LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN

(Informed Consent)

Jombang,…………. 2023
Saya telah membaca informasi dan mengerti dengan jelas terhadap
penjelasan yang diberikan oleh peneliti PUTRI JECISCA NINDYA WATI, NIM:
201503013, Mahasiswa STIKES PEMKAB JOMBANG dengan laporan tugas
akhir yang berjudul “Asuhan Kebidanan Kehamilan Pada Ny “…” Dengan
Ketidaknyamanan Trimester III Sampai Dengan Masa Persalinan Di PMB ... Desa
... Kecamatan ... Kabupaten Jombang”. Saya telah paham akan tujuan penelitian
serta alasan mengapa saya diminta untuk berpatisipasi sebagai partisipan. Manfaat
dan resiko dan resiko dari penelitian ini telah diberitahukan kepada saya.
Saya paham bahwa partisipan pada peneliti ini bersifat sukarela dan saya
dapat memutuskan untuk mengundurkan diri dari penelitian ini sebagai partisipan
kapanpun. Keputusan saya tidak dipengaruhi oleh siapapun dan tidak
mempengaruhi hak-hak saya . Saya telah mempunyai salinan dari lembar informasi
penelitian ini. Dengan ini saya disaksikan oleh saksi partisipan mengayakan
BRSEDIA/TIDAK BERSEDIA berpartisipasi sebagai partisipan di penelitian ini.

Jombang, 06 Februari 2023

Saksi Partisipan Peneliti

.......................... ........................

Partisipan Suami Partisipan

.......................... ..........................

*Coret yang tidak perlu