MAKALAH KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS

KALA II

“KEPERAWATAN MATERNITAS”

Dosen Pembimbing :
Yayuk Dwirahayu,S.Kep.Ns.,M.Kes

Di susun oleh :
1. Rahma Erlinda Febriana, A.Md.Kep (22632153)
2. ErichaDiah Pitaloka, A.Md.Kep (22632161)
3. Sugeng Herwanto, A.Md.Kep (22632212)
4. Hiqmah Septi Wulan Sari, A.Md.Kep (22632215)
5. Nanang Agus Hendrianto, A.Md.Kep (22632216)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No.10, Ronowijayan, Kec. Ponorogo, Kabupaten Ponorogo, Jawa
Timur 63471

2022/2023
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT. yang telah melimpahkan rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan “ MAKALAH KASUS
KEPERAWATAN MATERNITAS KALA II” ini. Shalawat serta salam kita
haturkan kepada Nabi Muhammad SAW. yang telah membawa umatnya ke alam
yang berilmu pengetahuan seperti saat sekarang ini.
Makalah ini memuat tentang asuhan keperawatan maternitas hipertensi
dalam kehamilan. Dengan adanya makalah ini saya berharap kita semua dapat
lebih mengetahui dan memahami tentang bagaimana Kasus Keperawatan Maternitas
Kala II. Semoga dengan makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas
lagi kepada kita semua. Dalam penulisan makalah ini mungkin masih terdapat
banyak kesalahan dan kekurangan, oleh karena itu saya berharap pembaca dapat
memberikan kritikan dan saran yang membangun. Semoga makalah ini
bermanfaat bagi pembaca.

Wa’alaikummussalam Wr. Wb.

Ponorogo, 25 Oktober 2022

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
1.1 Latar Belakang..........................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................3
 1.3 Tujuan........................................................................................................3
BAB II TINJAUAN KASUS...................................................................................4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir
atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Menurut pendapat lain menyatakan persalinan adalah proses dimana bayi,
plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap
normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Ada beberapa faktor yang
mempengaruhi persalinan yaitu power (tenaga/kekuatan), passage (jalan
lahir), dan passenger (janin dan plasenta). Power merupakan kekuatan yang
mendorong janin dalam persalinan berupa his, kontraksi otot-otot perut,
kontraksi diagfragma dan aksi dari ligament. Passage (jalan lahir) terdiri atas
panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul yang relatif kaku.
Faktor yang ketiga, passenger (janin dan plasenta) adalah cara penumpang,
merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran kepala janin,
presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.
Faktor-faktor diatas sangatlah mempengaruhi proses persalinan, karena
jika salah satu dari ketiga faktor itu mengalami kelainan, persalinan dapat
mengalami komplikasi. Komplikasi dalam persalinan dapat bermacam-macam
seperti distosia, tidak ada kemajuan dalam persalinan atau partus lama, dan
kelainan his. Salah satu dari komplikasi persalinan yaitu tidak ada kemajuan
dalam persalinan atau dapat disebut partus lama. Menurut data internaisonal
NGO on Inonesian Development (INVID) pada tahun 2013, angka kejadian
persalinan lama di Indonesia adalah sebesar 5% dari seluruh penyebab
kematian ibu. Partus lama adalah waktu persalinan yang memanjang karena
kemajuan persalinan yang terlambat. Partus lama memiliki definisi berbeda
sesuai fase kehamilan. Pada kala I fase aktif, grafik pembukaan seviks pada
partograf berada diantara garis waspada dan garis bertindak, atau sudah

4
memotong garis bertindak. Pada fase ekspulsi (kala II) memanjang tidak ada
kemajuan penurunan bagian terendah janin pada persalinan kala II dengan
batas waktu maksimum 2 jam untuk nulipara dan 1 jam untuk multipara atau
maksimum 3 jam untuk nulipara dan 2 jam untuk multipara bila pasien
menggunakan analgesi epidural.
Partus lama dapat disebabkan oleh beberapa faktor yaitu faktor tenaga
atau his, faktor janin, dan faktor jalan lahir. Faktor tenaga atau his meliputi
kekuatan ibu dan kontraksi. Faktor janin meliputi kepala janin yang besar,
presentasi wajah, malposisi persisten, kembar yang terkunci (terkunci pada
daerah leher), dan kembar siam. Faktor jalan lahir meliputi panggul kecil
karena mal nutrisi, deformitas panggul karena trauma atau polio, tumor bagian
panggul, infeksi virus di perut atau uterus. Partus lama juga dapat disebabkan
oleh beberapa hal yang secara tidak langsung berpengaruh terhadap partus
lama seperti, paritas dan interval kelahiran, usia yang terlalu muda dan terlalu
tua, ketuban pecah dini, dan wanita yang dependen (berkebutuhan khusus),
cemas, dan ketakutan. Komplikasi partus lama dapat terjadi pada ibu dan
janin, pada ibu meliputi infeksi intrapartum, rupture uteri, cincin retraksi,
pembentukan fistula, dan cedera otot dasar panggul yang dapat menyebabkan
kematian ibu. Komplikasi pada janin berupa caput suksedaneum, molage
kepala janin, trauma cerebri, cedera akibat tindakan vakum ekstrasi atau
forcep, infeksi, bila berlanjut menyebab gawat janin atau asfiksia. Komplikasi
yang paling sering terjadi pada partus lama ialah asfiksia neonatorum.
Menurut Tahir dalam penelitiannya tahun 2012, ibu yang mengalami partus
lama berisiko 3,41 kali melahirkan bayi dengan asfiksia neonatorum
dibandingkan ibu yang tidak mengalami partus lama. Asfiksia adalah
kegagalan nafas secara spontan dan teratur pada saat lahir atau beberapa saat
setelah lahir. Bayi yang lahir dengan asfiksia kondisinya akan bertambah
buruk apabila penanganan bayi tidak dilakukan secara sempurna. Di Indonesia
pada tahun 2010 sebesar 27% kematian bayi disebabkan oleh asfiksia.
Penanganan pada ibu maupun bayi pada persalinan lama harus sangat
diperhatikan, baik itu ditingkat fasilitas kesehatan dasar maupun di rumah
sakit. Di tingkat rumah sakit menurut Kemenkes RI 2013 terapi yang

5
 diberikan pada saat terjadi partus macet yaitu berikan infus oxytocin dan bila
tidak ada kemajuan persalinan, tindakan akhir dilakukan tindakan section
cesarean. Penanganan di fasilitas kesehatan dasar seperti di BPM, diatur dalam
Kepmenkes RI tahun 2007 pasal 18 mengenai wewenang bidan dalam
penanganan kegawatdaruratan pada partus macet. Jika ada kelainan atau bila
garis waspada pada partograf dilewati, persiapan rujukan yang tepat. Jika ada
tanda dan gejala persalinan macet, gawat janin, atau tanda bahaya pada ibu,
maka ibu dibaringkan ke sisi kiri dan berikan cairan rehidrasi, rujuk ke rumah
sakit.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana kasus Kala II?
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui kasus Kala II

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Persalinan

1. Pengertian Persalinan
Ada beberapa ahli yang mengemukakan mengenai definisi
persalinan, menurut Wiknjosastro persalinan adalah proses dimana
bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan
dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup
bulan ( setelah 37 minggu ) tanpa disertai adanya penyulit.
Menurut Saifuddin persalinan dan kelahiran normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37- 42
minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang
berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
janin. Adapun menurut Manuaba persalinan adalah proses pengeluaran
hasil konsepsi (janin dan plasenta ) yang telah cukup bulan atau dapat
hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa persalinan merupakan
proses pegeluaran seluruh hasil konsepsi meliputi janin, plasenta,
selaput dan air ketuban dari dalam uterus melalui jalan lahir dengan
usia kandungan yang cukup bulan atau kondisi bayi dinilai sudah
mampu hidup di luar kandungan, dengan atau tanpa bantuan
( kekuatan sendiri ).
2. Tahapan Dalam Persalinan Dalam prosesnya, persalinan dibagi
menjadi 4 kala yaitu kala I, kala II, kala III, dan kala IV
a. Kala I
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung anatara
nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his kala
pembukaan berlangsung tidak begitu kuat, sehingga parturine
masih dapat berjalan-jalan. Lamanya kala I untuk primigravida
berlangsung 12 jam sedangkan multigravida 8 jam. Berdasarkan

7
 kurva fierdman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida
1cm/jam dan pembukaan multigravida 2cm/jam, dengan
perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat
diperkirakan.
b. Kala II
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinasi kuat, cepat, dan
lebih lama. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul
sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar penggul yang
melalui lengkung reflex yang menimbulkan rasa mengedan.
Karena tekanan pada rectum, ibu merasakan seperti mau buang air
besar, dengan tanda anus terbuka. Pada waktu his kepala janin
mulai tampak, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan
his dan mengedan yang terpimpin akan lahir kepala, diikuti oleh
seluruh badan janin. Kala II pada primigravida berlangsung selama
satu setengah jam sampai dua jam dan pada multigravida
berlangsung setengah jam hingga satu jam.
Tanda gejala kala II adalah :
1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya
kontraksi. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah
masuk pintu atas panggul, maka pada his dirasakan tekanan
pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris
menimbulkan rasa mengedan.
2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum atau
vagiananya.
3) Perineum menonjol.
4) Vulva vagina dan anus membuka
5) Menigkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.
Tanda pasti kala II ditentukan melalui pemeriksaan dalam
( informasi objektif ) yang hasilnya adalah :
1) Pembukaan serviks telah lengap, atau
2) Terlihatnya bagian kepala bayi dilalui introitus vagina Bila
dasar panggul sudah berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi

8
 diluar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal
kepala janin dilahirkan dengan suboksiput dibawah symphisis
dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum.
c. Kala III
Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri
setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi dua kali lebih tebal
dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his pelepasan dan
pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau
dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri.
Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir,
pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah antara
100-200 cc.
d. Kala IV
Pimpin kala IV terutama observasi ketat, karena bahaya
perdarahan post partum primer terjadi pada dua jam pertama.
Setelah plasenta lahir lakukan rangsangan taktil (masase uterus)
yang bertujuan untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan
kuat. Lakukan evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari
tangan secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya,
fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. Kemudian
perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan periksa
kemungkinan perdarahan dari robekan perineum. Lakukan evaluasi
keadaan umum ibu dan dokumentasikan semua asuhan dan temuan
selama persalinan kala IV.
3. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi proses persalinan dan
akan menentukan berlangsungnya suatu persalinan, faktor tersebut
ialah power, passage, dan passenger.
a. Power ( Tenaga/Kekuatan )
Kekuatan mendorong janin dalam persalinan adalah his,
kontraksi otototot perut, kontraksi diagfragma, dan aksi dari

9
ligament. Kekuatan power yang diperlukan dalam persalinan
adalah his, sedangkan sebagai kekuatan sekundernya adalah
tenaga. His yang normal memiliki karakteristik yaitu kontraksi otot
rahim mulai dari salah satu tanduk rahim, fundal abdomen dan
menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi
rahim. Otot rahim yang telah berkontraksi tidak kembali ke
panjang semula sehingga terjadi retraksi dan pembentukan segmen
bawah rahim.
His atau kontraksi uterus adalah kekuatan kontraksi uterus
karena otototot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna,
sifat his yang baik adalah kontraksi simetris, fundus dominan, dan
relaksasi. Pembagian his dan sifat-sifatnya adalah :
1) His pendahulauan.
Merupakan his yang sifatnya tidak kuat, datangnya tidak
teratur, menyebabkan keluarnya lendir darah.
2) His pembukaan (kala I).
Adalah his yang menyebabkan pembukaan serviks,
kontraksi bersifat simetris, bagian fundus uteri sebagai pusat
dan mempunyai kekuatan yang paling besar, involunter
artinya tidak dapat diatur oleh ibu, intervalnya semakin lama
semakin pendek, kekuatannya makin besar dan pada kala II
diikuti dengan reflek mengejan, kontaksi ini diikuti retraksi
artinya panjang otot rahim yang telah berkontraksi tidak akan
kembali ke panjang semula. Kontaksi rahim ini menimbulkan
rasa sakit pada pinggang, daerah perut, dan dapat menjalar ke
paha.
3) His pengeluaran (kala II) adalah his untuk mengeluarkan
janin, sifatnya sangat kuat, teratur, simetris dan terkoordinasi.
Kekuatan his ini menimbulkan putaran paksi dalam,
penurunan kepala atau bagian terendah janin, menekan serviks
dimana terdapat saraf fleksus frankenhauser sehingga terjadi
reflex mengejan.

10
 4) His pengiring ( kala IV adalah his yang sifat kontraksinya
tetep kuat, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti oleh interval,
pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan
membentuk thrombus. Melalui kontraksi yang kuat dan
pembentukan thrombus terjadi penghentian pengeluaran darah
post partum. Beberapa kasus pada proses persalinan sering
dijumpai his yang tidak normal atau terjadi kelainan kontraksi
otot rahim. Diantaranya inersia uteri, yaitu his yang sifatnya
lemah, pendek, dan jarang baik itu terjadi di awal persalinan
ataupun terjadi di tengah proses persalinan. Kelainan his yang
kedua yaitu tetania uteri, his ini terjadi dengan terlalu kuat,
sifat hisnya normal, kelainannya terletak pada kekuatan his.
Kelainan his yang terakhir yaitu his yang tidak terkoordinasi
merupakan his yang frekuensinya dan kekuatannya berubah-
ubah.
b. Passage ( Jalan Lahir ) Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni
bagian tulang yang padat, dasar panggul, yaitu relatif kaku, oleh
karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum
persalinan dimulai. Komponen yang sangat penting saat persalinan
terdiri dari jalan lahir tulang dan jalan lahir lunak. Jalan lahir
merupakan komponen yang tetap, artinya dalam konsep obstetric
modern tidak diolah untuk melancarkan proses persalinan kecuali
jalan lunak pada keadaan tertentu tanpa membahayakan janin.
Jalan tulang mempunyai kriteria sebagai berikut :
1) Pintu atas panggul dengan distansia ( jarak ) tranversalis kanan
kiri lebih panjang dari muka belakang.
2) Mempunyai bidang tersempit dari spina ischiadika.
3) Pintu atas panggul menjadi pintu bawah panggul.
4) Panjang jalan lahir depan sepanjang 4,5cm sedangkan panjang
jalan lahir belakang 12,5cm.
5) Secara keseluruhan jalan lahir merupakan corong yang
melengkung ke dapan, mempunyai bidang sempit pada spina

11
 ischiadika, terjadi perubahan pintu atas panggul lebar kanan
dan kiri menjadi pintu bawah panggul lebar ke depan dan
belakang yang terdiri dari dua segitiga.

Kelainan jalan lahir selain terjadi akibat jalan tulang yang

meliputi panggul ibu, juga terjadi akibat jalan lunak. Beberapa
kelainan yang terjadi pada jalan lahir lunak diantaranya :

1) Serviks:
a) Serviks yang kaku, terdapat pada primi tua primer atau
sekunder atau serviks yang mengalami banyak cacat
perlukaan ( sikatrik ).
b) Serviks gantung, ostium uteri internum terbuka,
nemunostium uteri internum tidak dapat terbuka.
c) Edema serviks, terutama akibat kesempitan panggul,
serviks terjepit antara kepala dan jalan lahir sehingga terjadi
gangguan sirkulasi darah dari cairan yang menimbulkan
edema serviks.
d) Serviks duplek karena kelainan kongenital.
2) Vagina Kelainan seperti vagina septum atau tumor pada
vagina.
3) Hymen dan Perineum
Kelainan pada hymen imperforata atau hymen pada
perineum, terjadi kekakuan sehingga memerlukan episiotomi.
c. Passenger ( Janin dan Plasenta )
Yang termasuk passenger adalah janin dan plasenta. Cara
penumpang (passenger) atau janin bergerak di sepanjang jalan
lahir, merupakan akibat interaksi beberapa faktor, yaitu ukuran
kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.
4. Tanda-Tanda Dalam Persalinan
Tanda terjadinya persalinan meliputi pengeluaran cairan, pinggang
terasa sakit menjalar ke depan, terjadi perubahan pada serviks, sifat his
teratur, interval makin pendek, dan kekuatan his makin besar, dengan

12
 diiringi pengeluaran lendir dan darah (penandaan persalinan). Dengan
adanya his persalinan, terjadinya perubahan pada serviks yang
menimbulkan pendataran dan pembukaan yang menyebabkan selaput
lendir yang terdapat pada kanalis servikalis terlepas sehingga terjadi
perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah. Sebagian pasien
mengeluarkan air ketuban akibat pecahnya selaput ketuban. Jika
ketuban sudah pecah, maka ditargetkan persalinan berlangsung dalam
24 jam, namun jika ternyata tidak tercapai, maka akhirnya diakhiri
dengan tindakan-tindakan tertentu, misalnya vakum atau section
caesaria.
5. Komplikasi Persalinan
a. Komplikasi yang berhubungan dengan kemajuan persalinan:
1) Ketuban Pecah Dini (KPD)
2) Distosia
3) Tidak ada kemajuan dalam persalinan (partus macet)
4) Emboli cairan ketuban.
b. Komplikasi yang berhubungan dengan status ibu dan janin:
1) Gawat janin
2) Janin >1 (kehamilan ganda)
3) Kematian janin (IUFD).
6. Jenis Persalinan Yang Aman Dilakukan
Jenis persalinan yang aman tentu menjadi pertimbangan untuk ibu
hamil tua, apalagi bagi mereka yang menginginkan untuk persalinan
normal.
a. Persalinan normal
Persalinan normal adalah jenis persalinan dimana bayi lahir
melalui vagina, tanpa memakai alat bantu, tidak melukai ibu
maupun bayi (kecuali episiotomi), dan biasanya dalam waktu
kurang dari 24 jam. Kekuatan mengejan ibu, akan mendorong janin
kebawah masuk ke rongga panggul. Saat kepala janin memasuki
ruang panggul, maka posisi kepala sedikit menekuk menyebabkan
dagu dekat dengan dada janin. Posisi janin ini akan memudahkan

13
 kepala lolos melalui jalan lahir, yang diikuti dengan beberapa
gerakan proses persalinan selanjutnya. Setelah kepala janin keluar,
bagian tubuh yang lain akan mengikuti, mulai dari bahu, badan,
dan kedua kaki buah hati anda.
b. Persalinan Dengan Vakum (Ekstrasi Vakum)
Proses persalinan dengan alat bantu vakum adalah dengan
meletakan alat di kepala janin dan dimungkinkan untuk dilakukan
penarikan, tentu dengan sangat hati-hati. Persalinan ini juga
disarankan untuk ibu hamil yang mengalami hipertensi. Persalinan
vakum bisa dilakukan apabila panggul ibu cukup lebar, ukuran
janin tidak terlalu besar, pembukaan sudah sempurna, dan kepala
janin sudah masuk ke dalam dasar panggul.
c. Persalinan Dibantu Forsep (Ekstrasi Forsep)
Persalinan forsep adalah persalinan yang menggunakan alat
bangu yang terbuat dari logam dengan bentuk mirip sendok.
Persalinan ini bisa dilakukan pada ibu yang tidak bisa mengejan
karena keracunan kehamilan, asma, penyakit jantung atau ibu
hamil mengalami darah tinggi. Memang persalinan ini lebih
berisiko apabila dibandingkan persalinan dengan bantuan vakum.
Namun bisa menjadi alternatif apabila persalinan vakum tidak bisa
dilakukan, dan anda tidak ingin melakukan persalinan caesar.
d. Persalinan Dengan Operasi Sectio Caesarea
Persalinan sectio caesarea adalah jenis persalinan yang menjadi
solusi akhir, apabila proses persalinan normal dan penggunaan alat
bantu sudah tidak lagi bisa dilakukan untuk mengeluarkan janin
dari dalam kandungan. Persalinan ini adalah dengan cara
mengeluarkan janin dengan cara merobek perut dan rahim,
sehingga memungkinkan dilakukan pengambilan janin dari
robekan tersebut.
e. Persalinan Di Dalam Air (Water Birth)
Melahirkan di dalam air (water birth) nadalah jenis persalinan
dengan menggunakan bantuan air saat proses peralinan. Ketika

14
 sudah mengalami pembukaan sempurna, maka ibu hamil masuk ke
dalam bak yang berisi air dengan suhu 36-37 Celcius. Setelah bayi
lahir, maka secara pelan-pelan diangkat dengan tujuan agar tidak
merasakan perubahan suhu yang ekstrem.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Kala II
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian dilakukan sebelum mendapatkan data lengkap. Pengkajian
ini diperioritaskan untuk menentukan kondisi ibu dan janin.
a. Identitas pasien Melakukan pengkajian pada pasien dengan
menanyakan nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
agama, suku, alamat, nomer rekam medis (RM), tanggal masuk rumah
sakit (MRS), dan tanggal pengkajian. Kaji juga identitas penanggung
jawab atas pasien.
b. Data Kesehatan
Melakukan pengkajian keluhan utama pada pasien, keluhan yang
paling dirasakan pada saat dikaji.
c. Riwayat Obstetri Dan Ginekologi
Melakukan pengkajian pada pasien dengan menanyakan riwayat
menstruasi, riwayat pernikahan, riwayar kehamilan, persalinan, nifas
yang lalu, riwayat kehamilannya saat ini, dan riwayat keluarga
berencana. d. Riwayat penyakit Mengkaji riwayat penyakit pada pasien
dan keluarganya, apakah pasien dan keluarga memiliki penyakit
keturunan seperti hipertensi, atau diabetes melitus (DM).
d. Pola Kebutuhan Sehari-Hari
Melakukan pengkajian pola kebutuhan sehari-hari pada pasien
seperti pengkajian pada pernafasan, nutrisi (makan dan minum),
eliminasi (BAB dan BAK), gerak badan atau aktivitas, istirahat tidur,
berpakaian, rasa nyaman (pasien merasakan adanya dorongan meneran,
tekanan ke anus, perineum menonjol), kebersihan diri, rasa aman, pola
komunikasi atau hubungan pasien dengan orang lain, ibadah,
produktivitas, rekreasi, kebutuhan belajar.
e. Pemeriksaan Fisik

15
 Mengkaji keadaan umum pasien terlebih dahulu seperti Glasgow
coma scale (GCS), tingkat kesadaran, tanda-tanda vital (TTV). Kemudian,
dilanjutkan dengan melakukan pemeriksaan fisik head to toe dari :
1) Kepala : pemeriksaan pada rambut, telinga, mata, mulut, dan leher.
Apakah ada kelainan pada bagian tertentu, ada benjolan atau tidak,
ada edema atau tidak.
2) Dada : pemeriksaan pada mamae, areola.
3) Abdomen : pemeriksaan leopold, tinggi fundus uteri (TFU), detak
jantung janin (DJJ).
4) Genetalia dan perineum : pemeriksaan dalam seperti vaginal
toucher (VT), status portio, warna air ketuban.
5) Ekstremitas atas dan bawah : lihat dan raba apakah ada tanda-
tanda edema, varises, dan sebagiannya. g. Data penunjang Data
penunjang dilakukan atas indikasi tertentu yang digunakan untuk
memperoleh keterangan yang lebih jelas. Pemeriksaan yang
dilakukan untuk mendapatkan data penunjang seperti pemeriksaan
laboratorium, dan pemeriksaan ultrasonography (USG).
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan yaitu suatu penilaian klinis mengenai respons
klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya
baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan
merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang
sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang optimal. Tujuan
diagnosis keperawatan adalah untuk mengidentifikasi respons klien individu,
keluarga, komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan
(PPNI, 2016).
a. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi

16
 3. Intervensi

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit pengetahuan Tingkat pengetahuan (L.12111) Edukasi persalinan (I.12437)

(D.0111) Tujuan : Observasi :
Definisi : Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi tingkat
Ketiadaan atau keperawatan 3x24 jam diharapkan pengetahuan
kurangnya informasi tingkat pengetahuan membaik b. Identifikasi
kognitif yang berkaitan Kriteria hasil : pemahaman ibu
dengan topik tertentu a. Perilaku sesuai tentang persalina
anjuran meningkat Terapeutik:
b. Perilaku sesuai a. Sediakan materi dan
dengan pengetahuan media pendidikan
meningkat kesehatan
b. Jadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
c. Berikan
reinforcement positif
terhadap perubahan
perilaku ibu
Edukasi:
a. Jelaskan persiapan dan
tempat persalinan
b. Anjurkan ibu
menggunakan teknik
manajemen nyeri
persalinan tiap kala
c. Anjurkan ibu cukup
nutrisi
d. Ajarkan teknik
relaksasi untuk
meredakan kecemasan
dan ketidaknyamanan
persalinan
e. Ajarkan ibu cara
mengenali tanda-tanda
persalinan
f. Ajarkan ibu mengenali
tanda bahaya
persalinan

4. Implementasi
Pelaksanaan dari rencana tindakan dalam mencapai tujuan yang
diharapakan.

5. Evaluasi
Penilaian hasil dari proses keperawatan

17
 TINJAUAN KASUS

A. Data Subjektif
1. Indentitas Klien
a. Istri
Nama : Ny. Dn
Usia : 25 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kalasey 1 Lingkungan IV
b. Suami
Nama : Tn. Sp
Usia : 29 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kalasey 1 Lingkungan IV

2. Keluhan utama
tanggal 12 Juni 2013, Pukul 01.00 wita, alasan utama masuk kamar
bersalin nyeri perut bagian bawah menjalar sampai ke bagian belakang,
disertai pengeluaran lendir bercampur darah dari vagina.
3. Riwayat keluhan utama
Ibu merasa mules sejak jam 06.00 wita tanggal 11 Juni 2013, rasa sakit
sedang, belum keluar air ketuban.
4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang pertama dan ibu tidak
pernah mengalami abortus.
5. Riwayat kehamilan sekarang
Hari pertama haid terakhir 05-09-2012, Taksiran persalinan 12-06-2013,
ANC 4x di Puskesmas Bahu dan USG 2x di RS. Pancaran Kasih, Keluhan-
keluhan Trimester I mual, muntah, Trimester II pusing, Trimester III
sering kencing, Imunisasi TT1 11-03-2013, TT2 16-04-2013. Pergerakan

18
 janin pertama kali dirasakan oleh ibu pada usia kehamilan 5 bulan (20
minggu), Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :dirasakan kuat oleh ibu
(>20x dalam sehari).
6. Aktivitas sehari-hari
Istirahat siang tidur siang pukul 13.00-14.00 (± 1 jam),malam tidur malam
pukul 21.00 (± 8-9 jam), Pekerjaan ibu rutin mengerjakan pekerjaan rumah
tangga
7. Pola Seksualitas
3x seminggu (umur kehamilan dibawah 4 bulan)
8. Pola Nutrisi
Makan dan minum terakhir pukul 10.00 wita, nasi, ikan, sayur, porsi
sedang dihabiskan dan minum air putih
9. Pola eliminasi
(BAK) sering BAK sedikit-sedikit. BAB 1x Pagi Pukul 00.30 wita
10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah di derita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit sistemik seperti penyakit
jantung, ginjal, asma, TBC paru, hepatitis, dan hipertensi.
11. Riwayat penyakit keluarga dan keturunan
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keluarga dan keturunan
seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus.
12. Riwayat social
Menurut ibu kehamilan ini sangat di inginkan. Jenis kelamin yang
diharapkan Laki-laki. Status perkawinan Sah, menikah 1 kali, lamanya 1
tahun, ibu menikah umur 24 tahun dan suami umur 28 tahun. Pengambil
keputusan suami dan istri, jumlah keluarga yang tinggal serumah 3 orang
(ibu, kakak, dan keponakan). Psikologi ibu merasa gelisah dan cemas
menanti proses persalinannya.

B. Data Objektif
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran compos mentis, Ibu gelisah dan cemas menanti proses
persalinannya.

19
3. Tanda-tanda vital, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 80x/menit,
pernafasan 24x/menit, suhu badan 36,5°C.
4. Pemeriksaan Head to toe
Kepala rambut, distribusi banyak, penyebarannya merata, muka ekspresi
wajah meringis, dan tidak ada chloasma gravidarum. Mata conjungtiva
tidak pucat, sklera mata tidak kuning. Hidung simetris kiri/kanan, tidak ada
sekret, telinga : simetris kiri/kanan, pendengaran baik, tidak ada sekret.
Mulut bibir tidak kering dan tidak pecah-pecah, lidah bersih, gigi tidak ada
caries. Leher tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid, dada : simetris
kanan dan kiri. Mammae ukuran simetris kanan dan kiri, tidak ada
pembesaran limfe (ketiak) kebersihan mammae baik, tidak ada benjolan,
areola coklat kehitaman, puting susu menonjol, sudah ada pengeluaran
kolostrum.Ekstremitas atas tidak ada oedema pada jari-jari tangan, dan
kuku tidak berwarna biru.Ekstremitas bawah tungkai Simetris oedema tibia
dan kaki tidak ada, varices tungkai tidak ada.
5. Pemeriksaan khusus obstetric
Abdomen Inspeksi bekas luka operasi tidak ada, Arah pembesaran
memanjang, Linea Alba/Nigra tidak ada/ada, Striae Albican/Livide : tidak
ada/ada. Palpasi Leopold I TFU (30 cm), teraba bagian besar, bulat, lunak,
dan kurang melenting (bokong), Leopold II Tahanan terbesar berada di
sebelah kanan (punggung kanan) dan bagian-bagian kecil teraba di sebelah
kiri. Punctum maksimum berada di sebelah kanan di bawah pusat. Leopold
III Teraba bagian besar, bulat, keras dan melenting (kepala), kepala sudah
masuk pintu atas panggul, Leopold IV Kepala sudah masuk PAP (3/5)
(divergen), Tafsiran berat badan janin (TFU - 11 × 155) (30 - 11 × 155) =
2945 gram. Kontraksi uterus (Pukul 01.05 wita), His 1x dalam 10 menit
lamanya 10 detik.
Auskultasi DJJ positif, teratur,Frekwensi : 140x/menit, Perkusi refleks
Patella : kanan/kiri positif/positif. Anogenital Inspeksi, Vulva tidak ada
varices dan tidak ada oedema, Vagina licin dan tidak ada benjolan Luka
tidak ada, Nyeri tidak ada, pengeluaran pervaginam : lendir campur darah,
pemeriksaan dalam (Pukul 01.15 wita), Vulva tidak ada oedema dan tidak

20
 ada varices, Vagina licin dan tidak ada benjolan, Portio tebal lunak,
pembukaan 1 cm, ketuban positif, utuh, Presentasi kepala, penurunan
bagian terbawah HI-HII, ubun-ubun kecil kanan melintang.
6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab
a. Hb : 11,1 gr/dl (Nilai Normal : 11,7 – 15,5)
b. Hematokrit : 35% (Nilai Normal : 35 – 47 )
c. Leukosit : 9,0 (Nilai Normal : 3,6 – 11,0)
d. Trombosit : 217 (Nilai Normal : 150 – 440)
e. Golongan Darah : O +

C. Kala II
Tanggal 12 Juni 2013 Pukul : 23.25 wita
1. Data Subjektif Ibu mengeluh rasa sakit yang semakin kuat dan ingin
buang air besar dan ibu mengatakan mules semakin sering dan ada rasa
ingin meneran.
2. Data Objektif : Tanda-tanda vital, keadaan umum baik, kesadaran
compos mentis, tekanan Darah 120/70 mmHg Nadi 84x/m, respirasi
24x/m, suhu Badan 36,5°C, DJJ positif teratur, frekuensi
150x/m,Pembukaan serviks lengkap 10 cm, portio tipis, selaput
ketuban pecah spontan, warnanya putih keruh, baunya khas, jumlahnya
± 150 cc. Penurunan HIV, ubun-ubun kecil kanan depan. Pemeriksaan
kontraksi uterus : Pukul 23.00 wita, his kuat dan teratur 5x dalam 10
menit lamanya 50 detik. Ada tanda dan gejala kala II adanya dorongan
kuat untuk meneran, Vulva dan anus membuka, Perineum menonjol
tipis, Adanya tekanan pada anus.
3. ASSESMENT
Diagnosa : G1P0A0, hamil 40 minggu, inpartu kala II, janin intra
uterin tunggal hidup, letak kepala HIV, ubun-ubun kecil kanan depan.
Masalah ibu tidak tahu cara mengejan yang benar.
Kebutuhan memberikan support mental dan spiritual pada ibu dan
memberikan perhatian penuh terhadap respons yang ditunjukkan.

21
 Mengingatkan dan mengajarkan kembali cara mengejan yang benar
dengan cara lutut di tekuk, melingkarkan tangan ke bawah paha sampai
siku, kemudian tarik paha ke arah dada.
Diagnosa potensial tidak ada
Tindakan segera pimpin persalinan
4. PLANNING
Mengobservasi KU dan TTV Pukul 23.25 wita Keadaan umum
baik,kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi
84x/m, respirasi 24x/m, suhu badan 36,5°C. Pembukaan seviks
lengkap 10 cm.
a. Pukul 23.30 wita : Menghadirkan pendamping persalinan, ibu
didampingi oleh keluarga.
b. Pukul 23.31 wita : Membantu ibu cara mengejan yang benar
dengan cara lutut di tekuk, melingkarkan tangan ke bawah paha
sampai siku, kemudian tarik paha ke arah dada.
c. Pukul 23.32 wita : Memimpin ibu meneran saat ada his,
mendukung usaha ibu untuk meneran, meminta keluarga untuk
memberikan minum pada ibu ½ gelas teh gula.
d. Pukul 23.35 wita Menyiapkan pertolongan persalinan,
memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat untuk
menolong persalinan. menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat
suntik steril sekali pakai di dalam partus set.Memakai celemek,
mepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai,
kemudian penolong mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir kemudian mengeringkan tangan dengan handuk yang
bersih dan kering. Memakai sarung tangan DTT.
e. Pukul 23.38 wita : Melakukan desinfektan vulva dan perineum
dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan
kapas atau kassa yang dibasahi DTT. Memeriksa introitus
vagina, perineum atau anus yang terkontaminasi tinja kemudian
membersihkannya dengan seksama dari depan ke
belakangMembuang kapas atau kassa pembersih

22
 (terkontaminasi) dalam wadah yang telah disediakan.
Mengganti sarung tangan yang terkontaminasi.
f. Pukul 23.40 wita : Pimpin ibu meneran pada saat his dengan
cara meneran seperti BAB yang susah, serta menerannya harus
diarahkan ke bokong dan bukan ke leher. Minta ibu untuk
istirahat diantara kontraksi, minta ibu untuk tidak mengangkat
bokongnya. Memberikan minum pada ibu : ibu sudah
mengetahui cara meneran yang baik.
g. Pukul 23.42 wita : Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi,
meletakkan handuk bersih diatas perut ibu mengalas kain
bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu karena
kepala sudah nampak di depan vulva dengan diameter 5-6 cm.
Membuka tutup partus set dan memakai sarung tangan DTT
pada kedua tangan.
h. Pukul 23.45 wita : Menolong kelahiran bayi,saat ada his dan
sub occiput tampak di bawah symphysis, tangan kanan
melindungi perineum dengan di alas lipatan kain di bawah
bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak kepala agar
tidak terjadi defleksi maksimal saat kepala lahir.
Membersihkan muka bayi dengan kain ghaas steril. Memeriksa
adanya lilitan tali pusat pada leher bayi : ternyata tidak ada
lilitan tali pusat. Menunggu sampai kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara spontan. Meletakan kedua
telapak tangan secara biparietal, untuk melahirkan bahu bayi,
menarik secara hati-hati ke arah bawah sampai bahu depan
lahir, kemudian menarik ke atas sampai bahu belakang lahir
dan lakukan sangga susur untuk melahirkan badan sampai kaki
bayi.
i. Pukul 23.55 wita : Bayi lahir spontan letak belakang kepala
langsung menangis, APGAR score (menit I) 9, warna kulit
kemerahan, jenis kelamin laki-laki, pergerakan aktif, cacat
negatif, anus positif. Pukul 23.56 wita Penanganan bayi baru

23
 lahir, meletakkan bayi di atas handuk bersih, mengeringkan
bayi dengan handuk bersih, menjepit tali pusat 3 cm dari
umbilicus dan 2 cm dari klem pertama. memegang tali pusat di
antara kedua klem kemudian menggunting tali pusat diantara
kedua klem dan dilakukan pengikatan tali pusat dan dirawat tali
pusat.
j. Pukul 23.58 wita Melepaskan klem dan memasukkan ke dalam
wadah yang telah disediakan, bungkus bayi dengan kain bersih
dan lakukan IMD selama 1 jam.
k. Pukul 23.59 wita Menimbang berat badan lahir bayi 3400 gram
dan panjang badan 49 cm.
l. Pukul 24.00 wita : Bayi diberi injeksi Vit K 0,5 cc secara intra
muscular dan diberi salep mata chlorampenicole.

24