SURTA KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, adalah para ahli waris dari almarhumah HJ. ST.
AMINAH, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa
Almarhumah HJ. ST. AMINAH tempat tinggal terakhir Dusun Padang, Desa Puty, Kec. Bua,
kab. Luwu, telah meninggal dunia di dusun padang pada hari Jumat, tanggal 03 September 2010.

Dari perkawinan, HJ. ST. AMINAH dengan Suaminya yakni H. MUH. ARFAH, SH,
telah melahirkan dan kini masih hidup 4 (empat) orang anak, yakni :

1. ZAKIAH ARFAH, A.MP Umur 49 Tahun (Anak Kandung)

2. SOFYAN ARFAH, SH Umur 48 Tahun (Anak Kandung)
3. SUKMAWATI ARFAH Umur 45 Tahun (Anak Kandung)
4. SURYATI ARFAH, SE Umur 43 Tahun (Anak Kandung)

Demikian Kami Suami dan ke-4 (Empat) orang Anak kandung, adalah satu-satunya ahli
waris dari Alamrhumah HJ. ST. AMINAH.

Surat peryataan Ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ada orang yang mengaku ahli waris ini, maka itu tidak benar dan kami selaku
ahli waris siap di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain.

Kandoa, 29 November 2022

PARA AHLI WARIS

1. ZAKIAH ARFAH, A.MP ……………………………..

2. SOFYAN ARFAH, SH ……………..………………

3. SUKMAWATI ARFAH ……………….…………….

4. SURYATI ARFAH, SE ……………………………..

DiSaksikan Oleh :
Imam Desa Puty Kepala Dusun Padang

MASSUSUNGAN ARIFIN

Sekcam Bua Kepala Desa Puty

TANRI BAJO, SE H. YAHYA KIBAD

Pangkat: Penata TK.I
NIP. 19710407 199003 2 001