ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

Y DENGAN G2P1A0 GRAVIDA : 38-39

MINGGU DENGAN KPD DAN GEMELLI DIRUANG PONEK OBGIN
RSUD DR SOEKARDJO KOTA TASIKMALAYA

Untuk memenuhi salah satu tugas stase maternitas

Pembimbing Akademik : Dini Nurbaeti Zen, S.Kep., Ners., M.Kep

Pembimbing Klinik : Ros Rosiah, S.Kep., Ners

Pembimbing Bidan : Epi Juniati FA, Amd.Keb

Oleh:

Nurul Aini Cahyani 1490121023 Ahmad Taupik Hidayat 149012107022

Diana Nuraeni 1490121060 Rena Resita 1490121100

Mita Herdiana 1490121026 Risa Yulianti 1490121091

Nur Seha Romadoni 1490121039 Eriska Valency 1490121086

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS GALUH CIAMIS

2021
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah Yang Maha Esa atas segala rahmat
dan hidayah-Nya. Sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tugas stase keperawatan
medikal bedah.

Tugas ini diajukan untuk memenuhi tugas sebagai mahasiswa Profesi Ners di stase
keperawatan maternitas di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Galuh Ciamis. Untuk itu
kepada semua pihak yang terkait dalam laporan ini penulis mengharapkan adanya saran dan
kritik yang membangun dan akan dijadikan bahan koreksi untuk menyempurnaan di masa
yang akan datang.

Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak yang telah membantu dan memotivasi dalam menyusun laporan ini yaitu
kepada yang terhormat:

1. Tita Rohita, S.Kep., Ners., M.M., M.Kep., selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Galuh Ciamis.
2. Daniel Akbar Wibowo, S.Kep.,Ners.,M.M.,M.Kep., selaku Wakil Dekan I Fakultas
Ilmu Kesehatan Universitas Galuh Ciamis.
3. Dr. Hj. Tika Sastraprawira, M.Kes., selaku Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Galuh Ciamis.
4. Siti Fatimah, S.ST.,M.M.,M.Keb., selaku Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Galuh Ciamis.
5. Dini Nurbaeti Zen, S.Kep., Ners., M.Kep., selaku Ketua Program Studi profesi Ners
Universitas Galuh Ciamis sekaligus pembimbing akademik stase keperawatan
maternitas.
6. Nina Rosdiana, S.Kep.,M.Kep., Selaku Sekertaris prodi Profesi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas galuh Ciamis.
7. Rekan-rekan seprofesi yang telah memberikan motivasi selama penyususnan laporan
ini.
Penulis berharap agar laporan ini tidak hanya menambah pengetahuan
mahasiswa, tetapi dapat menjadikan inspirasi dan merangsang kreativitas belajar
dalam mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan, Khususnya dalam Ilmu
Keperawatan.
 Terima Kasih, semoga apa yang diperjuangkan oleh kita bersama dikabulkan
oleh Allah SWT aamiin.

Tasikmalaya, November 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.........................................................................................................
B. Tujuan .....................................................................................................................
BAB II TINJAUAN JURNAL
A. Problem ...................................................................................................................
B. Intervention..............................................................................................................
C. Comparison..............................................................................................................
D. Outcome...................................................................................................................
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian................................................................................................................
B. Analisa Data.............................................................................................................
C. Diagnose keperawatan.............................................................................................
D. Rencana Keperawatan.............................................................................................
E. Implementasi dan Evaluai........................................................................................
BAB IV HASIL APLIKASI JURNAL
A. Metode/Implementasi..............................................................................................
B. Hasil.........................................................................................................................
BAB V DISKUSI
BAB VI SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan..................................................................................................................
B. Saran........................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Kehamilan yaitu sebuah proses dalam perkembangan hidup seorang wanita. Dalam

proses ini wanita akan mengalami beberapa perubahan seperti perubahan fisik dan mental.

Proses kehamilan yang normal yang dialami oleh seorang wanita terjadi selama 40 minggu,

dimana kehamilan biasanya terbagi kedalam 3 fase atau yang lebih dikenal dengan sebutan

trimester (Bobak, Jensen, and Lowdermilk, 2005).

Kehamilan ini adalah saat-saat yang paling ditunggu oleh seorang wanita yang telah

menikah dan telah memiliki kesiapan untuk menjadi seorang ibu. Dalam menjalani fase

kehamilan seorang wanita memerlukan informasi yang bisa membantunya menjalani

kehamilan dengan baik untuk mempersiapkan persalinan yang tepat dan calon bayi yang

sehat.

Walaupun jarang tapi pada beberapa kehamilan terdapat kesempatan untuk bisa hamil

anak kembar. Beruntunglah bagi ibu hamil yang berhasil mendapatkan anugerah ini.

Melahirkan anak dalam kondisi kembar merupakan peristiwa yang unik. Kesempatan ini

tidak akan dirasakan oleh semua ibu hamil karena peristiwa hamil kembar merupakan hal

yang langka, bahkan dalam beberapa kasus bisa terjadi kelahiran kembar tiga bahkan lebih.

Ada anggapan bahwa ibu hamil kembar adalah salah satu peristiwa kehamilan yang beresiko

tinggi dan merepotkan bagi sang ibu, tetapi apabila ibu menjalaninya dengan benar,

terkontrol, selalu cek dan konsultasi dokter maka hamil kembar malah akan menjadi sebuah

kebahagiaan bagi sang ibu.

 Dalam setiap kehamilan tentu akan menghadapi proses persalinan atau melahirkan tak

terkecuali dengan hamil kembar. Melahirkan bayi kembar sudah pasti membuat sang ibu

lebih gugup karena akan menjalani proses persalinan untuk dua atau lebih bayi sekaligus.

Bahkan dalam penerapannya persalinan normal masih menjadi momok yang membuat

sebagian besar ibu hamil kembar pesimis untuk bisa melahirkan normal, karena yang ada

dalam pikiran mereka adalah hamil kembar harus melalui persalinan caesar untuk jaminan

keselamatan bayi mereka. Proses persalinan bayi kembar memang memiliki resiko tetapi

tidak menutup kemungkinan untuk dilakukan persalinan normal untuk mengeluarkan bayi

kedunia 2 selama kondisi-kondisi persalinan normal pada hamil kembar itu terpenuhi

Melahirkan adalah suatu pengalaman manusia yang alami, normal, dan sehat. Tubuh

wanita diciptakan untuk mengandung, memelihara janin yang berkembang, dan

melahirkannya (Mongan, 2007). Persalinan adalah titik akhir dari kehamilan yang akan

dilalui oleh semua kehamilan, begitu pula dengan kondisi hamil kembar. Persalinan menjadi

saat yang menyenangkan karena bayi yang selama kurang lebih sembilan bulan di dalam

rahim akan terlahir dan ibu bisa langsung bertemu dan melakukan kontak fisik dengan

bayinya tersebut. Dalam hal yang lain persalinan juga akan terasa mendebarkan terutama bagi

calon ibu primigravida yang belum pernah merasakan hamil dan melahirkan sebelumnya,

dimana calon ibu akan membayangkan proses persalinan yang akan sangat menyakitkan,

memerlukan banyak tenaga dan takut jika tidak kuat mengejan, karena memang sang ibu

hamil kembar akan mengeluarkan lebih dari satu bayi. Ada baiknya jika calon Ibu

mengetahui tahapan dalam proses persalinan supaya dapat mempersiapkan fisik dan mental

dalam menjalani proses persalinan dengan baik.

Ada berbagai jenis metode persalinan yang menjadi opsi bagi wanita hamil untuk

membantu proses pengeluaran bayi dari dalam rahim diantaranya persalinan normal,

persalinan dibantu alat, persalinan sesar, persalinan di dalam air dan lain-lain. Persalinan
normal menjadi salah satu cara yang biasa dipakai di klinik-klinik persalinan oleh bidan yang

biasa dijumpai di berbagai tempat. Persalinan normal adalah sebuah tahapan dengan tujuan

mengeluarkan janin dari dalam rahim melalui jalur lahir/pervaginam yang akan dilakukan

kepada kehamilan cukup bulan (37–42 minggu) presentasi kepala bayi yang akan terjadi

dalam 18 jam tanpa terjadi komplikasi pada saat persalinan (Prawirohardjo,2009).

Pada proses persalinan tentunya ibu akan melewati proses kala 1. Menurut
Danuatmaja (2008 dalam Supliyani, 2017) kebanyakan ibu mulai merasakan sakit atau
nyeri pada saat persalinan adalah kala I fase aktif. Ibu merasakan sakit yang hebat karena
aktivitas rahim mulai lebih aktif. Pada fase ini kontraksi semakin lama semakin kuat dan
semakin sering. Kondisi nyeri yang hebat pada kala I persalinan memungkinkan para ibu
cenderung memilih cara yang paling gampang dan cepat untuk menghilangkan rasa nyeri.
Dalam penelitian Febriyatie (2013) disebutkan bahwa saat ini banyak ibu hamil menaruh
perhatian lebih akan rasa nyeri yang mungkin dihadapi saat persalinan dan juga metode
penghilang rasa sakit saat persalinan yang tersedia. Ada dua metode yang dapat
meringankan rasa nyeri yaitu metode farmakologi (pemberian obat-obatan analgesik, opiat)
dan metode nonfarmakologi/alamiah (pijatan, akupuntur, relaksasi, hidroterapi, hipnosis,
musik). Metode alamiah ini dapat membantu ibu untuk tetap rileks dan terkendali dalam
menghadapi nyeri.(Rudra A, 2009).
Untuk itu perawat atau bidan dalam menghadapi ibu yang akan melahirkan harus
memberikan asuhan persalinan yang tepat untuk mengurangi rasa nyeri menghadapi
persalinan. Salah satu cara untuk meringankan nyeri persalinan yaitu dengan messase.
Masase dapat meningkatkan relaksasi tubuh dan mengurangi stres. Disamping itu masase
merupakan asuhan yang efektif, aman sederhana dan tidak menimbulkan efek yang
merugikan baik pada ibu maupun janin. (Aryani Y, 2015). Metode masase punggung
merupakan salah satu intervensi yang relatif mudah dilakukan oleh tenaga kesehatan
maupun keluarganya untuk membantu ibu mengurangi tingkat nyeri persalinan. Metode
untuk mengurangi nyeri persalinan sangat diperlukan untuk mengurangi komplikasi pada
ibu dan janin pada saat proses dan setelah persalinan, sehingga dapat menurunkan angka
kesakitan dan angka kematian ibu secara tidak langsung berdampak pada pengurangan
kerentanan dan mengatasi dampak penyakit. (Rezeki S, 2014).
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah profesi ners states II keperawatan
maternitas dalam pelaksanaan evidence based practice.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memahami pelaksanaan evidence based practice
b. Untuk mengetahui perencanaan yang diberikan pada kasus KPD dan Gemelli ko
c. Untuk memahami pemberian asuhan keperawatan sesuai rujukan jurnal
 BAB II

TINJAUAN JURNAL

A. Problem
Nyeri persalinan merupakan kondisi fisiologis yang secara umum dialami oleh
hampir semua ibu bersalin. Ibu hamil mengharapkan dapat bersalin tanpa rasa nyeri.
Menurut Danuatmaja (2008) kebanyakan ibu mulai merasakan sakit atau nyeri pada saat
persalinan adalah kala I fase aktif. Ibu merasakan sakit yang hebat karena aktivitas
rahim mulai lebih aktif. Pada fase ini kontraksi semakin lama semakin kuat dan semakin
sering. Kondisi nyeri yang hebat pada kala I persalinan memungkinkan para ibu
cenderung memilih cara yang paling gampang dan cepat untuk menghilangkan rasa
nyeri. Hasil penelitian Hartiningsih (2011) menyebutkan bahwa tingginya operasi sesar
salah satu penyebabnya karena para ibu lebih memilih persalinan yang relatif tidak nyeri.
Menurut Sarmana (2004) 96,5% determinan nonmedis yang paling dominan mendorong
ibu bersalin meminta persalinan secara seksio sesarea disebabkan oleh rasa sakit pada
persalinan.
Dalam penelitian Febriyatie (2013) disebutkan bahwa saat ini banyak ibu hamil
menaruh perhatian lebih akan rasa nyeri yang mungkin dihadapi saat persalinan dan juga
metode penghilang rasa sakit saat persalinan yang tersedia. Ada dua metode yang dapat
meringankan rasa nyeri yaitu metode farmakologi (pemberian obat-obatan analgesik,
opiat) dan metode nonfarmakologi/alamiah (pijatan, akupuntur, relaksasi, hidroterapi,
hipnosis, musik). Metode alamiah ini dapat membantu ibu untuk tetap rileks dan
terkendali dalam menghadapi nyeri.(Rudra A, 2009)
Bidan dalam prakteknya memberikan asuhan persalinan diharapkan dapat
memberikan kenyamanan selama persalinan, untuk itu perlu dilakukan upaya
pengendalian nyeri saat persalinan dengan teknik non farmakologis, salah satu
diantaranya yaitu masase. Masase dapat meningkatkan relaksasi tubuh dan mengurangi
stres. Disamping itu masase merupakan asuhan yang efektif, aman sederhana dan tidak
menimbulkan efek yang merugikan baik pada ibu maupun janin. (Aryani Y, 2015)
Metode massase punggung merupakan salah satu intervensi yang relatif mudah
dilakukan oleh tenaga kesehatan maupun keluarganya untuk membantu ibu mengurangi
tingkat nyeri persalinan. Metode untuk mengurangi nyeri persalinan sangat diperlukan
untuk mengurangi komplikasi pada ibu dan janin pada saat proses dan setelah persalinan,
 sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan angka kematian ibu secara tidak
langsung berdampak pada pengurangan kerentanan dan mengatasi dampak penyakit.
(Rezeki S, 2014)

B. Intervensi
Pada saat pelaksanaan pengambilan data, bidan mengobservasi (Pre Test) bagaimana
tingkat nyeri responden dengan lembar observasi sebelum masase, yaitu dengan cara
subjek diminta untuk menyilang skor nyeri yang telah disediakan sesuai dengan kekuatan
rasa nyeri yang dirasakan saat ada kontraksi sebelum intervensi. Kemudian dilakukan
masase dalam waktu 30 menit sesuai dengan langkah-langkah pada instrumen perlakuan.
Oservasi terakhir dilakukan lagi diakhir penelitian pada lembar observasi sesudah
masase, yaitu saat kontraksi berkurang bidan meminta subjek untuk memberikan tanda
silang rasa nyeri yang dirasakan saat ada kontraksi pada skor nyeri yang telah
disediakan.

C. Comparison
Tidak ada

D. Outcome
Dari penelitian yang dilakukan oleh Supliyani, E (2017) yang berjudul “Pengaruh
Massase Punggung Terhadap Intensitas Nyeri Persalinan Kala I Di Kota Bogor”
didapatkan hasil intensitas nyeri kala 1 persalinan sebelum dilakukan masase 57.1 %
merasa nyeri hebat, sedangkan setelah dilakukan masase 60% intensitas nyeri ringan.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa nilai P<0,01 artinya bahwa secara statistic terdapat
perbedaan rerata intensitas nyeri yang bermakna.
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. DATA UMUM
1. Initial klien : Ny. Y
2. Usia : 22 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan terakhir : SMA
7. Alamat : Jl. K.H Mustofa, Tasikmalaya
8. Inisial suami : Tn. H
9. Usia : 27 tahun
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : Karyawan Swasta
12. Pendidikan terakhir : SMA
13. Alamat : Jl. K.H Mustofa, Tasikmalaya

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh mulas-mulas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada hari Sabtu tanggal 6 November 2021 jam 07.00 WIB pasien mengatakan keluar
air-air dari vagina, lalu pasien langsung dibawa ke dokter kandungan dan di dokter
kandugan pasien dirujuk ke RSUD Dr. Soekardjo karena salah satu janinnya
sungsang. Pada saat dikaji di ruang Ponek tanggal 06 November 2021 pukul 09.10
WIB. Klien mengeluh nyeri dan mulas-mulas menjalar ke pinggang sejak tadi pagi.
Mules disertai nyeri dengan skala nyeri 6 (0-10). Mules diserati nyeri terasa terus-
menerus.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
- Riw. Operasi Klien : Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya
- Riw. Perawatan : Pasien mengatakan belum pernah dirawat sebelumnya
- Riw. Penyakit : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
 - Riw. Alergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya
- Riw. Penggunaan Obat : Pasien tidak menggunakan obta-obatan sebelumnya

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit Keturunan : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
keturunan
- Penyakit Menular : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular
seksual seperti TBC, HIV, Hepatitis, penyakit menular
seksual baik pada keluarga maupun suaminya.
III. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Menstruasi
Usia Monarche : 14 tahun
Siklus : Teratur/28 hari
Lama Haid : 7 hari
Keluhan Haid : Dismenhorea, keluhan lain saat menstruasi tidak ada
HPHT : 15 Februari 2021
2. Riwayat Perkawinan
Pasien menikah 1 kali, pasien menikah pada usia 20 tahun dan suaminya usia 25
tahun,
3. Riwayat Infertil
Lama infertil :-
Pengobatan :-
4. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pemakaian : Pasien tidak menggunakan kontrasepsi jenis apapun
Jenis KB :-
Waktu & Durasi :-
Keluhan :-
Perencanaan KB Selanjutnya: Setelah kelahiran ini pasien berencana menggunakan
alat kontrasepsi yaitu menggunakan IUD
 5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya

Anak CARA
TTL BB LAHIR KEADAAN UMUR
ke LAHIR
1 Perempuan Normal 3200 gr Sehat 1 tahun
2 Hamil Sekarang

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

- Status obstetri : G2P1A0
- HPHT : 15 Februari 2021
- Taksiran Persalinan : 22-11-2021
- Kehamilan direncanakan : Kehamilan sekarang tidak direncanakan
- Kelas prenatal : Pasien tidak mengikuti kelas prenatal
- Riwayat ANC
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilannya secara rutin 1 bulan sekali ke
dokter kandungan sejak awal kehamilan, jumlah kunjungan sebanyak <4 kali. Pasien
mengikuti anjuran dokter kandungan untuk mengkonsumsi vitamin kehamilan, tablet
Fe, makan makanan bernutrisi, dan menghindari konsumsi jamu atau obat-obatan
tanpa resep dokter. Pasien terakhir memeriksakan kehamilannya pada hari Sabtu
tanggal 06 November 2021 karena terasa mules. Pada saat pemeriksaan
kehamilannya dengan USG dikatakan ibu mengandung anak kembar (Gemelli) dan
salah satu bayinya sungsang. Menurut dokter kandungan ibu hamil anak kembar
identik dengan taksiran BB kedua janin 4.650 gram.
- Riwayat Imunisasi : TT 1 kali
- Konsumsi tablet Fe : Pasien mendapatkan tablet Fe dari dokter dan
meminumnya secara teratur
- Riwayat Trimester 1 : Pasien mengalami mual muntah selama 4 bulan
pertama kehamilannya
- Riwayat Trimester 2 : Pada trimester ini pasien tidak merasakan
keluhan, gerakan janin sudah dirasakan saat
usia kehamilan 4 bulan
- Riwayat trimester 3 : Pasien mengatakan kakinya sering merasa
pegal-pegal
- Kebersediaan Rawat : Pasien mengatakan setelah pulih ingin segera
 pulang
- Kebutuhan Edukasi : Rencana perawatan pasien dan bayi, pemberian
ASI Ekslusif, perencanaan KB
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya
Pada kehamilannya, pasien mengalami keluhan mual muntah diawal usia
kehamilan, makan dan minum berkurang namun meningkat kembali siring keluhan
berkurang dan hilang.

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-Tanda Vital : TD: 120/90 R: 20 x/m

N: 85 x/m S: 36,5 oC

Antropometri : TB 158 cm

BB sebelum hamil 60 kg

BB setelah hamil 78 kg

Nyeri :

Tipe : Akut

P : Faktor pencetus karena kontraksi

Q : Nyeri terasa mulas

R : Lokasi nyeri pada area perut menyebar ke punggung

S : Skala berada pada tingkat 6

T : terus menerus

PEMERIKSAAN PER SISTEM

a. Sistem Respirasi
Pola nafas normal, bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, suara nafas
vesikuler, tidak ada nafas tambahan, tidak ada batuk, RR 20 x/menit.
b. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tampak anemis, CRT < 2 detik, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
clubbing finger, tidak ada nyeri dada, tidak ada edema, bunyi jantung normal tanpa
disertai suara jantung tambahan.
c. Sistem Gastrointestinal
Mukosa bibir lembab, pada anus & rektum tidak ada benjolan atau hemoroid
d. Sistem Integumen
Warna kulit kuning langsat, tanpak bersih, kulit lembab, tidak tanpak sianosis.
e. Sistem Reproduksi
Payudara : Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak bengkak, tidak ada nyeri, putting
menonjol, aerola coklat, tidak ada kolostrum.
Abdomen : TFU : 41 cm Taksiran BB janin : 4.650
gram
LP :-
Kontraksi : 3x10’35”
Leopold I : Janin pertama bagian teratas teraba bulat kurang
melenting, dan janin ke-2 bulat, ke
Leopold II : Janin pertama teraba seperti papan di sebelah kiri dan
janin ke dua teraba seperti papan di sebelah kanan
Leopold III : Janin pertama bagian terendah teraba bulat, keras,
melenting dan janin ke dua teraba bulat kurang
melenting bagian terendah teraba bokong, sudah
memasuki PAP
Leopold IV : Penurunan kepala 3/5 (convergent)
DJJ : Janin pertama 150 x/menit, janin ke dua 144 x/menit
Genitalia : Bersih terdapat lendir blod show, tidak ada varises.
 Pemeriksaan dalam v/t v/u tak porsio tebal lembek pembukaan 4 cm, Ketuban sudah
pecah, kepala HI+, ubun-ubun kecil kiri melintang, sisa cairan ketuban campur blood
show
f. Sistem Urinaria
Warna urine kuning, keluhan lain tidak ada
g. Sistem Muskuloskeletal
Pasien dapat bergerak bebas, tidak ada edema, tidak ada nyeri
h. Sistem Neurologi dan Sensori
Kesadaran composmentis (GCS 15), tidak ada nyeri kepala, tidak ada kejang

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium (tgl 06 November 2021, jam 09:50 WIB)

Jenis
Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Pemeriksaan

Hemoglobin 8. 6 12-16 g/dl Menurun

Hematokrit 29 35-45 % Menurun

Jumlah Leukosit 16.300 5000-10000 /mm3 Meningkat

Jumlah
231.000 150000-350000 /mm3 Normal
Trombosit

Waktu
2.00 1.00-3.00 - Normal
Perdarahan (bt)

Waktu
4.30 1.00-7.00 - Normal
Pembekuan

PEMERIKSAAN KEBUTUHAN DASAR

1. Nutrisi
Frekuensi : Biasanya pasien makan 3 kali/hari diselingi
dengan makanan cemilan
Komposisi : Nasi, Lauk (biasanya tempe, tahu, telur ayam,
ikan, dan sayur)
 Terakhir makan nasi : Pagi-pagi dan siang makan roti
Pemenuhan Nutrisi saat persalinan : Pasien membawa cemilan kering yang sesekali
dimakan oleh pasien jika tidak ada mulas.

2. Cairan
Oral : Pasien membawa bekal minum air putih 1 botol (1500 ml)
Sejak masuk RS kurang lebih sudah minum sebanyak 1500 ml air putih
Parenteral : Infus RL dengan 20 tpm
3. Eliminasi
BAK : Pasien mengatakan sering BAK, warna kuning, frekuensi 6-9 kali/hari
BAB : Pasien mengatakan BAB seperti sebelum hamil, konsistensi lembek, terakhir
BAB kemarin
4. Kebersihan Umum
Pasien biasanya mandi 2 kali sehari, ganti baju dan pakaian dalam 2 kali sehari, gosok
gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali dalam seminggu, terakhir mandi, ganti baju, gosok gigi,
keramas kemarin sore.
5. Aktivitas Pasien
Sehari harinya beraktivitas sebagai ibu rumah tangga
6. Istirahat
Akhir-akhir ini tidurnya terasa kurang nyaman karena sering BAK dan mudah capek
terutama pinggangnya terasa pegal-pegal. Meskipun demikian, pasien mengatakan
kebutuhan tidurnya cukup terpenuhi dengan tidur malam dari pukul 20.00-04.30 dengan
intensitas bangun karena terasa mulas.
7. Seksual
Pasien mengtakan diawal kehamilannya jarang melakukan hubungan seksual (kadang 3
minggu sekali).
8. Dukungan
Pasien mendapatkan dukungan positif dari suaminya.

DUKUNGAN PSIKOSOSIAL

1. Psikologis: Pasien mengatakan khawatir dengan anaknya karena anaknya kembar dan
persalinannya tidak sesuai dengan taksiran persalinan
2. Sosial: Pasien mengatakan mendapatkan dukungan penuh baik dari suami, keluarga
besar, teman, maupun lingkungannya
3. Ekonomi: Pasien mengatakan tidak khawatir terkait pembiayaan persalinan anaknya dan
pihak keluarga juga mengatakan kesiapannya membantu pasien apabila diperlukan
terkait pembiayaan.

LAPORAN PERSALINAN

PENGKAJIAN KALA I

Mulai Jam : 09.10 WIB

Tanda dan Gejala : Kontraksi semakin kuat , pembukaan 4 cm dengan HIS 3x10’35”

TTV : TD: 120/90 mmHg, R: 20 x/menit, N: 85 x/menit, S: 36,5 oC

Keadaan Psikososial : Pasien mengatakan khawatir dengan anaknya karena anaknya kembar

dan persalinannya tidak sesuai dengan taksiran persalinan

Kebutuhan khusus : Pasien mengatakan ingin didampingi oleh suami dan keluarga selama

persalinan.

Tindakan/Pengobatan : Pasien sedang dalam pemantauan pemberian cairan RL 500 cc/8 jam

(20 tpm), observasi KU, TTV, kemajuan persalinan, dan DJJ, rencana

terminasi kehamilan pervaginam.

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Faktor hormone, faktor syaraf, faktor kekuatan plasenta, faktor Nyeri Persalinan
nutrisi, faktor partus
Klien mengeluh nyeri dibagian perut dan
punggung, dirasakan secara terus menerus,
skala nyeri 6 (dari 10)
Estrogen dan progesteron meningkat
DO :
- TD: 120/90 mmHg, Oksitosin meningkat
- R: 20 x/menit,
- N: 85 x/menit,
- S: 36,5 oC
Kontraksi uterus
- Kontraksi (+) kuat
- Ibu pada fase laten
- HIS 3x10’35”
Distensi dari penipisan serviks serta iskemia dari penurunan darah
- Penurunan kepala 3/5 (convergent)

Merangsang reseptor nyeri: bradykinin, serotonin, histamin,

prostaglandin

Merangsang ujung saraf bebas

Rangsangan dihantarkan ke thalamus melalui traktus

spinothalamik antrolateralis

Kortex selebri
 Nyeri dipresepsikan

Nyeri akut
2 DS : Proses persalinan Resiko cedera janin
- Klien mengtakan nyeri yang semakin
sering, semakin kuat dan rasa ingin
Ketuban pecah dini
mengedan
- Klien mengatakan ada pengeluaran cairan
dari vagina
Cairan amnion berkurang
DO :
- TD: 120/90 mmHg,
Perlindungan terhadap janin berkurang
- R: 20 x/menit,
- N: 85 x/menit,
- S: 36,5 oC
Resiko cedera janin
- DJJ janin pertama 150 x/menit, janin ke
dua 144 x/menit
- HIS 3x10’35”
- Pemeriksaan dalam v/t v/u tak porsio tebal
lembek pembukaan 4 cm, Ketuban sudah
pecah, kepala HI+, ubun-ubun kecil kiri
melintang, sisa cairan ketuban campur
blood show
3 DS : Proses persalinan Ansietas
- Pasien mengatakan khawatir dengan
anaknya karena anaknya kembar dan
Kurangnya terpapar informasi
persalinannya tidak sesuai dengan taksiran
persalinan
 - Pasien mengatakan ingin didampingi oleh Kurang pengetahuan
suami dan ibunya selama persalinan
- Pasien mengatakan tidak mau di SC
Ansietas
DO :
- Klien tampak cemas
- TD: 120/90 mmHg,
- R: 20 x/menit, N: 85 x/menit,
4. DS : Proses persalinan Resiko Infeksi
Klien mengatakan ada keluar air sejak di
rumah
Ketuban pecah dini
DO :
- Ketuban sudah sedikit Kontak antara rahim dan luar
- Terdapat cairan pada vagina
- TD: 120/90 mmHg,
- R: 20 x/menit,
Cairan amnion bersifat basa
- N: 85 x/menit,
- S: 36,5 oC
- Pemeriksaan dalam v/t v/u tak porsio tebal
Bakteri mudah masuk
lembek pembukaan 4 cm, Ketuban sudah
pecah, kepala HI+, ubun-ubun kecil kiri
melintang, sisa cairan ketuban campur
blood show Resiko infeksi
-
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri persalinan b/d adanya kontraksi uterus 1. Pain level 1. Kaji nyeri melalui isyarat verbal
 dan dilatasi serviks 2. Pain control 2. Observasi TTV
3. Confort level 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. Messase punggung selama -+ 30 menit (EBP
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2
Supliyani, 2017)
jam diharapkan nyeri dapat terkontrol dengan kriteria
5. Berikan health education pada klien bahwa
hasil :
respon nyeri ini adalah indikasi positif dan
- Klien memahami bahwa nyeri adalah dari proses memang harus ada pada proses melahirkan
persalinan akibat dari kontraksi uterus
- Skala nyeri 6 (0-10)
- TTV normal
TD : 110-120/80 mmHg
P : 60-100 x/menit
R : 16-24 x/menit
S : 36-37 oC

2 Resiko cedera pada janin b/d KPD 1. Risk control 1. Bantu ibu pada posisi yang nyaman
2. Periksa DJJ diantara tiap kontraksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan
3. Observasi HIS
tidak terjadi cedera janin selama kala 1 dengan kriteria
4. Motivasi ibu untuk tetap tenang, jangan
hasil :
mengedan bila tidak ada kontraksi
- DJJ 120-160 x/menit
- Pergerakan janin normal min. 10 kali dalam 2 jam

3 Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 1. Kaji tingkat persiapan untuk proses kelahiran
 proses persalinan menit diharapkan pasien mampu mengontrol cemas anak
dengan kriteria evaluasi : 2. Pantau tanda-tanda ansietas
3. Evaluasi DJJ, kontraksi uterus dan TTV
- Pasien dapat memonitor intensitas cemas
4. Berikan lingkungan yang nyaman
- Pasien dapat menurunkan stimulus lingkungan
5. Berikan privasi selama pemeriksaan dan
ketika cemas
prosedur
- Pasien menggunakan teknik relaksasi untuk
6. Berikan perhatian dengan bentuk kehadiran,
menurunkan cemas
pertolongan pemenuhan kebutuhan makan
- Pasien dapat mempertahankan konsentrasi
minum dan mobilisasi
- Ekspresi wajah pasien tenang
7. Berikan penjelasan dan informasi tentang
kemajuan persalinan serta kondisi janin
8. Melibatkan keluarga pasien untuk mendampingi
persalinan
9. Berikan edukasi tentang persalinan anak kembar

4 Resiko infeksi b/d KPD 1. Immune status 1. Kaji kondisi air ketuban
2. Knowledge : infection control 2. Lakukan pemeriksaan pervagina sesuai indikasi
3. Risk control dengan memperlihatkan teknik septic dan
4. Setelah dilakukan tindakan keperawatann selama aseptic
1x2 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan 3. Mengkaji tanda infeksi
kriteria hasil : 4. Kolaborasi pemberian antibiotik
- Tidak terdapat tanda infeksi
- TTV normal
T : 120/80 mmHg
P : 70-100 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,5 oC
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi

1 6 November 2021 - Mengkaji derajat nyeri melalui isyarat verbal dan non Jam 10.02 WIB
verbal
Jam 09.20 WIB S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang,
Hasil :
skala nyeri, pasien mengatakan mengerti dengan
Pasien mengeluh nyeri semakin bertambah dan pasien
penjelasan yang diberikan
tampak meringis, skala nyeri 6 (dari 10)
O : Pasien tampak meringis saat kontraksi, skala
Jam 09. 23 WIB - Mengobservasi tanda-tanda vital
nyeri 5 (dari 0-10)
Hasil :
TD: 120/90 mmHg, TD: 120/90 mmHg,
R: 20 x/menit, R: 20 x/menit,
N: 85 x/menit, N: 85 x/menit,
S: 36,5 oC S: 36,5 oC

Jam 09.25 WIB - Mengajarkan teknik relaksasi nafas panjang A : Nyeri Akut

Hasil : P : Lanjutkan intervensi

Mengajarkan pasien untuk tarik nafas panjang dari

hidung dan mengeluarkannya secara perlahan ketika
ada kontraksi dan jangan mendorong nafas ke arah anus
karena efeknya seperti mengedan

Jam 09.28 WIB - Melakukan massage punggung -+ 30 menit (EBP

Supliyani, 2017)
 Hasil :
Telah dilakukan massage punggung, pasien mengatakan
merasa nyaman dan skala nyeri 5 (dari 10)

Jam 09.35 WIB - Memberikan health education kepada pasien bahwa

respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memang
harus ada pada proses melahirkan akibat dari kontraksi
uterus
Hasil :
Pasien mengatakan mengerti dengan penjelasan
perawat, ekspresi wajah pasien tampak rileks, pasien
kooperatif kepada petugas.

2 Jam 09.40 WIB - Membantu ibu memposisikan yang nyaman S : Pasien mengatakan nyeri semakin bertambah,
Hasil :
O : Posisi pasien kadang miring ke sebelah kiri atau
Posisi ibu miring ke sebelah kiri atau kanan
kanan, DJJ janin pertama 150 x/menit, janin ke dua
Jam 09.43 WIB - Menghitung DJJ 144 x/menit, HIS 3x10’35” detik
Hasil :
A : Resiko cedera janin
Janin pertama 150 x/menit, janin ke dua 144 x/menit
P : Lanjutkan intervensi
Jam 09.45 WIB - Mengobservasi HIS
Hasil :
3x10’35” detik
 Jam 09.47 WIB - Memootivasi ibu agar tetap tenang
Hasil : ibu tampak tenang dan saat kontraksi ibu tampak
menarik nafas dalam

3 Jam 09.50 WIB - Mengkaji tingkat persiapan untuk proses kelahiran S : Pasien mengatakan cemas dengan kondisi
Hasil : bayinya, berharap bayinya selamat
Persiapan masih tahap proses
O : Kontraksi (+), DJJ janin pertama 150 x/menit,
Jam 09.52 WIB - Memantau tanda-tanda ansietas janin ke dua 144 x/menit, pasien tampak cemas
Hasil : dengan kondisi bayinya
Pasien tampak cemas terhadap anaknya
A : Ansietas
Jam 09.54 WIB - Mengevaluasi DJJ, kontraksi uterus, dan ttv
P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
DJJ baik, kontraksi semakin terasa,

Jam 09.57 WIB - Memberikan lingkungan yang nyaman

Hasil :
Lingkungan sudah diberikan senyaman mungkin

Jam 10.00 WIB - Memberikan privasi selama pemeriksaan dan prosedur

Hasil :
Sudah dipersiapkan dengan menutup sampiran

Jam 10.02 WIB - Memberikan perhatian dengan bentuk kehadiran,

pertolongan pemenuhan kebutuhan makan minum dan
 mobilisasi
Hasil :
Petugas kesehatan selalu memantau keadaan ibu dan
janin

Jam 10.03 WIB - Memberikan penjelasan dan informasi tentang

kemajuan persalinan serta kondisi janin
Hasil :
Ibu mengerti dan mencoba untuk tenang

Jam 10.04 WIB - Melibatkan keluarga pasien untuk mendampingi

persalinan
Hasil :
Keluarga pasien hadir mendampingi persalinan pasien

Jam 10.05 WIB - Memberikan edukasi tentang perslinan anak kembar

Hasil :
Pasien tampak mengerti tentang persalinan anak kembar

4 Jam 10.06 WIB - Mengkaji kondisi ketuban S:-

Hasil :
O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tampak
Air ketuban keluar pervagina dengan warna putih keruh
cairan ketuban berwarna putih
Jam 10.07 WIB - Melakukan pemeriksaan pervagina dengan teknik septic
TD: 120/90 mmHg,
dan aseptic R: 20 x/menit,
 Hasil : N: 85 x/menit,
S: 36,5 oC
Pemeriksaan pervagina dilakukan menggunakan teknik
septik dan aseptik A : Resiko infeksi

P : Lanjutkan intervensi

Jam 10.08 WIB - Mengkaji tanda-tanda infeksi

Hasil :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi

Jam 10.08 WIB - Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik

Hasil :
Pasien diberikan terapi obat antibiotik (Cefotaxime 1 g)
melalui IV
PENGKAJIAN KALA II

Mulai Jam : 10.05 WIB

TTV : TD: 120/90 mmHg,

R: 20 x/menit,
N: 85 x/menit,
S: 36,5 oC
Lama Kala II : 9 menit
Pimpinan Meneran : Pasien mampu mengikuti instruksi teknik meneran
Pendamping persalinan : Bidan dan perawat
Pemecahan Ketuban :-
Jumlah Air Ketuban :-
Warna Air Ketuban :-
Episiotomi : Tidak dilakukan
Masalah : Distosia bahu (-), laserasi (-), bayi kedua sungsang
Pengkajian Nyeri : Tipe akut
P : Faktor pencetus karena kontraksi, penurunan kepala janin
Q : Nyeri tidak bisa digambarkan
R : Lokasi nyeri vagina dan perut
S : Skala berada pada tingkat 8-9 (nyeri berat)
T : Lama nyeri terus menerus
Pengkajian Janin : Anak pertama lahir jam 10.14 WIB, dilakukan penilaian selintas
ditemukan bayi bergerak lemah, tidak menangis spontan,
berwarna merah merata di seluruh bagian tubuh, frekuensi jantung
>100 x/menit, berespon lemah terhadap stimulus, dengan APGAR
SCORE 1 menit pertama 5, 5 menit pertama 5. Anak kedua lahir
jam 10.20 WIB, dilakukan penilaian selintas ditemukan bayi
bergerak lemah, tidak menangis spontan, berwarna merah merata
di seluruh bagian tubuh, frekuensi jantung >100 x/menit,
berespon lemah terhadap stimulus, dengan APGAR SCORE 1
menit pertama 5, 5 menit pertama 5.
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Penurunan kepala janin tidak teratur Resiko tinggi cedera pada ibu dan
Janin
Pasien mengatakan nyeri yang semakin
sering, semakin kuat dan rasa ingin mengedan
Trauma jalan lahir
DO :
- HIS 4x10’45” Rresiko cedera pada ibu
- DJJ janin pertama 150 x/menit, janin ke
dua 144 x/menit
- Perineum menonjol, vulva membuka, hasil
hasil pemeriksaan dalam v/v v/t tidak ada
kelainan, portio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ketuban sudah pecah, Hogde III+,
kepala ubun-ubun kecil depan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Resiko tinggi cedera pada ibu dan janin b/d Risk Control - Pastikan ibu telah masuk kala II persalinan
proses persalinan - Cek kelengkapan alat-alat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30
- Gunakan APD
menit diharapkan tidak terjadi cedera ibu selama kala
- Kolaborasi dengan bagian poli neo untuk
II berlangsung, dengan kriteria hasil :
persalinan perawatan janin dan perlengkapan
- Janin terlahir spontan tanpa cedera resusitasi
- Pasien tidak mengalami kejang - Atur posisi pasien dorsal recumbent
- Tidak terjadi ruptur perineum - Bimbing ibu untuk dapat mengedan dengan baik
- Tidak terjadi infeksi intra perineum - Lakukan pertolongan persalinan bila waktunya
- Partus berlangsung cepat telah tepat dengan teknik yang benar
(melahirkan janin)
- Lakukan pertolongan tali pusat
- Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak
ada bayi lagi dalam uterus
- Nilai apgar score pada bayi
IMPLEMENTASI

No Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi

1 6 November 2021 - Memastikan ibu telah masuk kala II persalinan Jam 10.22 WIB
Hasil :
Jam 10.05 WIB S : Pasien mengatakan nyeri dan lemas
Ibu merasa ada dorongan kuat dan mengedan,
pembukaan lengkap, ibu merasakan regangan yang O:

semakin kuat pada vagina, perineum tampak menonjol, - Bayi pertama lahir pada pukul 10.14 WIB
vulva dan spingterami membuka. Pembukaan lengkap. secara spontan tanpa cedera. Apgar score

Jam 10.07 WIB - Mengecek kelengkapan alat-alat - Bayi kedua lahir pada pukul 10.20 WIB

Hasil : secara ektraksi kaki tanpa cedera. Apgar

Telah menyiapkan partus set, perlengkapan bayi score

Jam 10.07 WIB - Menggunakan APD A : Masalah teratasi

Hasil : P : Lanjutkan intervensi kala II
Menggunakan sandal tertutup, masker, sarung tangan,
dan apron.

Jam 10.08 WIB - Berkolaborasi dengan bagian poli neo

Hasil :
Petugas kesehatan telah menghubungi bagian poli neo
untuk nantinya membawa bayi yang baru lahir untuk
dikaji ulang dan dilakukan tindakan keperawatan
Jam 10.09 WIB - Mengatur posisi pasien
Hasil :
Pasien di posisikan dorsal recumben

Jam 10.09 WIB - Mengobservasi adanya kejang

Hasil :
Pasien tidak terjadi kejang

Jam 10.10 WIB - Bimbing ibu untuk dapat mengedan dengan baik
Hasil :
Ibu mengedan saat ada dorongan kuat, ibu mengambil
nafas panjang kemudian memusatkan doorongan
kebagian anus. Selama meneran mata tidak boleh
ditutup, tetapi mata melihat ke arah abdomen.

Jam 10.11WIB - Melakukan pertolongan persalinan saat waktunya telah

tepat
Hasil :
Setelah tampak kepala bayi 5-6 cm membuka vulva,
satu tangan melindungi perineum yang dilapisi kain
bersih dan kering. Tangan yang satunya memegang
kepala bayi kemudian ibu diinstruksikan untuk meneran
perlahan atau bernafas cepat dan dangkal.
Jam 10.12 WIB - Memeriksa kemungkinan adanya tali pusat di kepala
bayi
Hasil :
Tidak ada lilitan tali pusat

Jam 10.12 WIB - Paksi luar

Memegang biparietal, ibu disuruh meneran dengan
lembut menggerakan kepala ke bawah dan distal hingga
bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan
menggerakan ke arah atas dan bawah untuk melahirkan
bahu belakang

Jam 10.13 WIB - Setelah bahu lahir, menggeser tangan ke bawah ke arah
perineum untuk menyanggah kepala, lengan dan siku
sebelah bawah. Menggunakan tangan atas untuk
menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah
atas.

Jam 10.14 WIB - Bayi berturut-turut kepala, dada, bokong, kaki, sampai
janin keluar lengkap pada tanggal 6 November 2021
pukul 10.14 WIB dengan jenis kelamin perempuan.

Jam 10.15 WIB - Melakukan pemotongan tali pusat

Hasil :
 Tali pusat di klem dengan cepat tanpa
memperhitungkan 2 cm di atas perut janin, kemudian
klem kedua diletakan 2 cm di klem pertama kemudian
dipotong ditengah-tengah klem dengan urut terlebih
dahulu. Untuk ketepatan pemotongan tali pusat akan di
kaji ulang di ruang neo.

Jam 10.16 WIB - Memeriksa kembali uterus

Hasil :
Terdapat janin ke 2

Jam 10.16 WIB - Menilai APGAR

Hasil :
Bayi tidak menangis spontan, gerakan lemah, nilai 5

Jam 10.18 WIB Dilakukan penanganan kelahiran bayi ke-2 dengan ektraksi
kaki

- Bimbing ibu untuk dapat mengedan dengan baik

Hasil :
Ibu mengedan saat ada dorongan kuat, ibu mengambil
nafas panjang kemudian memusatkan dorongan
kebagian anus. Selama meneran mata tidak boleh
ditutup, tetapi mata melihat ke arah abdomen.
Jam 10.20 WIB - Bayi lahir dengan ektraksi kaki jenis kelamin
paerempuan BB 1750 gram TB 45 cm

Jam 10.21 WIB - Melakukan pemotongan tali pusat

Hasil :
Tali pusat di klem dengan cepat tanpa
memperhitungkan 2 cm di atas perut janin, kemudian
klem kedua diletakan 2 cm di klem pertama kemudian
dipotong ditengah-tengah klem dengan urut terlebih
dahulu. Untuk ketepatan pemotongan tali pusat akan di
kaji ulang di ruang neo.

Jam 10.22 WIB - Memeriksa kembali uterus

Hasil :
Tidak terdapat janin lagi

Jam 10.22 WIB - Menilai APGAR

Hasil :
Bayi tidak menangis spontan, gerakan lemah, nilai 5
PENGKAJIAN KALA III

Waktu : Jam 10.20 WIB

Penatalaksanaan : a. Pemberian oksitosin (10 IU) IM

b. Penegangan tali usat terkendali ( PTT )

c. Melakukan massage uterus

Jumlah Perdarahan : -+ 200cc saat pengeluaran plasenta

Pengkajian Nyeri : Tipe Akut

P : Faktor pencetus karena pengeluaran plasenta manual

Q : Nyeri tak bisa digambarkan, ada mules, perih

R : Lokasi nyeri vagina dan perut

S : Skala nyeri berada pada tingkat 7-8

T : Lama nyeri saat tangan bidan masuk ke vagina dan saat

kontraksi

Masalah Lain : Tidak ada

Kondisi Psikososial : Pasien tampak kesakitan

Bayi Baru Lahir

Waktu kelahiran : 6 November 2021, Bayi pertama lahir pada pukul 10.14 WIB
dan bayi ke dua lahir pukul 10.20 WIB

Kondisi : Hidup

Jenis Kelamin : Dua-duanya perempuan

Kelainan/cacat bawaan : Tidak ada

BB : Bayi pertama 2,18 kg, bayi ke dua 1,75 kg

LK : -

LP : -

PB : -

LD : -

Pemberian medikasi : Vit.K, vaksin hepatitis B, antibiotik profilaksis oleh perawat di

ruang poli neo
Pelaksanaan :

- Merangsang taktil
- Mengeringkan
- Menghangatkan
- Membungkus bayi
- Langsung dibawa ke ruang neo
- Pemberian ASI belum bisa dilakukan karena ASI maupun kolostrum belum ada
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Kala II pelepasan dan persalinan plasenta Resiko tinggi perdarahan
Pasien mengeluh lemas
DO : Pada kemungkinan kontraksi uterus tidak baik/ proses pelepasan
plasenta terhambat
- Kontraksi uterus terasa sangat kuat, klien
tampak lemas, perdarahan kurang lebih
200 cc Rresiko tinggi perdarahan
- TD : 100/80 mmHg
- P : 90 x/menit
- R : 20 x/menit
- S : 36,5 oC
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Resiko tinggi perdarahan b/d plasenta masih - Blood lose severity - Kolaborasi untuk pemberian oksitosin
dalam uterus, ditandai dengan : - Blood koagulation - Observasi TFU dan kontraksi uterus
- Observasi adanya perdarahan yang abnormal
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30
- Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta
menit, diharapkan tidak terjadi perdarahan dengan
Pasien mengeluh lemas - Lakukan pengeluaran plasenta sesuai prosedur
kriteria hasil :
DO : - Melakukan message pada uterus
- Perdarahan kurang dari 500 cc - Kaji nilai keutuhan plasenta
- Kontraksi uterus terasa sangat kuat, klien
tampak lemas, perdarahan kurang lebih - Plasenta dapat lahir secara utuh dalam waktu - Kaji nilai perdarahan yang terjadi
200 cc kurang dari 30 menit
- TD : 100/80 mmHg - Berikan intake peroral dan prenatal
- P : 90 x/menit - Kontraksi uterus kuat dengan TFU yang sesuai
- R : 20 x/menit (setinggi pusat)
- S : 36,5 oC
- TTV dalam rentang normal
TD : 110-120/80 mmHg
P : 60-100 x/menit
R : 16-24 x/menit
S : 36-37 oC
IMPLEMENTASI

No Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi

1 6 November 2021 Implementasi kala III plasenta pertama Jam 10.25 WIB
- Berkolaborasi untuk pemberian oksitosin pada ibu
Jam 10.15 WIB S : Pasien mengeluh lemas
melalui IM
Hasil : O : Pasien tampak lemas

Oksitosin 1 ampul - Perdarahan kala III, plasenta pertama -+ 50

Jam 10.15 WIB - Mengobservasi TFU dan kontraksi uterus cc, plasenta ke dua -+ 150 cc.

Hasil : - Plasenta terlahir secara utuh

Uterus menjadi bundar dan keras - Kontraksi uterus kuat

- TD : 100/80 mmHg
Jam 10.16 WIB - Mengobservasi adanya perdarahan yang abnormal
- P : 90x/menit
Hasil :
- R : 20 x/menit
Tidak terdapat perdarahan yang abnormal
- S : 36,5oC
Jam 10.16 WIB - Mengobservasi tanda-tanda pelepasan plasenta
A : Tidak Terjadi perdarahan Post partum ( Atonia
Hasil :
Uteri)
Uterus menjadi bundar dan keras, tali pusat memanjang
P : Lanjutkan intervensi kala IV
ketika direnggangkan, ada perdarahan

Jam 10.16 WIB - Melakukan pengeluaran plasenta sesuai prosedur

Hasil :
Klem tali pusat 5-10 cm dari vulva, meletakan 1 tangan
 diatas perut ibu, di tepi atas simpisis dan yang lain
menegangkan tali pusat

Jam 10.16 WIB Setelah uterus berkontraksi menegangkan tali pusat ke

arah bawah dan tangan yang lain menodorong uterus ke
arah belakang atas secara perlahan untuk mencegah
inversion uteri

Jam 10.17 WIB Ketika tali pusat mengendur, meminta ibu meneran dan
tali pusat di tarik se arah jarum jam dan tetap
melakukan dorso cranial.
Klem dipindahkan 5-10 cm dari vulva
Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan
plasenta dengan kedua tangan dan memutar plasenta
hingga selaput keruban terpilih dan plasenta lahir pada
tanggal 6 November 2021 di ikuti perdarahan kurang
lebih 50 cc

Jam 10.17 WIB - Melakukan massasge pada uterus selaam 15 detik

Hasil :
pundus uterus mengeras
- Melakukan penilaian utuh plasenta
Hasil :
kotiledon 20 buah panjang tali pusat kurang lebih 50 cm
 diameter kurang lebih 18 cm, selaput tampak utuh
- Memeriksa jalan lahir
Hasil :
Tidak terdapat robekan, perinium utuh

Jam 10.17 WIB - Menilai jumlah perdarahan yang terjadi

Hasil :
perdarahan selama kala III -+ 50 cc

Jam 10.23 WIB Setelah uterus berkontraksi menegangkan tali pusat ke

arah bawah dan tangan yang lain menodorong uterus ke
arah belakang atas secara perlahan untuk mencegah
inversion uteri

Jam 10.24 WIB Ketika tali pusat mengendur, meminta ibu meneran dan
tali pusat di tarik se arah jarum jam dan tetap
melakukan dorso cranial.
Klem dipindahkan 5-10 cm dari vulva
Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan
plasenta dengan kedua tangan dan memutar plasenta
hingga selaput keruban terpilih dan plasenta lahir pada
tanggal 6 November 2021 di ikuti perdarahan kurang
lebih 50 cc
Jam 10.24WIB - Melakukan massasge pada uterus selaam 15 detik
Hasil :
pundus uterus mengeras
- Melakukan penilaian utuh plasenta
Hasil :
kotiledon 20 buah panjang tali pusat kurang lebih 50 cm
diameter kurang lebih 18 cm, selaput tampak utuh
- Memeriksa jalan lahir
Hasil :
Tidak terdapat robekan, perinium utuh

Jam 10.25 WIB - Menilai jumlah perdarahan yang terjadi

Hasil :
perdarahan selama kala III -+ 200 cc
- Memberikan hasil intake peroral dan parenteral
Hasil :
oral : klien minum air mineral 1 gelas
Parenteral : RL 20 tpm makro drip
PENGKAJIAN KALA 1V

Mulai jam : 10. 25 WIB

Keluhan utama : Nyeri akut

Karakteristik nyeri :

P : Nyeri karena proses persalinan

Q : Perih pada jalan lahir dan mules

R : Lokasi nyeri di jalan lahir dan perut

S : Skala berada pada tingkat 5 ( nyeri sedang )

T : Lama nyeri sesekali meningkat bila bergerak

BAK : Pasien mengatakan tidak sedang ingin BAK karena sebelum persalinan

sudah BAK

Perineum : Tidak terdapat jahitan

Lembar Observasi

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

ke Uterus Kemih

1 10.25 110/80 80 37.0 Sejajar Keras Kosong 30 cc

dengan
tali
pusat

11.00 120/60 80 1 di Keras Kosong 30 cc

bawah
pusat

11.25 110/70 92 2 jari di Keras Kosong 20 cc

bawah
pusat

12.00 110/80 85 2 jari di Keras Kosong 10 cc

bawah
pusat

2 12.25 120/80 91 36.0 2 jari di Keras Kosong 10 cc

bawah
 pusat

13.00 120/70 89 2 jari di Keras Kosong 10 cc

bawah
pusat

Kondisi psikososial : Secara verbal klien mengatakan lega karena persalinannya lancar namun

klien merasa khawatir terhadap anaknya.

Analisa Data

N0 Data Etiologi Masalah

1 DS : Proses Persalinan Nyeri Paska Persalinan
Klien mengeluh nyeri di area perutnya, mules,
skala nyeri 5 ( dari 0-10), nyeri sesekali
Luka pada jalan lahir
meningkat bila bergerak
DO :
terputusnya kontinuitas jaringan
- Kelahiran bayi dan plasenta
- Klien tampak kelelahan
- Tanda- tanda vital
Merangsang pengeluaran zat-zat vasoaktif seperti bradikinin,
TD : 110/80 mmHg
serotonin dan histamin
N : 80 x/ ment
R : 20 x/menit
S : 37oC
Merangsang reseptor nyeri

Impuls disampaikan ke cornu dorsalis medulla spinalis

Cortex cerebri

Nyeri dipresepsikan

Nyeri Pasca persalinan

2. DS : kala 4 persalinan Resiko perdarahan
Pasien mengatakan lemas
DO : trauma pada jalan lahir oleh desakan bayi
- Jumlah perdarahan pasien -+ 200 cc
- TTV trauma pada pembuluh darah

TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/ ment terjadi perdarahan masif
R : 20 x/menit
S : 37oC
- -Tingkat kesadaran CM Resiko Perdarahan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 - Nyeri pasca persalinan b/d infolusi uterus Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam 1. Kaji nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
dengan :
nyeri pasca persalinan berkurang dengan kriteria hasil karakteristik, durasi, dan frekuensi
DS : 2. Observasi reaksi non verbal dari
 Dapat mengontrol nyeri
Klien mengeluh nyeri di area perutnya, mules, ketidaknyamanan
 Skala nyeri berkurang
skala nyeri 5 ( dari 0-10), nyeri sesekali
meningkat bila bergerak 3. Ajarkan teknik non farmakologi

DO : 4. Kolaborasi untuk pemebrian analgetik

- Kelahiran bayi dan plasenta

- Klien tampak kelelahan
- Tanda- tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/ ment
R : 20 x/menit
S : 37oC

2 Resiko perdarahan b/d trauma pembuluh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam 1. Observasi kontraksi uterus
darah ditandai dengan :
tidak terjadi perdarahan dengan kriteria hasil 2. Observasi blas
Ds: 3. Observasi perdarahan
 Perdarahan < 500cc
Pasien mengatakan lemas 4. Observasi ttv
 TTV dalam keadaan normal
Do: 5. Pantau aliran IV
 Kontraksi uterus baik
- Jumlah perdarahan pasien -+ 200 cc
- TTV
 TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/ ment
R : 20 x/menit
S : 37oC
- -Tingkat kesadaran CM
IMPLEMENTASI

No Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi

1 6 November 2021 Implementasi kala IV Jam 10.50 WIB

- mengkaji nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
Jam 10.25 WIB S : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya
karakteristik, durasi, dan frekuensi
Hasil : O : skala nyeri 5 dari (0-10)

Nyeri pasca persalinan, skala nyeri 5 dari (0-10) A : Nyeri paska persalinan

Jam 10.27 WIB - Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan P : Lanjutkan intervensi kala IV

Hasil :
Pasien mengatakan nyeri padaperutnya

Jam 10.28 WIB - Mengajarkan tekhnik non farmakologi yaitu teknik

relaksasi
Hasil :
Pasien terlihat mengerti dan mengikuti intruksi dari
perawat untuk menggunakan teknik relaksasi

2 6 November 2021 - Mengobservasi kontraksi uterus S:-

Hasil :
Jam 10.25 WIB O:
Kontraksi uterus teraba keras
- Kontraksi uterus teraba keras
Jam 10.25 WIB - Mengobservasi blas
- Kandung kemih kosong
 Hasil : - Perdarahan 30 cc
Kandung kemih kosong - TD : 110/80 mmHg, P : 80 x/menit, S : 37oC
- Aliran infusan IV lancar
Jam 10.25 WIB - Mengobservasi perdarahan
Hasil : A : Resiko Perdarahan
Perdarahan 30 cc
P : Lanjutkan intervensi
Jam 10.26 WIB - Mengobservasi TTV
Hasil :
TD : 110/80 mmHg, P : 80 x/menit, S : 37oC

Jam 10.28 WIB - Pantau aliran IV

Hasil :
Aliran infusan IV lancar
 BAB IV
HASIL APLIKASI JURNAL

A. Metode pelaksanaan dan Implementasi

Pelaksanaan ini menggunakan metode wawancara dan pendekatan secara
interpersonal sebagai tindakan untuk menumbuhkan rasa saling percaya antara pasien
dengan petugas kesehatan. Tindakan massase punggung ini telah dilakukan selama 1 hari
yaitu pada tanggal 6 November 2021 pada salah satu pasien di ruang Ponek Obgin
RSUD Dr.Soekardjo Kota Tasikmalaya. Data yang diperoleh pada laporan ini yaitu
berasal dari wawancara, dan buku rekam medik.

1. Tahap Pra-Orientasi
a. Mengecek serta mengkaji program terapi yang akan dilakukan
b. Melakukan kontrak waktu dengan pasien
c. Mencuci tangan
d. Siapkan alat

2. Tahap Orientasi
a. Memberikan salam
b. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
c. Menanyakan skala nyeri klien
d. Menjaga privasi klien
e. Memposisikan klien dengan posisi miring kiri
f. Meminta klien untuk rileks
g. Mesase punggung klien selama 30 menit
h. Menanyakan respon dan skala nyeri klien
i. Merpaikan kembali pasien
j. Mencuci tangan

B. Hasil
Salah satu ara untuk meringankan nyeri persalinan yaitu dengan messase.
Masase dapat meningkatkan relaksasi tubuh dan mengurangi stres. Disamping itu
masase merupakan asuhan yang efektif, aman sederhana dan tidak menimbulkan
efek yang merugikan baik pada ibu maupun janin. (Aryani Y, 2015). Metode masase
punggung merupakan salah satu intervensi yang relatif mudah dilakukan oleh tenaga
kesehatan maupun keluarganya untuk membantu ibu mengurangi tingkat nyeri
persalinan. Metode untuk mengurangi nyeri persalinan sangat diperlukan untuk
mengurangi komplikasi pada ibu dan janin pada saat proses dan setelah persalinan,
sehingga dapat menurunkan angka kesakitan dan angka kematian ibu secara tidak
langsung berdampak pada pengurangan kerentanan dan mengatasi dampak penyakit.
(Rezeki S, 2014).
Pelaksaan evidence based practice ini dilakukan pada Ny.Y usia 22 tahun
dengan diagnosa KPD dengan gemelli dan telah melahirkan pada tanggal 6
November 2021. Pada hari Sabtu tanggal 6 November 2021 jam 07.00 WIB pasien
mengatakan keluar air-air dari vagina, lalu pasien langsung dibawa ke dokter
kandungan dan di dokter kandugan pasien dirujuk ke RSUD Dr. Soekardjo karena
salah satu janinnya sungsang. Pada saat dikaji di ruang Ponek tanggal 06 November
2021 pukul 09.10 WIB. Klien mengeluh nyeri dan mulas-mulas menjalar ke
pinggang sejak tadi pagi. Mules disertai nyeri dengan skala nyeri 5 (0-10). Mules
diserati nyeri terasa terus-menerus, dengan His 3x10’35”
Pada saat pasien diperiksa di ruang ponek obgin pasien sudah memasuki kala 1
dan perawat akan melakukan massase punggung, petugas melakukan kontrak waktu
terlebih dahulu untuk melakukan tindakan messase punggung setelah di setujui,
petugas mengobservasi terlebih dahulu kedaan pasien, setelah dilakukan messase
punggung di atas tempat tidur selama -+ 30 menit, lalu perawat menanyakan skala
nyeri pasien dan hasilnya pasien mengatakan skala nyerinya 5 (dari 10).
 BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan
Hasil pelaksanaan evidence based practice ini dilakukan di ruang Ponek Obgin selama 1
hari. Pelaksanaan tindakan messase punggung pada kala 1 didapatkan hasil skala nyeri
yang awalnya 6 (dari 10) turun menjadi skala 5 (dari 10), meskipun masih dalam rentan
nyeri sedang tetapi numeric scale nyeri dapat turun 1 angka.

B. Saran
Bagi tenaga kesehatan, dapat melakukan messase punggung pada pasien yang akan
melahirkan pada kala 1 yang mengalami kebutuhan gangguan rasa aman nyaman nyeri,
bagi mahasiwa diharapkan dapat memberikan bimbingan serta pelayanan bagi pasien
yang akan melahirkan. l
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis. Yogyakarta: Mediaction

Supliyani. 2017. Pengaruh Massase Punggung Terhadap Intensitas Nyeri Persalinan Kala 1 Di
Kota Bogor: Jurnal Kebidanan. 3, 22-36