FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PSIK-UNIVERSITAS BINAWAN

Tanggal Masuk :12 – 02 - 2023

Ruangan/Kelas : Aster Barat
No Register : 01045412
Diagnosa Medis : Asma bronkial persisten sedang
Tanggal Pengkajiana. : 14 Febuari 2023

IDENTITAS PASIEN

Nama : Taurus N Sitorus

Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL(Usia) : 71 tahun
Status Perkawinana : Cerai mati
Agama : Kristen
Suku Bangsa : Batak
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Gang Sensus IV Bidara Cina Jatinegara
Sumber Biaya. : Tidak diketahui
Sumber Informasi : Status, kardek

RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Sesak sejak ± 1 Minggu, tidak bisa makan sejak 3 hari yang
lalu, tidak bisa bak sejak pagi pukul 04.00
b. Kronologis keluhan:
- Faktor pencetus : .................................................................................
- Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
- Lamanya keluhan : .................................................................................
- Upaya Mengatasi : Minum obat

1
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : Tidak ada
b. Riwayat kecelakaan : Tidak ada
c. Riwayat dirawat di RS
- Kapan : Tidak diketahui
- Dimana : Tidak diketahui
- Berapa lama : Tidak diketahui

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan keterangan)

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien
Anak pasien

b. Interaksi dalam keluarga

- Pola komunikasi : Pasien terbuka dengan keluarga, bahasa
yang dipakai bahasa Indonesia, tidak ada kesulitan dalam penerimaan
pesan
- Pembuat keputusan : Anak pasien
- Kegiatan kemasyarakatan : Tidak ada

2
 c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga
Keluarga harus menunggu pasien tidak bisa melakuakn aktifitas yang lain

d. Masalah yang mempengaruhi pasien

Tidak diketahui

e. Mekanisme koping dalam menghadapi stress

( ) Pemecahan masalah
( ) Makan
( ) Tidur
( ✓ ) Minum obat
( ) Cari petolongan
( ) Lain-lain (marah, diam, dll)

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

- Hal yang dipikirkan saat ini : Tidak diketahui
- Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa sembuh
- Perubahan yang dirasakan setelah sakit : sesak nafas, tidak bisa
bak

g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini

( ) Menikah (✓) Tidak berkerja ( ) Bekerja

h. Sistem nilai kepercayaan

- Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
- Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : beribadah

5. Kondisi Lingkungan Rumah

( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini):
Lingkungan kondusif, sehat

6. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum masuk RS dan saat di RS

3
Kebiasaan sebelum sakit Saat dirawat
Pola Nutrisi
Frekuensi makan 3 x/hari 1 x/hari
Napsu makan
( ✓ ) Baik ( ) Baik
( ) Tidak, alasan : ( ✓ ) Tidak, alasan :

Jenis makanan :
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:
( ) Ada ( ✓ ) Tidak
Kebiasaan sebelum makan:
Berat badan: 58 TB : Tidak diketahui
Pola Eliminasi Pola Eliminasi
A. BAK A. BAK
- Frekuensi : 5x - Frekuensi : 5x
- Warna : kuning - Warna :kuning
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : - Keluhan yang berhubungan dengan BAK
:
B. BAB Sejak 12-02-2023 pukul 04.00 mengeluh
- Frekuensi : 1x belum bisa bak
- Waktu : ( ✓ ) Pagi ( ) Siang
( ) Malam ( ) Tidak tentu B. BAB
- Warna : coklat - Frekuensi : 1x
- Bau : khas - Waktu : ( ✓ ) Pagi ( ) Siang
- Konsistensi : padat ( ) Malam ( ) Tidak tentu
- Keluhan : tidak ada - Warna : coklat
- Penggunaan Pencahar : tidak ada - Bau : khas
- Konsistensi : cair
- Keluhan : tidak ada
- Penggunaan Pencahar : tidak ada
- Bising usus : tidak ada
Pola Personal Hygiene Pola Personal Hygiene
 Mandi  Mandi

4
 # Frekuensi : 2 x/hari # Frekuensi : Tidak mandi
# Sabun : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak # Sabun :( ) Ya ( ✓ ) Tidak
 Oral Hiegiene  Oral Hiegiene
# Frekuensi : 2x/menit # Frekuensi : Tidak ada
# Waktu : 2 menit # Waktu : Tidak ada
 Cuci Rambut  Cuci Rambut
# Frekuensi : 1x # Frekuensi : Tidak ada
# Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak # Shampo : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
Pola Istirahat dan Tidur Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur : 8 jam Lama tidur : 8 jam
Tidur siang : Tidak ada Tidur siang : 2 jam
Pola Aktivitas dan Latihan Deskripsi Aktivitas di RS
Kegiatan dalam pekerjaan : Tidak berkerja Aktifitas di RS hanya makan,minum dan tidur
Waktu bekerja : Tidak ada
Lama bekerja : Tidak ada
Jenis pekerjaan : Tidak ada
Kegiatan waktu luang : 12 jam
Keluhan dalam beraktivitas : terkadang sesak nafas

Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Deskripsi Pola Kebiasaan di RS

Merokok : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Lama pemakaian : Tidak ada

Minuman keras : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak

Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Lama pemakaian : Tidak ada

Ketergantungan obat : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak

Frekuensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada

5
Lama pemakaian : Tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem penglihatan
- Posisi mata : Simetris kanan kiri
- Kelopak mata : Simetris
- Pergerakan bola mata : Normal
- Konjungtiva : Normal
- Kornea : Normal
- Sklera : Normal
- Pupil : Normal
- Otot mata : Normal
- Fungsi penglihatan : Normal
- Tanda-tanda radang : Tidak ada
- Pemakaian kacamata : Tidak ada
- Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
- Reaksi terhadap cahaya : Normal

2. Sistem pendengaran
- Daun telingan : Normal
- Karakteristik serumen : Normal
- Cairan telinga : Tidak ada
- Perasaan penuh ditelinga : Tidak ada
- Tinitus : Tidak ada
- Fungsi pendengaran : Normal
- Pemakaian alat bantu : Tidak

3. Sistem Wicara
- Kesulitan/gangguan bicara : Tidak ada
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
6
 ( ) Dysphagia
( ) Anarthia

4. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas : ( ✓ ) Bersih
( ) Ada sumbatan : ( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
- Penafasan
- Menggunakan otot bantu nafas : ( ✓ ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi : 26x/menit
- Irama : ( ✓ ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kedalaman : ( ✓ ) Dalam ( ) Dangkal
- Batuk :( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Sputum : ( ✓ ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
- Konsistensi :( ) Kental ( ✓ ) Encer
- Suara Nafas : ( ✓ ) Normal ( ) Ronchi
( ) Wheezing ( ) Rales

5. Sistem Kardiovaskular
- Sirkulasi perifer :
1. Nadi : 109 x/menit
2. Irama : (✓ ) Teratur ( ) Tidak teratur
3. Denyut :( ) Lemah ( ✓ Kuat
4. TD 160/98mmHg
5. Distensi Vena jugularis : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
6. Temperatur kulit : ( ✓ ) Hangat ( ) Dingin
7. Warna kulit :( ) Pucat ( ) Kemerahan
( ) Cyanosis. ( ✓ ) Normal
8. Pengisian kapiler : Tidak diketahui
9. Edema :( ) Ya, lokasi
( ✓ ) TIdak

- Sirkulasi Jantung :
1. Kecepatan denyut apical : Tidak diketahui
7
 2. Irama : Tidak diketahui
3. Kelainan bunyi jantung : Tidak diketahui
4. Sakit dada :( ) Ya ( ✓) Tidak

6. Sistem Hematologi
- Hb : Tidak ada gr/dl, Ht Tidak ada %, Leu Tidak ada
ribu/ul
Erit Tidak ada juta/ul, Trombosit Tidak ada ribu/dl

7. Sistem Saraf
- Tingak kesadaran : Compos mentis
- GCS : E 4 M 5 V:6
- Peningkatan tekanan intrakranial : Tidak ada

8. Sistem Pencernaan
- Gigi : jumlah Tidak diketahui , kebersihan : bersih
- Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
- Stomatitis : Tidak ada
- Lidah kotor : Tidak ada
- Mual: ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Muntah : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Nafsu makan : ( ) Baik ( ✓ ) Kurang ( ) Naik
- Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Nyeri di perut : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
Jika ya, karakteristiknya:
- Hepar : ( ✓ ) Teraba ( ) Tidak teraba

9. Sistem Endokrin
- Gula Darah : 145
- Keton : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Poliuria :( ) Ya ( ✓ ) Tidak
8
 - Polifagia :( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Polidipsi :( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Data lain yang menunjang: Tidak ada

10. Sistem Muskuloskeletal

- Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak
- Nyeri : ( ) Ya, lokasi........................., skala.....( ✓ ) Tidak
- Fraktur : ( ) Ya, lokasi : ......................................( ✓ ) Tidak
- Kelainan sendi : ( ) Ya, sebutkan.........................( ✓ ) Tidak
- Tonus otot : ( ✓ ) Normal ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni ( ) Atoni
- Kekuatan Otot

11. Sistem Urogenital

- Perubahan pola eliminasi : BAB
- Pola rutin BAK : 5x/24 jam
- Jumlah : Tidak diukur
- Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( ✓ )Tidak
- Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ✓ )Tidak

12. Sistem Integumen

- Turgor kulit : ( ✓ ) baik elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan. ( ✓ )
Normal
- Keadaan kulit : ( ✓ ) Baik ( ) Terdapat lesi ( ) Ulkus
( ) Bercak merah ( ) Gatal2 ( ) Luka
( ) Luka Bakar ( ) Memar ( ) Petechie
( ) Luka insisi ( ) Dekubitus
- Keadaan rambut : Bersih

13. Nyeri
- Lokasi:
- Skala:
9
 - Karakteristik:
Tidak ada nyeri di lokasi dengan skala dan karakteristik apapun

14. Sistem Kekebalan Tubuh

- Suhu :37C
- BB sebelum sakit :.tidak diketahui kg
- BB setelah sakit : 58kg
- Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Ya ( ✓ ) Tidak

D. DATA PENUNJANG
Astrup Nilai Normal
 PH 7.5. 7.35-7.45
 pO2 126. 80-100
 PCO2 25. 35-45
 Bikarbonat 20 21-28
Glukosa sewaktu
 GDS 145. 70-110
Hematologi

10
  Eritrosit 4.8. 4.4-5.9
 Mch 30.1. 26-34
 Mchc 35.1. 32-36
 Mvc 85.8. 80-100
 Hematokrit 41 40-52
 Hemoglobin 14.4. 13.2-17.3
Kreatinin
 Kreatinin 1.98. <1.2
Ureum
 Ureum 79 17-49
Procalcitonin 75.26. <0.5

E. PENTALAKSANAAN
- Terapi medikasi (nama obat,dosis, indikasi, Kontra indikasi, efek samping)
 Ventolin 2.5mg x 1 pencegahan serangan asma, Hipersensitif, alergi terhadap zat
aktif,Tremor halus terutama pada tangan, takikardia ringan
 Flixotide 0.5mg x 1 Meredakan gejala dan eksaserbasi asma pada pasien yang
sebelumnya diterapi dengan bronkodilator, hipersensitif, Kandidiasis pada mulut dan
tenggorokan, suara serak
 Amroldipin 5mg x1 Amlodipine diindikasikan untuk pengobatan lini pertama
hipertensi, Hipersensitif,Sakit kepala, pusing, mengantuk, debaran jantung
 Sulcrafat 15mg x 3 Tukak lambung dan usus, gastritis kronik dan profilaksis
perdarahan gastrointestinal, hipersensitivitas, Peningkatan risiko akumulasi dan
toksisitas Al seperti osteodistrofi Al

11
 - Terapi IVFD

 Asering 500/12jam terapi pengganti cairan selama dehidrasi, gagal jantung

kongestif
 kerusakan ginjal, edema paru yang disebabkan oleh retensi kandungan
Na
 Hiperglikemia, iritasi lokal, anuria
 Paracetamol 1grm x 1 meredakan nyeri ringan hingga sedang seperti sakit kepala, sakit gigi,
jangan diberikan kepada penderita hipersensitif/alergi 
 Omeprazol 2x40mg tukak lambung dan tukak duodenum, tukak lambung dan
duodenum yang terkait dengan AINS, pasien yang diketahui hipersensitivitas terhadap obat
ini atau bahan lain yang terdapat dalam formulasi. Penggunaan dengan nelfinavir.

F. RESUME
Tn. Taurus datang ke rumah sakit pasien mengatakan sesak nafas ± Sudah 1 minggu, pasien
mengatakan tidak bisa dan nafsu makan sudah 3 hari, pasien mengatakan sejak pukul 04.00
pagi tidak bisa bak

12
 DATA FOKUS

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- RR : 26x/mnt -Pasien mengatakan sesak nafas
-TD : 160/98mmhg sejak ±1 minggu
- N : 109x/mnt
- S : 37 c
-spO2 :92

ANALISA DATA

Nama klien : Taurus N Sitorus

Ruangan : 902
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. Data subjektif Ketidakefektifan Faktor pencetus
-Pasien mengatakan sesak nafas bersihan jalan napas serangan asma
sejak ±1 minggu

Data objektif
-R : 26x/mnt Edema mukosa dan
-spO2 :92 dinding
-O2 nasal kanul 3L/mnt
 bronkhus



Peningkatan usaha dan

frekuensi

 pernapasan



Penggunaan otot bantu

napas



Ketidakefektifan
bersihan jalan

Napas

13
2. Data subjektif Gangguan pertukaran Faktor pencetus
gas serangan asma
-Pasien mengatakan sesak nafas
sejak ±1 minggu 

Edema mukosa dan

dinding
Data objektif
 Bronkhus
-R : 26x/mnt

-spO2 :92
Peningkatan usaha dan
-O2 nasal kanul 3L/mnt frekuensi

 Pernapasan



Penggunaan otot bantu

napas



Gangguan pertukaran
gas

3. Pasien mengatakan sesak nafas Ketidakseimbangan

sejak ±1 minggu Intoleransi aktivitas antara sumplai dan
kebutuhan oksigen

Data objektif

-R : 26x/mnt

-spO2 :92

-O2 nasal kanul 3L/mnt

14
RENCANA KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI
HASIL
1. 12-02-2023 Ketidakefektifan Setelah 1.Sesak nafas 1. Kaji frekuensi
bersihan jalan dilakukan berkurang atau kedalaman nafas
napas tindakan hilang 2.kolaborasi pemberian
keperawatan 2.RR obat ventoline dan
3x24 jam <24x/menit flixotide untuk
diharapkan 3.Saturasi mengurangi sesak nafas
bersihan oksigen >95 3.Ajarkan tarik nafas
jalan nafas efektif setelah
menjadi pemberian obat
lebih efektif 4.Berikan cairan hangat
5.Jaga kepatenan jalan
nafas

1.Pantau kedalaman
pernafasan
2.Pantau pola nafas,
pantau saturasi oksigen
3.Monitor kecepatan
aliran masuk oksigen
4.Ajarkan keluarga
2. 13-02-2023 Gangguan penggunaaan oksigen
pertukaran Setelah 1.klien tidak dirumah
dilakukan mengalami 5.Kolaborasi penentuan
tindakan sesak nafas dosis oksigen
keperawatan 2.Tanda-tanda
3x24 jam vital dalam
diharapkan batas normal 1.Tentukan penyebab

15
 dapat teratasi 3.RR
<24x/menit Keletihan,nyeri,aktifitas
dan pengobatan
4..Saturasi 2. Monitor asupan
oksigen >95 nutrisi memastikan
adekuat gizi
3.Evaluasi, motivasi
dan keinginan klien
untuk beraktifitas
4.
Rencanakan jadwal
aktifitas dan istirahat
5.bantu aktifitas teratur
seperti: ambulasi,
3. 13-02-2023 Intoleransi miring kanan, miring
aktivitas Setelah 1.Peningkatan kiri
dilakukan toleransi
tindakan aktifitas
keperawatan
3x24 jam
diharapkan
klien mampu
melakukan
aktivitas

CATATAN KEPERAWATAN

HARI/ JA N TINDAKAN KEPARATAN DAN HASIL+PARAF

TANGGAL M O
D
X
14.3 1 1. Mengkaji kedalaman dan
12-02-2023 0 frekuensi nafas
2. Memberikan nebulezer (ventolin)
15.4 3. Mengajarkan pasien nafas setelah
0 nebulezer

17.4 1.Memantau frekuensi kedalaman pernafasan

5 2.Meningkatkan posisi kepala untuk memudahkan posisi
13-02-2023 2. bernafas
3.Berikan obat nebulezer

15.0 1.Penetapan penyebab

0
13-02-2023 17.0 3.
0
19.0 Keletihan,nyeri,aktifitas dan pengobatan
0

16
 2. Memantaur asupan nutrisi memastikan adekuat gizi

3.Mengevaluasi, motivasi dan keinginan klien untuk beraktifitas

4.Merencanakan jadwal aktifitas dan istirahat

5.Membantu aktifitas teratur seperti: ambulasi, miring kanan,
miring kiri

CATATAN PERKEMBANGAN

NO DX HARI/TANGGAL JAM PERKEMBANGAN (SOAP)+PARAF

S: pasien mengatakan sesak sudah berkurang

O:
R : 20x/mnt

-spO2 :97

A: masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan untuk inhalasi

S:Pasien mengatakan sesak nafas berkurang

O:
R : 20x/mnt

-spO2 :97

A: masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan pemberian inhalasi sampai benar-
benar pulih

17
S: pasien mengatakan sesak nafas sudah
berkurang dan dapat kembali beraktifitas
O:
R : 20x/mnt
-spO2 :97

A: Tujuan tercapai
P:Pertahankan posisi pasien tetap lakukan
ambulansi, berubah posisi

18