PROSEDUR

INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN

KERJA
(Accident Investigation and Reporting) Corp.
Nomor Dokumen: Revisi: Tanggal Efektif: Halaman
01 1 dari 5
Dibuat Diperiksa Disetujui No. Distribusi

Staff Manager MR

1. TUJUAN
1.1 Petunjuk pelaksanaan dalam melakukan investigasi, analisa dan pelaporan
Kecelakaan Kerja (KK), Insiden, Nearmiss, Penyakit Akibat Kerja (PAK), Penyakit
Hubungan Akibat Kerja (PAHK).

2. RUANG LINGKUP DAN TANGGUNG JAWAB

2.1. Manager lokasi kerja bertanggung jawab atas pelaporan setiap kejadian Kecelakaan
Kerja yang terjadi di tempat kerja kepada HR Direktur
2.2. Safety Officer bertanggung jawab menyusun, melaksanakan, & melakukan investigasi
program pelaporan Kecelakaan Kerja, insiden, nearmiss, Penyakit Akibat Kerja,
Penyakit Hubungan Akibat Kerja
2.3. CR Manajer bertanggung jawab mengawasi program pelaporan Kecelakaan Kerja,
insiden, nearmiss, Penyakit Akibat Kerja, Penyakit Hubungan Akibat Kerja
dilaksanakan sesuai dengan prosedur
2.4. Paramedis bertanggung jawab memberikan informasi kepada safety officer saat terjadi
Kecelakaan Kerja, insiden, nearmiss, Penyakit Akibat Kerja, Penyakit Hubungan
Akibat Kerja yang diberikan tindakan medis
2.5. Personalia bertanggung terhadap pelaporan Kecelakaan Kerja, insiden, Penyakit
Akibat Kerja, Penyakit Hubungan Akibat Kerja kepada BPJS Ketenaga Kerjaan
2.6. Industrial Relation bertanggung jawab melakukan investigasi lanjutan apabila terjadi
Kecelakaan Kerja yang diakibatkan adanya tindakan indisipliner sesuai PKB
2.7. Karyawan berkewajiban memberikan informasi yang sebenarnya terkait dengan
kejadian Kecelakaan Kerja baik sebagai korban ataupun saksi

3. REFERENSI
3.1. Kebijakan Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lingkungan (K3L)
3.2. PP 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen Kesehatan & Keselamatan
Kerja
3.3. OHSAS 18001:2007
3.4. ISO 14001:2004 dan ISO 9001:2008
3.5. Manual Manjemen PT Asia Dwimitra Industri
3.6. NIKE CLS: Incident/Accident Reporting.
3.7. Permenaker No. 03/MEN/98, Tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan
Kecelakaan.
 PROSEDUR
INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(Accident Investigation and Reporting) Corp.

Nomor Dokumen: Revisi: Tanggal Efektif: Halaman

01 2 dari 5

3.8. Perjanjian Kerja Bersama (PKB)

3.9. UU No.3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja

4. DEFINISI
4.1. Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi sebagai akibat adanya hubungan
kerja pada perusahaan termasuk penyakit yang timbul karena hubungan kerja,
demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam perjalanan berangkat dari rumah menuju
tempat kerja dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.
4.2. Cidera atau Gangguan Kesehatan yang terkait dengan pekerjaan adalah kejadian
atau paparan di tempat kerja yang mengakibatkan atau memicu cidera atau gangguan
kesehatan atau memperparah cidera atau gangguan kesehatan yang telah diderita
sebelumnya.
4.3. Hampir Celaka (Near Miss) adalah kejadian tak terduga yang tidak mengakibatkan
cidera, gangguan kesehatan, atau kerusakan namun berpotensi mengarah ke hal
tersebut atau suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera, sakit penyakit atau
kematian.
4.4. Kecelakaan Kerja Ringan/First Aid Case adalah kasus kecelakaan kerja yang dalam
perawatan lukanya tidak membutuhkan penanganan dari tenaga medis yang
professional ( perawat/dokter ), cukup first aider ( Petugas P3K ) yang sudah diberikan
pelatihan.
4.5. Kecelakaan sedang/minor adalah kecelakaan kerja yang memerlukan medical
treatment dari dokter atau paramedic dan tidak ada jam kerja hilang lebih dari 1x 24
jam.
4.6. Kecelakaan Berat/fatality adalah kecelakaan kerja yang mengakibatkan kehilangan
bagian anggota tubuh yang mengakibatkan kecacatan atau mengakibatkan karyawan
meninggal.

5. PROSEDUR
5.1. Pelaporan Kejadian Hampir Celaka (Near Miss)
5.1.1 Karyawan yang mengalami atau melihat kejadian hampir celaka (near miss) bisa
mencataat kejadian tersebut didalam kartu BBS (Behaviour Base Safety) yang sudah
disediakan, sesuai prosedur BBS (Pros/ESH-23-01)
5.1.2 Karyawan juga bisa melaporkan kejadian hampir celakan kepada bagian HSE/CR
secara langsung
5.1.3 Kejadian hampir celaka yang dilaporkan akan direview oleh bagian HSE
5.1.4 Bagian HSE bersama dengan Dept terkait (Utility, GS, Maintenance) akan melakukan
perbaikan terkait dengan kejadian hampir celaka yang dilaporkan

5.2. Pelaporan Kecelakaan Kerja Ringan (First Aid Case)

5.2.1 Karyawan yang mengalami kecelakaan kerja ringan atau yang melihat kejadian
disarankan menghubungi first aider yang ada di area kejadian
 PROSEDUR
INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(Accident Investigation and Reporting) Corp.

Nomor Dokumen: Revisi: Tanggal Efektif: Halaman

01 3 dari 5

5.2.2 First Aider akan melakukan pertolongan pertama menggunakan perlengkapan yang
ada di kotak P3K yang sudah disediakan
5.2.3 Karyawan yang memerlukan pertolongan lanjutan diantar ke klinik oleh first aider,
teman ataupun pimpinan kerja
5.2.4 Karyawan akan kembali bekerja sesuai dengan rekomendasi dokter
5.2.5 First aider membuat laporan kecelakaan kerja dari keterangan korban dan para saksi
yang ada di tempat kejadian menggunakan Form Investigasi No Dok Form/EHS-23/02
dan dilaporkan tidak boleh lebih dari 1x24 jam.
5.2.6 Safety Officer akan melakukan review laporan yang dibuat oleh firs aider sebelum
dilaporkan ke Plant Manager
5.2.7 Laporan Kecelakaan Kerja yang sudah direview diserahkan ke pimpinan kerja (Plant
Manager) untuk dilaporkan oleh Plant Manager kepada HR Direktur .
5.2.8 Pelaporan hasil investigasi kecelakaan kerja paling lambat 2 x 24 jam dan diserahkan
kebagian Personalia dan Industrial Relation untuk didiskusikan bersama.
5.2.9 Industrial Relation akan meriview hasil investigasi dan akan memberikan surat
peringatan untuk kasus yang terdapat dalam pasal Perjanjian Kerja Bersama
5.2.10 Personalia akan melaporkan kejadian kecelakaan kerja kepada BPJS
Ketenagakerjaan

5.3. Pelaporan Kecelakaan Kerja Sedang (Minor)

5.3.1 Karyawan yang mengalami kecelakaan kerja sedang atau yang melihat kejadian
kecelakaan kategori sedang segera dibawa ke klinik
5.3.2 Apabila memerlukan ambulance segera hub first aider atau security untuk meminta
bantuan agar ambulance segera didatangkan
5.3.3 Paramedis memberikan pengobatan atau pertolongan pertama kepada korban,
apabila memerlukan tindakan lanjut maka korban dirujuk ke Rumah Sakit terdekat
5.3.4 Paramedis melaporkan kejadian ke Safety Officer terkait dengan kecelakaan kerja
sedang yang terjadi dengan menghubungi via telephone ke ext : 135 (CR)
5.3.6 Safety officer membuat initial laporan kecelakaan kerja untuk dilaporkan kepada
pimpinan kerja dan HR Direktur, menggunakan form Initial Report Accident No Dok
Form/ ESH- 23/01 apabila
a. Korban mendapatkan istirahat atas rekomendasi dokter
b. Korban bekerja shift malam
5.3.7 Laporan tahap satu tidak boleh lebih dari 1x24 jam
5.3.8 Initial report melalui email juga dikirimkan ke bagian payroll terkait dengan absensi
korban kecelakaan kerja
5.3.9 Data absensi karyawan yang tidak masuk karena kecelakaan kerja akan diberi kode
S2 dalam system HRIS
5.3.10 Safety officer melakukan investigasi bersama Maintenance, pimpinan kerja (Team
Leader), dan karyawan yang bekerja diarea tempat kejadian dan Safety Officer
membuat laporan hasil investigasi dengan menggunakan Form Investigasi No Dok
Form/EHS-23/02
 PROSEDUR
INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(Accident Investigation and Reporting) Corp.

Nomor Dokumen: Revisi: Tanggal Efektif: Halaman

01 4 dari 5

5.3.11 Pelaporan hasil investigasi kecelakaan kerja paling lambat 2 x 24 jam dan diserahkan
kebagian Personalia dan Industrial Relation untuk didiskusikan bersama.
5.3.12 Industrial Relation akan meriview hasil investigasi dan akan memberikan surat
peringatan untuk kasus yang terdapat dalam pasal Perjanjian Kerja Bersama
5.3.13 Personalia akan melaporkan kejadian kecelakaan kerja kepada BPJS
Ketenagakerjaan

5.4. Laporan Kecelakaan Kerja Berat (Fatality)

5.4.1 Karyawan yang mengalami kecelakaan kerja berat atau yang melihat kejadian
kecelakaan kategori berat segera dibawa ke klinik
5.4.2 Apabila memerlukan ambulance segera hub first aider atau security untuk meminta
bantuan agar ambulance segera didatangkan
5.4.4 Paramedis memberikan pengobatan atau pertolongan pertama kepada korban,
apabila memerlukan tindakan lanjut maka korban dirujuk ke Rumah Sakit terdekat
5.4.5 Paramedis melaporkan kejadian ke Safety Officer terkait dengan kecelakaan kerja
berat yang terjadi dengan menghubungi via telephone ke ext : 135 (CR)
5.4.6 Safety officer membuat initial laporan kecelakaan kerja untuk dilaporkan kepada
pimpinan kerja dan HR Direktur, menggunakan form ESH-23/01
5.4.7 Safety officer memberikan initial report ke Nike SMP team melalui email ataupun telp
5.4.8 Laporan pertama tidak boleh lebih dari 1x24 jam
Initial report melalui email juga dikirimkan ke bagian payroll terkait dengan absensi
korban kecelakaan kerja
5.3.8 Data absensi karyawan yang tidak masuk karena kecelakaan kerja akan diberi kode
S2 dalam system HRIS
5.4.9 Safety officer melakukan investigasi bersama Maintenance, pimpinan kerja (Team
Leader), Personalia, Industrial Relation dan karyawan yang bekerja diarea tempat
kejadian dan Safety Officer membuat hasil investigasi dengan menggunakan form
ESH - 23/02
5.4.10 Pelaporan hasil investigasi kecelakaan kerja paling lambat 2 x 24 jam dan diserahkan
kebagian Personalia dan Industrial Relation untuk didiskusikan bersama.
5.4.11 Industrial Relation akan meriview hasil investigasi dan akan memberikan surat
peringatan untuk kasus yang terdapat dalam pasal Perjanjian Kerja Bersama
5.4.12 Personalia akan melaporkan kejadian kecelakaan kerja kepada BPJS
Ketenagakerjaan dan mengurus administrasi terkait hak korban yang harus diberikan
kepada keluarga apabila korban meninggal
5.4.13 Laporan investigasi akan dilengkapi oleh keterangan korban saat korban sudah
kembali masuk bekerja
5.4.14 Karyawan yang kembali bekerja akan disesuaikan pekerjaannya sesuai dengan
Prosedur Penyakit Akibat Kerja No Pros/ESH-12 menggunakan form Return To Work
No Dok Form/ESH-12/01
5.4.13 Fatality report akan dilaporkan ke Nike setelah semua proses investigasi selesai
menggunakan form Nike Accident Report disampaikan oleh Compliance Manager
 PROSEDUR
INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(Accident Investigation and Reporting) Corp.

Nomor Dokumen: Revisi: Tanggal Efektif: Halaman

01 5 dari 5

5.5. Tim Investigasi melakukan identifikasi semua faktor penyebab kecelakaan kerja
tersebut oleh harus meliputi point dibawah ini :
5.5.1 Tindakan tidak aman
5.5.2 Kondisi tidak aman

5.6. Tim investigasi menentukan tindakan perbaikan yang tepat berdasarkan akar
permasalahan yang ditemukan berpedoman kepada Hierarki Pengendalian Resiko,

5.7. Tindakan perbaikan yang telah diputuskan, selanjutnya dibuatkan rencana aktifitas
sesuai dengan rekomendasi yang sudah disepakati menggunakan form ESH- 23/03

5.8 Laporan investigasi harus mencakup

 Nama lokasi kawasan
 Lokasi dan waktu yang tepat saat insiden terjadi
 Fakta yang relevan dan informasi dari saksi mata
 Nama dan jumlah karyawan yang cidera, meninggal atau diopname
 Penjelasan lengkap tentang insiden/kronologi dan semua penyebabnya
 Langkah-langkah korektif yang diperlukan untuk mencegah terulangnya insiden
yang sama
5.9 Manajemen Cidera/Gangguan Kesehatan:
 Kerahasiaan insiden
 Komunikasi dengan karyawan yang cidera (misalnya, tentang tunjangan pekerjaan
atau Job Grade, pembatasan medis, dsb)
 Kembali ke pengaturan kerja (termasuk pembatasan kerja dan pekerjaan
sementara) sesuai Prosedur Penyakit Akibat Kerja No Pros/ESH-12 menggunakan
form Return To Work No Dok Form/ESH-12/01
 Penerapan pembatasan kerja
5.10 Ringkasan tahunan cidera/penyakit ditempatkan diarea yang dapat diakses oleh
karyawan meliputi:
 Total cidera
 Jumlah kematian
 Jumlah jam kerja
 Jumlah hari hilang
 Tingkat keparahan dan angka keseringan rata-rata

6. PELATIHAN & TRAINING

No Materi PIC Durasi Frekwensi Sasaran

1. Pelatihan First Aider Health Officer 1 Hari Yearly Karyawan Representative

untuk karwayan di setiap area produksi
 PROSEDUR
INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(Accident Investigation and Reporting) Corp.

Nomor Dokumen: Revisi: Tanggal Efektif: Halaman

01 6 dari 5

2. Pelatihan Pelaporan Safety officer 1 Jam Semester Team Investigasi dan

dan Investigasi pelaporan

3. Prosedur Pelaporan Safety officer 15 menit Tentative Semua Karyawan

Kecelakaan Kerja

7. DOKUMENTASI
7.1 Form Initial Report Kecelakaan Kerja (Pelaporan Tahap 1)
7.2 Form Laporan Investigasi Kecelakaan Kerja
7.3 Form Fatality Report
7.4 Berita Acara Training
 PROSEDUR
INVESTIGASI DAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
(Accident Investigation and Reporting) Corp.

Nomor Dokumen: Revisi: Tanggal Efektif: Halaman

01 7 dari 5

LAMPIRAN

FLOW CHART STANDAR PELAPORAN KECELAKAAN KERJA (ESH-23)

KECELAKAAN

Supervisor First aider

Melaporan semua Memberikan Pertolong

kejadian kecelakaan an Pertama Gawat
ditempat kerjanya Darurat
Form/ESH-23/01 P3K

Dokter klinik,
Supervisor,ESH, paramedik
Sedang/
Karyawan, Eng, Memberikan pertolong
Kondisi berat
Serikat Pekerja, an lanjutan
pasien
Paramedik, HR,
P2K3L Data rekam medis
Melakukan investigasi
dan membuat
Ringan
rekomendasi untuk
pencegahan Karyawan
Laporan kecelakaan
Kembali bekerja
Tidak Perlu
dirujuk?
Rekap data kecelakaan
Safety Officer kerja

Ya
Melaporkan kejadian
kecelakaan keCR Nike
& Disnaker Tangerang
Safety Officer, Dokter klinik,
Laporan 3 bulanan
Supervisor Personalia
Melaporkan kejadian Membuat surat rujukan
RS Rujukan
kecelakaan ke CR ke RS rujukan
Nike, lap. awal max. 8 Surat Rujukan
jam Surat rujukan
Form laporan
kecelakaan dari Nike

Safety Officer,
Supervisor
Melaporkan kejadian
kecelakaan ke CR
Rekap
Nike, lap. lengkap max
kecelakaan
2 x 24 jam
Form laporan
kecelakaan dari Nike