MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN
INTRA NATAL

DI SUSUN OLEH: KELOMPOK 2

Eka Apriani 22230218P Ria Agustin 22230201P

Dwi Uswatun Khasanah 22230205P M.Hidayat Ari 22230200P
Pamungkas
Sri Putri Yulianti 22230179P Hamka Tanjung 22230210P
Lovi Martini 22230221P Rinaldi 22230217P
Iing Pratiwi 22230221P

Dosen Pengampu: Ns.Murwati, S.Kep, M.Kes

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)

UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
Berkat dan Anugerah-Nya yang menyertai, sehingga dapat menyelesaikan
Laporan Asuhan Keperawatan dengan judul Asuhan Keperawatan “Intra
Natal”. Dalam penyusunan Laporan ini masih banyak kekurangan.Oleh sebab
itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun, agar
dalam penelitian berikutnya dapat lebih baik lagi. Besar harapan penulis
semoga laporan ini dapat bermanfaat dalam melakukan Asuhan Keperawatan
Gerontik.
Akhir kata penulis berharap Laporan Asuhan Keperawatan ini dapat
bermanfaat bagi mahasiswa/i dan pembaca dikalangan masyarakat serta dapat
digunakan sebagai acuan dalam penyusunan Laporan Asuhan Keperawatan
lainnya.
Penulis menyadari ada banyak kekurangan dalam penyusunan Laporan
Asuhan Keperawatan ini. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran
yang membangun untuk perbaikan Laporan Asuhan Keperawatan ini
mendatang.

Lubuklinggau, November 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
SAMPUL DEPAN................................................................................. i
KATA PENGANTAR...........................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................1
A. Latar Belakang Masalah.....................................................................1
B. Rumusan Masalah...............................................................................4
C. Tujuan Penulisan................................................................................ 4
D. Manfaat ..............................................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...........................................................6
A. Konsep dasar Kanker ovarium........................................................... 6
1. Pengertian............................................................................................6
2. Etiologi..............................................................................................14
3. Patofisiologi...................................................................................... 15
4. pathway............................................................................................. 17
5. manifestasi klinis...............................................................................19
6. pemeriksaan penunjang.....................................................................23
7. Penatalaksanaan................................................................................ 25
B. Konsep Asuhan Keperawatan...........................................................31
1. pengkajian......................................................................................... 31
2. Diagnosa keperawatan.......................................................................36
3. perencanaan keperawatan..................................................................37
4. Implementasi.....................................................................................46
5. Evaluasi..............................................................................................46
BAB III Penutup....................................................................................
A. Kesimpulan.........................................................................................
B. Saran....................................................................................................

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluAaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Nurhati (2009).
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: Persalinan
spontan adalah persalianan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
melaluai jalan lahir. Persalianan buatan adalah persalinan dibantu dengan
tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan
operasi cesarean. Persalianan anjuran adalah persalinan tidak dimulai
dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban,
pemberian phytomenadione. Rukiyah, dkk (2012).
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang
komplek. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak
mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan
kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron merupakan
penenang bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2
minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan
kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang
mengakibatkan iskemi otot–otot uterus yang mengganggu sirkulasi
uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion
servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabbkan
uterus berkontraksi. Wiknjosostro (2005).

4
B. Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan keperawatan Maternitas dengan Intra Natal

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahui Asuhan Keperawatan Maternitas dengan Intra Natal
2. Tujuan Khusus
Untuk Diketahui Bagaimana Cara Penanganan Pada Ibu Intra Natal

D. Manfaat
1. Bagi Lansia
Dapat membatu lansia dalam melakukan aktivitas kehidupanya dan
salam melakukan kegiatan kesehatan demi menjadi lansia yang sehat
i. Bagi Perawat

Menambah wawasan dalam menghadapi lansia agar menjadi perawat

yang profesional
ii. Bagi Institusi Pendidikan
Menambah wawasan dan ilmu untuk menjadi ilmu dan dapat
dimanfaatkan oleh banyak orang

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. TINJAUN TEORI
1. DEFINISI
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui
jalan lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).
Rukiyah, dkk (2012).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluAaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam
18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Nurhati
(2009).
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: Persalinan
spontan adalah persalianan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri
melaluai jalan lahir. Persalianan buatan adalah persalinan dibantu
dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forceps atau
dilakukan dengan operasi cesarean. Persalianan anjuran adalah
persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah
pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione. Rukiyah, dkk
(2012).

2. ETIOLOGI
Ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya
puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan :
1. Factor Hormonal yang menyebabkan kontraksi uterus
- Rasio estrogen
- Pengaruh eksitosin
- Pengaruh hormonal fetus

6
 2. Faktor mekanis
- Regangan otot-otot uterus
- Regangan atau iritasi serviks

3. MANIFESTASI KLINIS
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien
mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan
terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin
mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma
berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu
untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih
bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.
1. Persalinan Palsu
a. Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul
yang disebabkan :
- Kontraksi Braxton hicks
- Ketegangan dinding perut
- Ketegangan ligamentum rotandum
- Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
b. Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
- Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
- Dibagian bawah terasa sesak
- Terjadi kesulitan saat berjalan
- Sering miksi ( beser kencing )
c. Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan
mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan

7
 estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan
progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat
menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
- Rasa nyeri ringan di bagian bawah
- Datangnya tidak teratur
- Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
- Durasinya pendek
- Tidak bertambah bila beraktifitas
a. Persalinan Sejati
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
a. Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
b. Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin
besar
c. Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
d. Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
e. Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his
persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
f. Pendataran dan pembukaan
g. Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis
servikalis lepas
h. Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan
pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan
lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.

8
4. PATOFISIOLOGI
Sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang
komplek. Perubahan-perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak
mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan
kadar hormon progesterone dan estrogen. Progesteron merupakan
penenang bagi otot – otot uterus. Menurunnya kadar hormon ini terjadi 1-2
minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan
kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang
mengakibatkan iskemi otot–otot uterus yang mengganggu sirkulasi
uteroplasenter sehingga plasenta berdegenerasi. Tekanan pada ganglion
servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabbkan
uterus berkontraksi. Wiknjosostro (2005).
a. Tanda–tanda permulaan persalinan Menurut Rukiyah, dkk (2012),
tanda–tanda permulaan peralinan :
1) Lightening atau settling atau dropping Yaitu kepala turun
memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada
multipara tidak begitu kentara.
2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
3) Perasaan sering–sering atau susah kencing (polakisuria) karena
kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin.
4) Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi.
Kontraksi lemah di uterus, kadang–kadag di sebut “ traise labor
pains”.
5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
juga bercampur darah (bloody show).
b. Tanda–tanda inpartus, Menurut (Nugroho, 2011):
1) Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan
teratur.
2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks’
3) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

9
4) Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah
ada.

Lampiran 1 PATHWAY INC Kala I Penurunan hormone Estrogen

menurun, progesterone menurun Kontraksi otot polos Peningkatan
kontraksi uterus Plasenta tua Rangsangan estrogen Peningkatan
estrogen Sintesa prostaglandin meningkat Konsentrasi actin
myosin, ATP meningkat Iritasi mekanis Penekanan serviks oleh
bagian terbawah janin Penekanan plexus tranken lause Peningkatan
kontraksi Kontraksi (his) Kala I fase laten Kala I fase aktif
Pembukaan serviks (1-3 cm) Dilatasi serviks Menekan saraf sekitar
Pelepasan mediator nyeri Persepsi nyeri Nyeri Keadaan psikologis
Krisis maternal Ansietas Mekanisme tubuh Sekresi kelenjar
sebasea meningkat Diaphoresis Penurunan bagian bawah janin
Penekanan vesika urinaria Perubahan eliminasi urin Pembukaan
serviks (4-10 cm) Dilatasi jaringan serviks Perobekan pembuluh
darah kapiler perdarahan Resiko deficit volume cairan Resiko syok
hipovolemik Kala II Kepala masuk PAP His cepat dan lebih kuat
Tekanan pada otot2 panggul Menekan vena cava inferior Hambatan
aliranbalik vena CO2 menurun Curah jantung meningkat
Merangsang reseptor nyeri Nyeri Merangsang adrenalin Kelenjar
sebasea meningkat Keringkat berlebih Diaphoresis
Ketidakseimbangan elektrolit, deficit volume cairan Energy yang
dibutuhkan semakin banyak Intake oral tetap Kelemahan/keletihan
Kekuatan otot menurun Kemampuan meneran menurun Persalinan
lama Usaha memperlebar jalan lahir Episiotomy Nyeri, resiko
infeksi, perdarahan Reflex meneran Usaha meneran Kelelahan Kala
III Janin keluar Ibu kelelahan Ibu tidak kuat Kontraksi jelek
Plasenta tidak keluar Ibu kuat Mampu meneran Uterus kontraksi
Plasenta keluar Pengeluaran plasenta secara manual Resiko HPP
Hipovolemia vaskuler Resiko deficit volume cairan Perubahan CO

10
Sirkulasi terganggu Gangguan perfusi jaringan Komplit Kontraksi
baik Inkomplit Kontraksi buruk Kala IV Proses persalinan plasenta
Kebutuhan energy meningkat Intake kurang Produksi energy
menurun Kelelahan Tempat insersi plasenta Pelepasan jaringan
nekrotik Lochea Tempat berkembang kuman Robekan jalan lahir
Diskontinuitas jaringan Pelepasan mediator inflamasi Ambang
nyeri menurun Nyeri Pertahanan primer inadekuat Terbukanya port
de entry kuman Resiko infeksi Kontraksi uterus kurang Kontusio
uteri HPP Deficit vol.cairan CO menurun Gangguan perfusi
jaringan perifer
Lampiran 1 PATHWAY INC Kala I Penurunan hormone Estrogen
menurun, progesterone menurun Kontraksi otot polos Peningkatan
kontraksi uterus Plasenta tua Rangsangan estrogen Peningkatan
estrogen Sintesa prostaglandin meningkat Konsentrasi actin
myosin, ATP meningkat Iritasi mekanis Penekanan serviks oleh
bagian terbawah janin Penekanan plexus tranken lause Peningkatan
kontraksi Kontraksi (his) Kala I fase laten Kala I fase aktif
Pembukaan serviks (1-3 cm) Dilatasi serviks Menekan saraf sekitar
Pelepasan mediator nyeri Persepsi nyeri Nyeri Keadaan psikologis
Krisis maternal Ansietas Mekanisme tubuh Sekresi kelenjar
sebasea meningkat Diaphoresis Penurunan bagian bawah janin
Penekanan vesika urinaria Perubahan eliminasi urin Pembukaan
serviks (4-10 cm) Dilatasi jaringan serviks Perobekan pembuluh
darah kapiler perdarahan Resiko deficit volume cairan Resiko syok
hipovolemik Kala II Kepala masuk PAP His cepat dan lebih kuat
Tekanan pada otot2 panggul Menekan vena cava inferior Hambatan
aliranbalik vena CO2 menurun Curah jantung meningkat
Merangsang reseptor nyeri Nyeri Merangsang adrenalin Kelenjar
sebasea meningkat Keringkat berlebih Diaphoresis
Ketidakseimbangan elektrolit, deficit volume cairan Energy yang
dibutuhkan semakin banyak Intake oral tetap Kelemahan/keletihan

11
Kekuatan otot menurun Kemampuan meneran menurun Persalinan
lama Usaha memperlebar jalan lahir Episiotomy Nyeri, resiko
infeksi, perdarahan Reflex meneran Usaha meneran Kelelahan Kala
III Janin keluar Ibu kelelahan Ibu tidak kuat Kontraksi jelek
Plasenta tidak keluar Ibu kuat Mampu meneran Uterus kontraksi
Plasenta keluar Pengeluaran plasenta secara manual Resiko HPP
Hipovolemia vaskuler Resiko deficit volume cairan Perubahan CO
Sirkulasi terganggu Gangguan perfusi jaringan Komplit Kontraksi
baik Inkomplit Kontraksi buruk Kala IV Proses persalinan plasenta
Kebutuhan energy meningkat Intake kurang Produksi energy
menurun Kelelahan Tempat insersi plasenta Pelepasan jaringan
nekrotik Lochea Tempat berkembang kuman Robekan jalan lahir
Diskontinuitas jaringan Pelepasan mediator inflamasi Ambang
nyeri menurun Nyeri Pertahanan primer inadekuat Terbukanya port
de entry kuman Resiko infeksi Kontraksi uterus kurang Kontusio
uteri HPP Deficit vol.cairan CO menurun Gangguan perfusi
jaringan perifer

Lampiran 1 PATHWAY INC Kala I Penurunan hormone Estrogen

menurun, progesterone menurun Kontraksi otot polos Peningkatan
kontraksi uterus Plasenta tua Rangsangan estrogen Peningkatan
estrogen Sintesa prostaglandin meningkat Konsentrasi actin
myosin, ATP meningkat Iritasi mekanis Penekanan serviks oleh
bagian terbawah janin Penekanan plexus tranken lause Peningkatan
kontraksi Kontraksi (his) Kala I fase laten Kala I fase aktif
Pembukaan serviks (1-3 cm) Dilatasi serviks Menekan saraf sekitar
Pelepasan mediator nyeri Persepsi nyeri Nyeri Keadaan psikologis
Krisis maternal Ansietas Mekanisme tubuh Sekresi kelenjar
sebasea meningkat Diaphoresis Penurunan bagian bawah janin
Penekanan vesika urinaria Perubahan eliminasi urin Pembukaan
serviks (4-10 cm) Dilatasi jaringan serviks Perobekan pembuluh

12
darah kapiler perdarahan Resiko deficit volume cairan Resiko syok
hipovolemik Kala II Kepala masuk PAP His cepat dan lebih kuat
Tekanan pada otot2 panggul Menekan vena cava inferior Hambatan
aliranbalik vena CO2 menurun Curah jantung meningkat
Merangsang reseptor nyeri Nyeri Merangsang adrenalin Kelenjar
sebasea meningkat Keringkat berlebih Diaphoresis
Ketidakseimbangan elektrolit, deficit volume cairan Energy yang
dibutuhkan semakin banyak Intake oral tetap Kelemahan/keletihan
Kekuatan otot menurun Kemampuan meneran menurun Persalinan
lama Usaha memperlebar jalan lahir Episiotomy Nyeri, resiko
infeksi, perdarahan Reflex meneran Usaha meneran Kelelahan Kala
III Janin keluar Ibu kelelahan Ibu tidak kuat Kontraksi jelek
Plasenta tidak keluar Ibu kuat Mampu meneran Uterus kontraksi
Plasenta keluar Pengeluaran plasenta secara manual Resiko HPP
Hipovolemia vaskuler Resiko deficit volume cairan Perubahan CO
Sirkulasi terganggu Gangguan perfusi jaringan Komplit Kontraksi
baik Inkomplit Kontraksi buruk Kala IV Proses persalinan plasenta
Kebutuhan energy meningkat Intake kurang Produksi energy
menurun Kelelahan Tempat insersi plasenta Pelepasan jaringan
nekrotik Lochea Tempat berkembang kuman Robekan jalan lahir
Diskontinuitas jaringan Pelepasan mediator inflamasi Ambang
nyeri menurun Nyeri Pertahanan primer inadekuat Terbukanya port
de entry kuman Resiko infeksi Kontraksi uterus kurang Kontusio
uteri HPP Deficit vol.cairan CO menurun Gangguan perfusi
jaringan perifer

Lampiran 1 PATHWAY INC Kala I Penurunan hormone Estrogen

menurun, progesterone menurun Kontraksi otot polos Peningkatan
kontraksi uterus Plasenta tua Rangsangan estrogen Peningkatan
estrogen Sintesa prostaglandin meningkat Konsentrasi actin
myosin, ATP meningkat Iritasi mekanis Penekanan serviks oleh

13
bagian terbawah janin Penekanan plexus tranken lause Peningkatan
kontraksi Kontraksi (his) Kala I fase laten Kala I fase aktif
Pembukaan serviks (1-3 cm) Dilatasi serviks Menekan saraf sekitar
Pelepasan mediator nyeri Persepsi nyeri Nyeri Keadaan psikologis
Krisis maternal Ansietas Mekanisme tubuh Sekresi kelenjar
sebasea meningkat Diaphoresis Penurunan bagian bawah janin
Penekanan vesika urinaria Perubahan eliminasi urin Pembukaan
serviks (4-10 cm) Dilatasi jaringan serviks Perobekan pembuluh
darah kapiler perdarahan Resiko deficit volume cairan Resiko syok
hipovolemik Kala II Kepala masuk PAP His cepat dan lebih kuat
Tekanan pada otot2 panggul Menekan vena cava inferior Hambatan
aliranbalik vena CO2 menurun Curah jantung meningkat
Merangsang reseptor nyeri Nyeri Merangsang adrenalin Kelenjar
sebasea meningkat Keringkat berlebih Diaphoresis
Ketidakseimbangan elektrolit, deficit volume cairan Energy yang
dibutuhkan semakin banyak Intake oral tetap Kelemahan/keletihan
Kekuatan otot menurun Kemampuan meneran menurun Persalinan
lama Usaha memperlebar jalan lahir Episiotomy Nyeri, resiko
infeksi, perdarahan Reflex meneran Usaha meneran Kelelahan Kala
III Janin keluar Ibu kelelahan Ibu tidak kuat Kontraksi jelek
Plasenta tidak keluar Ibu kuat Mampu meneran Uterus kontraksi
Plasenta keluar Pengeluaran plasenta secara manual Resiko HPP
Hipovolemia vaskuler Resiko deficit volume cairan Perubahan CO
Sirkulasi terganggu Gangguan perfusi jaringan Komplit Kontraksi
baik Inkomplit Kontraksi buruk Kala IV Proses persalinan plasenta
Kebutuhan energy meningkat Intake kurang Produksi energy
menurun Kelelahan Tempat insersi plasenta Pelepasan jaringan
nekrotik Lochea Tempat berkembang kuman Robekan jalan lahir
Diskontinuitas jaringan Pelepasan mediator inflamasi Ambang
nyeri menurun Nyeri Pertahanan primer inadekuat Terbukanya port
de entry kuman Resiko infeksi Kontraksi uterus kurang Kontusio

14
 uteri HPP Deficit vol.cairan CO menurun Gangguan perfusi
jaringan perifer

5. PATHWAY INTRANATAL CARE

KALA I

Peningkatan Peningkatan Penurunan

kadarOksitosin kadarEstrogen kadar
Progesteron

Kontraksi
uterus
Penekanan struktur peka Ketidak adekuatan
nyeri (Arteri, vena, dan system pendukung
jaringan saraf)

Stimulasi Nosiseptor
Krisis situasi

Transduksi Transmisi
Modulasi Persepsi

Kekhawatiran
NYERI pada bayi

Perubahan status
ANSETAS
kesehatan

15
KALA II

Kontraksi Uterus

Servic Lunak dan mendatar

Pecah pembuluh darah kaviler

sekitar k. servikalis

Sekresi lender bercampur darah

Turunnya bagian terendah janin

samapai kedasar panggul

Tekanan pada bagian persentasi janin

Vulva membuka dan menonjol

Dilatasi /peregangan jaringan

Kompresi saraf periver

Pola kontraksi semakin intensif

Stimulus Nosiseptor

Nyeri dipersepsikan

NYERI

16
KALA III KALA IV

Kontraksi Uterus Persalinan

Iskemia otot-otot uterus Peningkata

n
Cavum Uteri
Mengecil ( involusio Energi
uterus) menurun /ATP
Plasenta Terlepas
Intake Nutrisi
yang Kurang
Ada semburan darah

Cadangan ATP
Pengeluaran
darah pervagina menurun

Kelelahan
Resiko
Perdarahan

6. PENATALAKSANAAN
a. Ibu:
1. 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml)
2. 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa
Epinefrin
3. 3 botol RL
4. 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C)
b. Bayi:
1. Salep mata tetrasiklin
2. Vit K 1 mg

7. KOMPLIKASI
Menurut Wiknjosostro (2005) komplikasi adalah sebagai berikut :

17

Dilatasi Nyeri
PolaKompresi NYERI
dipersepsikan
kontraksi semakin
/peregangan intensif
jaringan
saraf periver
Stimulus Nosiseptor
 a. Perdarahan masa nifas
Perdarahan postpartum atau pendarahan pasca persalinan adalah
perdarahan dengan jumlah lebih dari 500 ml setelah bayi lahir. Ada dua
jenis menurut waktunya, yaitu perdarahan dalam 24 jam pertama
setelah melahirkan dan perdarahan nifas. Perdarahan post partum dalam
24 jam pertama biasanya masih berada dalam pengawasan ketat dokter.
Dalam dua jam pertama, kondisi terus dipantau, salah satunya untuk
mengetahui apakah terdapat perdarahan post partum. Sementara itu,
perdarahan masa nifas dapat terjadi ketika sudah tidak berada di rumah
sakit lagi. Oleh karena itu harus waspada terhadap kemungkinan
terjadinya perdarahan post partum.
b. Infeksi paska persalinan (post partum)
Infeksi post partum adalah infeksi yang terjadi setelah ibu melahirkan.
Keadaan ini ditandai oleh peningkatan suhu tubuh, yang dilakukan pada
dua kali pemeriksaan, selang waktu enam jam dalam 24 jam pertama
setelah persalinan. Jika suhu tubuh mencapai 38 derajat celcius dan
tidak ditemukan penyebab lainnya (misalnya bronhitis), maka dikatakan
bahwa telah terjadi infeksi post partum. Infeksi yang secara langsung
berhubungan dengan proses persalinan adalah infeksi pada rahim,
daerah sekitar rahim, atau vagina. Infeksi ginjal juga terjadi segera
setelah persalinan.
c. Ruptur uteri
Secara sederhana ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim
tidak utuh. Terdapat keadaan yang meningkatkan kejadian ruptur uteri,
misalnya ibu yang mengalami operasi caesar pada kehamilan
sebelumnya. Selain itu, kehamilan dengan janin yang terlalu besar,
kehamilan dengan peregangan rahim yang berlebihan, seperti pada
kehamilan kembar, dapat pula menyebabkan rahim sangat teregang dan
menipis sehingga robek.

18
 d. Trauma perinium
Parineum adalah otot, kulit, dan jaringan yang ada diantara kelamin dan
anus. Trauma perineum adalah luka pada perineum sering terjadi saat
proses persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubuh
janin secara tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium rutin (Hb dan urinalisis serta protein urine).
 Pemeriksaan ultrasonografi.
 Pemantauan janin dengan kardiotokografi.
 Amniosentesis dan kariotiping.

B. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS INTRA NATAL

1. Kala satu persalinan

 Pengkajian
Tahap pertama persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur
dan diakhir dengan dilatasi serviks lengkap. Perawatan dimulai ketika
wanita melaporkan salah satu atau lebih hal- hal berikut:
 Awitan kontraksi uterus yang progresif, teratur, yang meningkat
kekuatan, frekuensi, dan durasinya
 Rabas vagina yang mengandung darah (bloody show)
 Rabas cairan dari vagina (selaput ketuban pecah spontan)

Pengkajian dimulai saat perawat pertama kali kontak dengan wanita,

baik melalui telepon atau secara langsung. Apabila memungkinkan,
perawat perlu memegang catatan medis kehamilan ketika berbicara
dengan wanita atau ketika menerimanya untuk mengevaluasi
persalinannya. Pertama, faktor- faktor dikaji untuk menentukan apakah
wanita itu sudah mengalami persalinan sejati dan harus masuk rumah
sakit (Cunningham, Macdobal, Gant 1993). Apabila seorang pasien

19
menelpon dan belum dapat dipastikan apakah ia perlu masuk rumah
sakit, perawat harus menyarankannya memanggil seorang pemberi jasa
kesehatan atau datang kerumah sakit. Apabila wanita datang keunit
prenatal, pengkajian merupakan prioritas utama. Perawat akan mengkaji
sistem secara terinci melalui wawancara, pengkajian fisik, dan
pemeriksaan laboratoirum untuk menentukan status persalinan wanita
itu. Formulir penerimaan dapat memberi perawat arahan untuk
memperoleh informasi penting dari seseorang wanita yang akan
melahirkan. Sumber informasi tambahan dapat diperoleh dari. (1)
catatan prenatal, (2) wawancara awal, (3) pemeriksaan fisik untuk
menentukan parameter fisiologis dasar, (4) hasil pemeriksaan
laboratorium, (5) faktor- faktor psikososial dan budaya yang diutarakan,
dan (6) evaluasi klinis status persalinan yang berlangsung.
a. Catatan prenatal
Catatan prenatal berguna untuk mengidentifikasikan kebutuhan dan
resiko individual wanita itu. Apabila wanita itu tidak manjalani
perawatan prenatal, cari alasan yang mendasari hal tersebut.
Apabila wanita itu merasa tidak nyaman, perawat sebaiknya
mengajukan pertanyaan diantara kontraksi, ketika wanita itu dapat
berkonsentrasi dengan lebih baik. Faktor- faktor lain yang perlu
diperhatikan ialah kesehatan umum, kondisi medis atau alergi saat
ini, status pernapasan, jenis dan waktu konsumsi makanan padat
terakhir, dan riwayat pembedahan.
Riwayat obstetri dan kehamilan pada masa lalu dan saat ini harus
dikaji dengan teliti. Riwayat obstetri yang penting mencakup hal-
hal berikut: kehamilan (graviditas), kelahiran diatas usia viabilitas
(sekita kehamilan 22 minggu), persalinan dan kelahiran preterm,
abortud spontan dan abortus elektif, serta jumlah anak yang hidup
(paritas). Masalah obstetri lain yang perlu diperhatikan ialah:
perdarah pervaginam, hipertensi akibat kehamilan, anemia,

20
 diabetes kehamilan, infeksi (bakteri atau penyakit sekual), dan
imunodefesiensi.
Apabila ini bukan persalinan dan pengalaman melahirkan yang
pertama, penting bagi wanita itu untuk mencatat karakteristik
pengalaman sebelumnya. Nama persalinan, jenis anestesi yang
dipakai, dan jenis persalinan (pervaginam spontan, dengan porsef,
vakum, atau sesar) merupakan riwayat yang penting. Data lain
yang perlu dicatat pada periode prenatal ialah pola peningkatan
berat ibu, pemeriksaan fisiologis, seperti tekanan darah, denyut
jantung nadi normal, dan pemeriksaan laboraturium.
b. Wawancara
Keluhan atau alasan wanita datang ke rumah sakit ditentukan
dalam wawancara. Klien diminta untuk menjelaskan hal-hal
berikut:
 Frekuensi dan lama kontraksi
 Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman akibat kontraksi
(misalnya sakit pinggang)
 Menetapnya kontraksi meskipun terjadi perubahan posisi saat
ibu berjalan atau berbaring
 Keberadaan dan karakter rabas atau show dari vagina
 Status membran amion, misalnya semburan atau rembesan
cairan. Apabila diduga cairan amion telah keluar, tanyakan
tanggal dan jam pertama kali cairan keluar, tanyakan juga warna
cairan.
c. Faktor-faktor yang perlu dikaji mencakup hal-hal berikut :
 Interaksi verbal
apakah wanita bertanya ? dapatkah ia meminta apa yang ia
perlukan ? apakah ia berbicara bebas dengan perawat atau hanya
berespon terhadap pertanyaan yang diajukan ?
 Bahasa tubuh

21
d. Pemeriksaan fisik
 Pengkajian sistem secara umum
1. Perubahan kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler wanita selama proses
persalinan,pada setiap kontraksi 400 ml darah akan
dikeluarkan dari uterus dan masuk ke sistem vaskuler
ibu,hal ini akan meningkatkan curah jantung sekitar 10%
sampai 15% pada tahap pertama persalinan dan sekitar 30%
sampai 50% pada tahap kedua persalinan,untuk
mengantisipasi perubahan tekanan darah,ada beberpa faktor
yang mengubah tekanan darah ibu.Aliran darah yang
menurun pada arteri uterus akibat kontraksi dialirkan
kembali ke pembuluh darah perifer,timbul tahana
perifer,tekanan darah meningkat dan frekwensi denyut nadi
menurun.Pada persalinan tahap pertama,kontraksi uterus
meningkatkan tekanan sistolik 10 mmHg sedangkan pada
tahap kedua sekitar 30 mmHg dan tekanan diastolik sampai
25 mmHg.
2. Perubahan pernafasan
Peningkatan aktivitas fisik dan peningkatan pemakaian
oksigen terlihat dari peningkatan frekuensi pernafasan,pada
tahap kedua persalinan jika ibu tidak diberi obat-obatan
maka ia akan memakai oksigen hampir dua kali lipat
3. Perubahan pada ginjal
Pada trimester kedua kandung kemih menjadi organ
abdomen,apabila terisi,kandung kemih akan teraba diatas
simpisis pubis.Selama persalinan wanita dapat mengalami
kesulitan berkemih secara spontan akibat berbagai alasan :
edema jaringan akibat tekanan bagian presentasi,perasaan
tidak nyaman dan rasa malu

22
4. Perubahan integumen
Adaptasi sistem integumen jelas terlihat khususnya pada
daerah introitus vagina,meskipun daerah itu dapat
meregang namun dapat terjadi robekan-robekan kecil pada
kulit sekitar introitus vagina sekalipun tidak dilakukan
episiotomi atau tidak terjadi laserasi
5. Perubahan muskuloskeletal
Sistem ini mengalami stres selama persalinan,nyeri
punggung dan nyeri sendi terjadi sebagai akibat semakin
renggangnya sendi pada masa aterm,proses persalinan itu
sendiri dan gerakan meluruskan jari-jari kaki dapat
menimbulkan kram tungkai
6. Perubahan neurologi
Sistem neurologi menunjukkan bahwa timbul stres dan rasa
tidak nyaman selama persalinan,perubahan sensoris terjadi
saat memasuki tahap persalinan pertama dan masuk ke
tahap berikutnya
7. Perubahan pencernaan
Persalinan mempengaruhi sistem saluran cerna ,bibir dan
mulut menjadi kering akibat bernafas lewat mulut ,dehidrasi
dan sebagai respons emosi terhadap persalinan.selama
persalinan motilitas dan absorpsi saluran cerna menurun
dan pada waktu pengosongan lambung menjadi
lambat,seringkali ada rasa mual dan memuntahkan
makanan yang belum dicerna,mual dan sendawa juga
terjadi sebagai respons refleks terhadap dilatasi serviks
lengkap.
8. Perubahan endokrin
Sistem endokrin aktif selama persalinan,awal persalinan
dapat diakibatkan penurunan kadar progesteron dan
peningkatan kadar estrogen,prostaglandin dan

23
 oksitosin,metabolisme meningkat dan kadar glukosa darah
dapat menurun akibat proses persalinan
 Palpasi abdomen (pemeriksaan leopold)
Setelah wanita berada ditempat tidur perawat memintanya
berbaring telentang sebentar sehingga perawat dapat melakukan
perasat leopold. Perasat ini memberi petunjuk mengenai jumlah
janin, bagian persentasi, letak dan sikap janin, seberapa jauh
penurunan janin kedalam panggul, dan lokasi penentuan titik
intesitas maksimum (PMI) dan DJJ pada abdomen wanita.
 Auskultasi denyut jantung janin
PMI DJJ adalah tempat pada abdomen ibu, dimana DJJ paling
keras terdengar. Tempat ini biasanya dipunggung janin. DJJ
terdengar dibawah umbilikus ibu baik pada kuadran bawah kiri
atau kanan abdomen.
 Pengkajian kontraksi uterus
Kontraksi dimulai dengan peningkatan perlahan-lahan, secara
bertahap mencapai puncak, dan kemudian menurun dengan
lebih cepat. Kemudian diikuti interval periode istirahat, yang
meningkat kembali saat kontraksi berikutnya dimulai.
Karakteristik berikut menjelaskan kontraksi uterus (1) frekuensi
seberapa sering kontraksi uterus terjadi; periode waktu antara
awal suatu kontraksi dan awal kontraksi berikutnya atau dari
puncak ke puncak, (2) intensitas kekuatan kontraksi yang paling
besar, (3) durasi periode waktu antara awal dan akhir suatu
kontraksi, dan (4) tonus istirahat ketegangan otot uterus diantara
kontraksi

e. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam memberi keterangan apakah seorang wanita
sudah memasuki persalinan sejati dan memungkinkan pemeriksa
menentukan apakah selaput ketuban sudah pecah. Persalinan

24
 dimulai dengan pecahnya ketuban secara spontan pada hampir
25% wanita hamil aterm. Pemeriksaan dalam terdiri dari
beberapa langkah berikut
1. Perawat mempersiapkan alat-alat yang diperlukan,
termasuk sarung tangan steril, jelly cair antiseptic, dan
sumber sinar (lampu).
2. Perawat mempersiapkan wanita dengan menjelaskan
prosedur dengan menyelimutinya supaya terhindar dari
udara dingin dan rasa malu. Wanita berada dalam posisi
sedemikian rupa sehingga tidak terjadi sindrom hipotensi
supine.
3. Perawat mencuci tangan dan mengenakan sarung tangan
steriil sesuai tehnik aseptif. Perawat menjelaskan kepada
wanita bahwa ia akan merasakan jari telunjuk dan jari
tengah perawat masuk kedalam vaginanya.
4. Yang dikaji adalah hal-hal berikut : dilatasi dan penipisan
serviks; bagian, posisi, stasiun presentasi, dan apakah
persentasi janin adalah perteks, apakah terdapat molase
kepala, keadaan selaput utuh atau pecah, dan tinja dalam
rektum
5. Wanita dibantu untuk mendapat posisi yang nyaman dan
perawat melaporkan serta mencatat data-data diatas.
f. Pemeriksaan laboraturium dan diagnostik
1. Spesimen urine
Spesimen urine diperoleh untuk status hidrasi (berat jenis,
warna, jumlah), status gizi (keton), atau komplikasi yang
mungkin terjadi (hipertensi akibat kehamilan).
2. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang lebih lengkap adalah pemeriksaan nilai
hemoglobin dan hematokrit serta hitung jumlah sel lengkap.
Apabila terdapat tanda-tanda ketidak cocokan imunologis yang

25
 nyata pemberi jasa kesehatan dapat meminta supaya dilakukan
pemeriksaan darah diagnostik lain.
3. Ruptur ketuban
Penilaian cairan amion mencakup tindakan-tindakan rutin
berikut :
 Warna
Cairan amnion dalam kondisi normal,pucat dan bewarna
seperti jerami dan dapat mengandung serpihan perniks
saseosa. Apabila cairan amnion berwarna kecokelat hijauan,
janin biasanya mengalami episode hipoksia yang
menyebabkan relaksasi sfingter ani dan keluarnya produk
sampingan pencernaan janin dalam uterus yang disebut
mekonium. Adanya cairan amnion bercampur mekonium
membuat perawat lebih waspada dalam mengamati status
janin. Setelah lahir, bayi mempunyai resiko lebih tinggi untuk
mengalami perubahan dalam sttus pernapasannya.
 Karakter
Cairan amnion dalam keadaan normal mempunyai
konsistensi seperti air dan baunya tidak menyengat. Apabila
cairan menjadi kental atau berbau tidak enak maka perlu
dicurigai adanya infeksi.

 Jumlah
Dalam keadaan normal, volume cairan amnion berkisar
antara 500 sampai 1200ml. Kebanyakan cairan amnion ini
berasal dari aliran darah ibu ditambah urine janin.
Hidramnion (>2000ml) sering dikaitkan dengan anomali
kongenital janin sehingga janin tidak dapat minum cairan
atau cairan terperangkap dalam tubuh janin. Oligohidramnion
(<500ml) adalah jumlah volume amnion yang kecil dan dapat
dikaitkan dengan pembentukan yang tidak sempurna atau

26
 tidak terbentuknya ginjal atau adanya obstruksi uretra.
Apabila janin tidak mampu menyekreksikan dan
mengekskresi urine maka volume cairan amnion akan
menurun.
 Infeksi
Ketika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina
dapat naik masuk kedalam kantong amnion maka dapat
terjadi amnionitis dan plasentitis. Meskipun selaput utuh,
mikroorganisme yang dapat naik dan langsung menyebabkan
ketuban pecah dini. Temperatur ibu dan lendir vagina sering
diperiksa (setiap 1-2 jam). Untuk penampungan dini infeksi
setelah ketuban ruptur.
g. Tanda masalah yang potensial
Pengkajian temuan berfungsi sebagai dasar evaluasi kemajuan
yang dialami wanita selama kala pertama persalinannya.
Meskipun beberapa komplikasi persalinan telah diantisipasi,
tetapi komplikasi lain baru dapat dilihat pada waktu persalinan.
Pengetahuan tentang kehamilan, pengkajian awal yang teliti, dan
pemantauan kemajuan persalinan penting selama persalinan
normal, demikian pula halnya pada persalinan yang disertai
komplikasi. Berikut tanda- tanda komplikasi potensial
persalinan:
 Tekanan intanutrien >75 mmHg (dengan IUPC)
 Kontraksi berlangsung terus menerus ≥ 90 detik
 Kontraksi terus menerus terjadi setiap ≤ 2 menit
 Bradikardi, takikardi janin, atau penurunan variabilitas
terus menerus
 DJJ tidak reguler; curigai aritmia janin
 Tidak ada denyut jantung janin

27
  Keluar cairan dari vagina yang bercampur dengan
mekonium atau darah
 Prolaps tali pusat
 Proses dilatasi/ penipisan serviks dan/ atau penurunan
janin berhenti
 Temperatur ibu ≥ 38 derajat Celcius
 Cairan vagina berbau tidak sedap
 Perdarahan pervaginam berwarna merah terang atau
merah gelap terus menerus
2. Diagnosa Keparawatan
2. Kala 2 Persalinan
 Pengkajian
Tahap kedua persalinan adalah tahap dimana janin dilahirkan tahap ini
dimulai dari dilatasi serviks lengkap (10cm) dan berakhir dengan lahirnya
bayi. Tahap ini terdiri dari tiga fase. Fase-fase ini ditandai dengan perilaku
verbal atau non verbal ibu, kondisi aktivitas uterus, keinginan untuk
mengedan, dan penurunan janin. Fase pertama dimulai ketika wanita
menyatakan bahwa ia ingin mengedan, biasanya pada kontak kontraksi
puncak. Wanita mungkin menemukan peningkatan nyeri, tetapi diantara
waktu kontraksi ia tenang dan seringkali memejamkan matanya. Pada fase
kedua, wanita semakin ingin mengedan dan seringkali mengubah posisi
untuk mencari posisi mengendan yang lebih nyaman. Pada fase ketiga,
bagian persentasi sudah berada diperinium dan usaha mengedan menjadi
paling efektif untuk melahirkan. Pengkajian tahap kedua meliputi:
a. Tanda objektif
Tanda objektif yang pasti bahwa tahap kedua persalinan telah dimulai
adalah melalui pemeriksaan dalam, yakni pemeriksaan tidak dapat lagi
meraba serviks. Tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua telah
dimulai adalah sebagai berikut
h. Muncul keringat tiba-tiba dibibir atas
i. Muntah

28
 j. Aliran darah (Show) meningkat
k. Ekstremitas gemetar
l. Semakin gelisah; ada pernyataan “saya tidak tahan lagi”
m. Usaha mengedan yang involunter
b. Durasi tahap kedua
Tahap kedua yang berlangsung lebih dari 2 jam pada kehamilan
pertama dan satu setengah jam pada kehamilan berikutnya dianggap
abnormal dan harus dilapor kepada pemberi jasa kesehatan. Faktor lain
yang harus dipertimbangkan ialah pola DJJ penurun bagian presentasi,
kualitas kontraksi, dan Ph darah kulit kepala janin.

3. Kala 3 persalinan
 Pengkajian
Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta
lahir. Tujuan penanganan tahap ketiga adalah pelepasan dan ekspulsi
segera plasenta, yang dicapai dengan cara paling mudah dan paling
aman. Pelepasan plasenta diindikasikan dengan tanda-tanda berikut
 Fundus yang berkontraksi kuat
 Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi ovale
bulat, sewaktu plasenta bergerak kearah segmen bagian bawah
 Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus
 Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta
mendekati introitus
 Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rektum
atau membran janin terlihat di introitus

4. Kala 4 persalinan
 Pengkajian
Kala keempat persalinan, tahap pemulihan, merupakan periode kritis
untuk ibu dan bayi yang baru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses
fisik persalinan, tetapi juga memulai suatu hubungan baru.

29
 Selama dua jam pertama setelah melahirkan, organ- organ ibu
penyesuaian awal terhadap keadaan tidak hamil dan sistem tubuh mulai
menjadi stabil. Selama beberapa jam bayi yang beru lahir menjalani
transisi dari keadaan intranutrien ke ekstranutrien. Pengkajian pada tahap
keempat persalinan adalah :
 Keadaan- keadaan yang dapat menjadi predisposisi perdarah ibu
(seperti persalinan yang cepat, bayi yang besar, grande multipara, atau
persalinan dengan induksi), yang merupakan bahaya yang mungkin
terjadi pada persalinan tahap keempat. Selama satu jam pertama dalam
ruangan pemulihan, perlu dilakukan pemeriksaan fisik dengan sering.
Semua faktor, kecuali suhu tubuh, diperiksa setiap 15 menit selama
satu jam. Setelah pemeriksaan setiap 15 menit yang keempat, jika
parameter telah stabil dalam batas- batas normal, pemeriksaan diulang
dua kali dengan selang waktu 30 menit.
 Tanda masalah potensial
Karena perdarahan merupakan komplikasi potensial yang signifikan,
yang hal ini dibahas dengan mendalam. Harus siaga terhadap
kemungkinan komplikasi yang mencakup keadaan hipertensi, infeksi,
gangguan endokrin, gangguan psikososial, dan kehilangan serta
kedukaan.

I. ANALISA DATA
Kala I
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri pada perut dan Nyeri Akut Kontraksi
punggungnya uterus
DO :
 Klien tampak gelisah, menahan kesakitan
 Skala nyeri 7
 kontraksi 1x dalam 10 menit,
 VT : Pembukaan 2 cm.
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

DS : Ansietas Krisis

30
  Klien mengatakan ini kehamilan pertama, situasional
klien cemas dengan nyeri yang terus
menerus dialami.
 Klien selalu menanyakan kenapa nyerinya
semakin bertambah dan kapan
pembukaannya lengkap.
 Klien meminta perawat menemaninya
DO :
 Klien tampak gelisah
 Wajah tampak tegang
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Suhu : 35,5o C, Pernafasan : 20 x/mnit

Kala II
Data Masalah Etiologi
DS : Klien mengeluhkan nyeri semakin Nyeri Akut Tekanan
bertambah pada perut, punggung dan mekanik pada
kemaluannya, klien ingin mengejan bagian
DO : presentasi ,
 Klien tampak merintih kesakitan dilatasi/
 Klien tampak gelisah peregangan
 Skala nyeri 10 jaringan ,
 Klien tampak mengejan sambil kompresi saraf,
menahan kesakitan pola kontraksi
 Tampak tonjolan kepala pada semakin intense
perinium
 Klien dilakukan episiotomi
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit

Kala III
Data Masalah Etiologi
DS : - Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±150 ml, darah kluar volume cairan peningkatan
merembes dari vagina, tidak kehilangan cairan
prongkol-prongkol secara tidak
 Klien tampak banyak mengeluarkan disadari, laserasi
keringat jalan lahir.
 Terdapat laserasi pada perinium
klien
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88
x/menit,
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/

31
 mnit
Kala IV
Data Masalah Etiologi
DS : klien mengatakan haus Risiko kurangnya
DO : kekurangan masukan oral,
 Perdarahan : ±200 ml, darah kluar volume cairan peningkatan
merembes dari vagina, tidak kehilangan
prongkol-prongkol cairan secara
 Terdapat jahitan laserasi pada tidak disadari,
perinium klien, tidak merembes kontraksi uterus,
 TD : 100/60 mmHg, Nadi : 88 laserasi jalan
x/menit, lahir.
Suhu : 36o C, Pernafasan : 18x/ mnit

DS : Klien mengeluhkan nyeri pada luka Nyeri akut trauma

jahitan periniumnya. mekanis /
DO : edema jaringan,
 Klien tampak menahan kesakitan kelelahan fisik
 Mata klien tampak sayu kelelahan dan psikologis
 Skala nyeri 6
 Tampak jahitan luka sebanyak 4
jahitan pada perinium, luka tampak
edema
 TD : 100/60 mmHg, Nadi :
88x/menit,
Pernafasan : 18x/mnit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan kontraksi uterus
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

Kala II :
Nyeri akut berhubungan dengan Tekanan mekanik pada bagian
presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intense

Kala III
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
laserasi jalan lahir.

32
Kala IV
1. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
kontraksi uterus, laserasi jalan lahir.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis / edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis

33
34
III. RENCANA KEPERAWATAN
Kala I
Diagnosa Kep.
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama kala I klien
dengan mampu beradaptasi dengan
kontraksi uterus baik Dengan kriteria:
 Pain level
 Pain control
 Comfort level
Ditandai dengan :
 Mampu mengontrol nyeri
( tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmokologi
untuk mengurangi nyeri)
 Melaporkan nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Melaporkan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Ansietas Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 20 menit
dengan krisis Cemas klien berkurang dan
situasional hilang dengan kriteria :
Rasional
Pain management
1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkatan nyeri karena
secara komprehensif dan kontraksi unterus
lakukan pemantauan 2. Tekhnik pernapasan dapat
kontraksi uterus meningkatkan relaksasi otot-otot
2. Ajarkan tekhnik pernafasan abdomen
3. Merupakan tekhnik untuk mengalihkan
3. Melakukan masase perhatian dari nyeri
punggung
4. Membantu relaksasi, meningkatkan
kenyamanan
4. Menganjurkan untuk 5. Membantu klien tenang dengan cara
memberi air hangat untuk spiritual dan memberikan sugesti
mengompres pinggang 6. Menghindari penekanan vena kava
bawah sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu
5. Menjurkan klien banyak maupun
berdoa dan mengajarkan
doa melahirkan
6. Anjurkan klien posisi miring
kiri
Anxiety reduction
1. Gunakan pendekatan yang 1. Membina BHSP
menenangkan
2. Menjelaskan prosedur 2. Kurang pengetahuan dapat menambah
persalinan dan menyatakan kecemasan klien
35
  Anxiety self-control bahwa nyeri merupakan hal
 Anxiety level yang normal dalam 3. Dapat menambah semangat klien
Ditandai dengan : persalinan 4. Klien akan lebih mengerti dan
 Klien mampu 3. Memberikan support pada memahami tentang persalinan
mengungkapkan gejala klien 5. Membuat klien lebih memahami dan
cemas 4. Komunikasi peran seperti dapat beradaptasi dengan lingkungan
 Menunjukan teknik untuk support perawatan secara tepat persalinan
mengontrol cemas verbal dan non verbal
 Postur tubuh, ekspresi 5. Orientasi klien ke lingkungan
menunjukan berkurangnya ·
kecemasan
Kala II
Diagnosa Kep. Rasional
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management
berhubungan keperawatan selama kala II 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkatan nyeri karena
dengan klien mampu beradaptasi secara komprehensif dan kontraksi unterus
Tekanan dengan baik Dengan kriteria: lakukan pemantauan 2. Tekhnik pernapasan dapat
mekanik pada  Pain level kontraksi uterus meningkatkan relaksasi otot-otot
bagian  Pain control 2. Ajarkan tekhnik pernafasan abdomen
presentasi ,  Comfort level
dilatasi/ Ditandai dengan : 3. Merupakan tekhnik untuk mengalihkan
peregangan  Mampu mengontrol nyeri 3. Melakukan masase perhatian dari nyeri
jaringan , ( tahu penyebab nyeri, punggung 4. Membantu klien tenang dan
kompresi saraf, mampu menggunakan memberikan sugesti
pola kontraksi teknik nonfarmokologi 4. Menjurkan klien banyak 5. Mengejan saat kontraksi membantu
semakin untuk mengurangi nyeri) berdoa pengeluaran bayi
intense  Melaporkan nyeri 5. Menganjurkan klien 6. Membantu pengeluaran bayi
berkurang dengan mengejan saat kontraksi
menggunakan manajemen 6. Kolaborasi dengan bidan

36
 nyeri untuk proses persalinan
 Melaporkan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

Kala III
Diagnosa Kep.
Risiko Setelah dilakukan tindakan Fluid management
kekurangan keperawatan selama kala III 1. Catat input dan output 1. Mengetahui kehilangan cairan klien
volume cairan klien tidak mengalami 2. Monitor status hidrasi 2. Mengetahui status cairan klien
berhubungan kekurangan cairan Dengan (kelembaban mukosa, nadi 3. Peningkatan nadi dan penurunan TD
dengan kriteria: adekuat, TD) menunjukan terjadinya syok hemoragik
kurangnya  Fluid balance 3. Monitor vital sign 4. Cairan iv membantu kebutuhan cairan
masukan oral,  Hydration 4. Kelola pemberian cairan iv dan elektrolit
peningkatan Ditandai dengan : 5. Kelola pemberian oxytocin 5. Oxytocin membantu kontraksi uterus
kehilangan  Tekanan darah, nadi, suhu 10 iu sehingga menghindari perdarahan
cairan secara dbn 6. Dorong klien untuk masukan 6. Memenuhi kebutuhan tubuh akan
tidak disadari,  Tidak ada tanda-tanda oral cairan dan elektrolit
laserasi jalan dehidrasi, elastisitas turgor
lahir kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus berlebihan
Kala IV
Diagnosa Kep. Rasional
Risiko Setelah dilakukan tindakan Fluid management
kekurangan keperawatan selama kala IV 1. Catat input dan output 1. Mengetahui kehilangan cairan klien
volume cairan klien tidak mengalami 2. Monitor status hidrasi 2. Mengetahui status cairan klien
berhubungan kekurangan cairan Dengan (kelembaban mukosa, nadi 3. Peningkatan nadi dan penurunan TD
dengan kriteria: adekuat, TD) menunjukan terjadinya syok hemoragik

37
kurangnya  Fluid balance 3. Monitor vital sign 4. Cairan iv membantu kebutuhan cairan
masukan oral,  Hydration 4. Kelola pemberian cairan iv dan elektrolit
peningkatan Ditandai dengan : 5. Dorong klien untuk masukan 5. Memenuhi kebutuhan tubuh akan
kehilangan  Tekanan darah, nadi, suhu oral cairan dan elektrolit
cairan secara dbn 6. Anjurkan klien untuk 6. Uterus yang tidak keras menunjukan
tidak disadari,  Tidak ada tanda-tanda memasase perut ketika tidak terjadinya kontraksi, masase
laserasi jalan dehidrasi, elastisitas turgor dirasakan uterusnya lembek membantu uterus berkontraksi kembali
lahir kulit baik, membran tidak keras
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus berlebihan
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management
berhubungan keperawatan selama kala IV 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui tingkatan nyeri karena luka
dengan trauma klien mampu beradaptasi secara komprehensif jahitan
mekanis / dengan baik Dengan kriteria: 2. Anjurkan tekhnik pernafasan 2. Tekhnik pernapasan dapat
edema jaringan,  Pain level meningkatkan relaksasi otot-otot
kelelahan fisik  Pain control 3. Ajarkan perawatan perinium abdomen
dan psikologis,  Comfort level 3. Perawatan perinium yang baik
ansietas Ditandai dengan : 4. Kelola pemberian asam membantu percepatan penyembuhan
 Mampu mengontrol nyeri mefinamat 3x 500 mg luka
( tahu penyebab nyeri, 4. Analgetik membantu mengatasi nyeri.
mampu menggunakan
teknik nonfarmokologi
untuk mengurangi nyeri)
 Melaporkan nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
 Melaporkan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang

38
39