa, Normal Normal Normal
18.
Feses rutin
USG Tidak terdapat hipoperfusi Tidak terdapat Normal
19.
hipoperfusi

62
b. Mekanisme Abnomalitas
1) Hb Rendah
Pada kehamilan kebutuhan oksigen lebih tinggi sehingga memicu peningkatan
produksi eritropoietin sehingga volume plasma bertambah dan sel darah merah
(eritrosit) meningkat tetapi peningkatan volume plasma terjadi dalam proporsi
yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi
penurunan konsentrasi hemoglobin (hb) akibat hemodilusi.
Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan → Produksi dan
Penyimpanan Fe menurun →Penurunan Hemoglobin (anemia defisiensi fe)
2) Hematokrit Rendah
Peningkatan volume sel darah merah melebihi peningkatan volume sel darah
merah → hemodilusi dan anemia akiat kehamilan → penurunan hematokrit →
penurunan viskositas darah → mengurangi resitensi terhadap aliran darah
3) MCV Mikrositik, MCH Hipokrom, MCHC menurun
Terjadi defisiensi zat besi sebagai prekursor pembentukan heme di sitoplasma
menyebabkan mengecilnya ukuran sitoplasma dan berkurangnya warna merah
pada haemoglobin
Peningkatan volume plasma (40-45%) + penipisan Fe → Perubahan MCV
(Mikrositik), MCH dan MCHC (hipokrom)

4) Serum Iron Rendah

Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan (Janin, Plasenta,
Volume darah, Pertambahan jaringan, Potensi kehilangan darah intra-partum)
→ Produksi dan Penyimpanan Fe menurun → rasio serum besi rendah terhadap
kapasitas pengikatan zat besi total (TIBC).
Kekurangan ini disebabkan karena kurang masuknya unsur zat besi dalam
makanan, gangguan reabsorbsi, dan penggunaan terlalu banyaknya zat besi.
Selama hamil volume darah meningkat 50 % dari 4 ke 6 L, volume plasma
meningkat sedikit menyebabkan penurunan konsentrasi Hb dan nilai hematokrit.
Penurunan ini lebih kecil pada ibu hamil yang mengkonsumsi zat besi.
Kenaikan volume darah berfungsi untuk memenuhi kebutuhan perfusi dari
uteroplasenta. Ketidakseimbangan antara kecepatan penambahan plasma dan
penambahan eritrosit ke dalam sirkulasi ibu biasanya memuncak pada trimester
kedua.

63
 5) Ferritin Rendah
Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan→ Produksi dan
Penyimpanan Fe menurun → Penipisan zat besi → sedikit erikat pada
apoferritin sehingga sedikit yang membentuk ferritin.
6) TIBC Tinggi
Penurunan intake asupan gizi (Fe) + Peningkatan kebutuhan → Produksi dan
Penyimpanan Fe menurun → rasio serum besi rendah terhadap kapasitas
pengikatan zat besi total → TIBC ↑.
c. Gambaran USG

64
d. Prosedur Pemeriksaan USG
1) Pasien dalam keadaan supinasi atau berbaring dan memperlihatkan area tubuh
tertentu yaitu perut. Lalu, mengoleskan gel khusus pada transduser
2) Tekan tombol Power pada pesawat USG, biarkan beberapa waktu untuk ‘boot
up’.
3) Untuk memulai penamaan data, tekan tombol ‘Pasien’, gunakan track ball dan
keyboard untuk mengisi data pada sheet pasien.

4) Sebelum menggunakan pastikan probe transduser terpasang dengan baik,

pastikan knob tidak kendor.

5) Untuk memulai melakukan pemeriksaan pertama-tama pilih ‘Probe Menu’

- Tipe Linear baik untuk mendapatkan hasil resolusi yang tinggi.
- Tipe Konveks/Curve untuk pemeriksaan struktur yang lebih dalam.

65
6) Untuk melakukan pemeriksaan pada pasien, oleskan gel pada pasien dan
gunakan probe yang telah dipilih.
7) Jika ingin melakukan pengamatan 2Dimensi pilih tombol 2D, begitu pula
dengan 3 Dimensi, tekan tombol 3D.
8) Pada awal pemeriksaan setting ‘depth’ dan ‘zoom’, dengan menggunakan
tombol ‘depth & zoom’.

9) Untuk mengatur TGC (Time Gain Compensation) geser knob-knob ke kanan

atau kekiri, knob paling atas untuk titik yang teratas (kurang dalam) semakin ke
bawah, semakin dalam.

66
10) Jika sudah mendapatkan visualisasi hasil USG yang diinginkan kita dapat
menekan tombol Freeze. Gunakan tombol Store jika ingin menimpan gambar.
11) pada hasil Scan yang sudah di freeze, kita dapat memberi label pada hasil scan
dengan cara menekan tombol penamaan (ABC button), lalu beri penamaan
dengan keyboard.

12) Jika ingin melakukan pengukuran pada objek yang di scan, gunakan tombol
‘Measure’, gunakan Track Ball & tombol ‘Set’ untuk menentukan mark
(titik/tanda) agar dapat dilakukan pengukuran, panjang atau lebar objek.

13) Setelah selesai melakukan pengamatan, matikan alat dengan menekan OFF
tombol Power. Lalu bersihkan sisa gel pada tubuh pasien.
Pada pemeriksaan USG standar maupun 4 dimensi, yang dilihat adalah
bagaimana perkembangan fisik bayi di dalam kandungan. Selain itu, posisi,
pergerakan, napas, serta detak jantung bayi, estimasi ukuran dan berat badan
bayi dan posisi plasenta

67
 G. Kerangka Konsep

Jarak Kehamilan
<2 tahun
Ny. Dian, 32 Tahun

G5P4A0 Hamil 28 Minggu ↑↓

Antenatal Care 1 x
Kebutuhan
Zat Besi Pekerjaan Suami
Nutrisi Buruh Bangunan
Meningkat
Kurang

Pemeriksaan Laboratorium
Hb rendah
↓ SI , ↑ TIBC, ↓ Feritin,
RBC Mikrositik Hipokromik
Pemberian Anemia Defisiensi Besi
Ferous Sulfat,
Edukasi, dan Hipoperfusi
Rujuk Perifer

Konjungtiva Telapak Tangan

Anemi Pucat

H. Kesimpulan
Ny Dian, 32 tahun, G5P4A0 hamil 28 minggu mengalami anemia defisiensi besi derajat
sedang.

68
 DAFTAR PUSTAKA
Adhi, Y. B., 2010. Ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) Ibu Hamil dan Kejadian Bayi Berat
Badan Lahir Rendah. [Online] Available at:
https://digilib.uns.ac.id/dokumen/download/14691/Mjk1NDk=/Ukuran-lingkar-lengan-
atas-Lila-ibu-hamil-dan-kejadian-Bayi-Berat-Badan-Lahir-Rendah-BBLR-abstra k.pdf
[Accessed 16 Februari 2021].
Amelia, A dan Tjiptaningrum, A. 2016. Diagnosis dan Tatalaksana Anemia Defisiensi Besi.
Lampung. Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.
Cunningham, F. Gary. 2010. Laboratory Values in Normal Pregnancy. University of Texas
Southwestern Medical Center, Department of Obstetrics and Gynecology, Dallas, TX,
USA.
Dinar, R.A. 2017. Manajemen Asuhan Antenatal pada Ny “R” dengan Anemia di Puskesmas
Somba Opu Gowa Tanggal 22 April-31 Mei Tahun 2017. Makassar: Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Alauddin.
Dinas Kesehatan Kulon Progo. Mengawal Kehamilan Ibu dengan ANC Terpadu Berkualitas
di akses pada 16 Februari 2021 di
https://dinkes.kulonprogokab.go.id/detil/509/mengawal-kehamilan-ibu-dengan-anc-terp
adu-berkualitas.
Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.
Fatonah, Hidayatika and I Made, Alit Gunawan and Setyowati, (2019) Kajian Asupan Zat
Besi, Vitamin C Dan Status Anemia Pada Ibu Hamil Di Kabupaten Bantul. skripsi
thesis, Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
Furi, L. T. Dan Hario, M. Faktor Yang Mempengaruhi Ibu Bersalin Pada Dukun Bayi
Dengan Pendekatan Who Di Desa Brongkal Kecamatan Pagelaran Kabupaten
Malang. Jurnal Promkes, Vol. 2 No. 1, Juli 2014 : 77-88. Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya.
Kartika, I. D. dkk.Pencegahan dan Tata Laksana Awal Penyakit Anemia pada Ibu Hamil di
RSIA St. Khadijah 1 Makassar.Jurnal Pengabdian Kedokteran Indonesia, Vol.1 No.1
(Oktober, 2020); e-ISSN.Universitas Muslim Indonesia.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Pedoman Pelayanan Antenatal,
Persalinan, Nifas, dan Bayi Baru Lahir di Era Adaptasi Kebiasaan Baru. Revisi 2.
Kementerian KesehatanRepublik Indonesia. 2018. Pentingnya Pemeriksaan Kehamilan
(ANC) di Fasilitas Kesehatan di akses pada 16 Februari 2021 di

69
 https://promkes.kemkes.go.id/pentingnya-pemeriksaan-kehamilan-anc-di-fasilitas-kese
hatan.
Loowdermilk,dkk. 2005 .Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Jakarta : EGC.
Manuaba, Ida Bagus Bde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi
dan KB. Jakarta :EGC
Morgan Geri, dkk. 2009. Obstetri dan Ginekologi Pansuan Praktik. Jakarta : EGC.
Nanda. 2009. Diagnosa Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Rahmah, E. F., 2016. Berat Badan Optimal Kehamilan. [Online]
Available at: http://gizi.fk.ub.ac.id/berat-badan-optimal-kehamilan/
[Accessed 16 Februari 2021].
RI, K. K. (2013). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Jakarta: Kementerian Kesehatan Direktur Jendral Bina Kesehatan
Masyarakat.
Rismawati, S. dan Rohmatin, E. 2017.Analisis Penyebab Terjadinya Anemia Pada Ibu
Hamil.Kebidanan Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya.
Ristica, O. D. Faktor Risiko Kejadian Anemia pada Ibu Hamil Risk Factors Related to
Anemia in Pregnant Women.Jurnal Kesehatan Komunitas, Vol. 2, No. 2, Mei 2013.
Program Studi Kebidanan STIKes Hang Tuah Pekanbaru.
Saifuddin, A. B., & dkk, T. R. (2010). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Sjahriani, T dan Faridah, V.Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Anemia
Pada Ibu Hamil. Jurnal Kebidanan Vol 5, No 2, April 2019 : 106-115. Lampung:
Universitas Malahayati.
Taber Ben-zion, M,D. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstet dan Ginekologi. Jakarta :
EGC.
Tambunan, D. M. 2011. Gambaran Kejadian Anemia Ibu Hamil Dan Faktor-Faktor Yang
Berhubungan Di Wilayah Kerja Puskesmas Sei Apung Kabupaten Asahan Tahun 2011.
Depok: Universitas Indonesia.
Wahyuningsih, H. P. & Tyastuti, S., 2016. Praktikum Asuhan Kebidanan Kehamilan.
[Online]Availableat:http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/201
7/08/Praktikum-Asuhan-Kebidanan-Kehamilan-Komprehensif.pdf [Accessed 16
Februari 2021].

70
71