Nomor :

Perihal :

Lampiran :

Kepada Yth

Direktur Rumah Sakit ……….

Ditempat

Dengan hormat

Dengan ini saya merekomendasikan nama dokter anestesi dibawah ini sebagai Dokter anestesi
pengganti apabila dokter tetap anestesi diRumah Sakit Citra Husada Melawi berhalangan hadir. Sebagai
pertimbangannya berikut saya lampirkan kelengkapan berkas administrative. Daftar nama Dokter
tersebut :

1. Dr……………………..

Demikian lah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Nanga pinoh ,………..

Penanggung jawab pelayanan anestesi

Dr gravilla