BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : / / RSUDZM

Pada hari ini …………….. tanggal …………. bulan juli tahun dua ribu tujuh
belas, kami bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. T. ISKANDAR RIZAL,Sp.PD
Nip : 19740926 200112 1 002
Jabatan : Direktur RSUD dr. Zubir Mahmud Kabupaten Aceh Timur
Alamat : Jalan Banda Aceh – Medan KM. 375 Tanoh Ano Idi
--------------------------------disebut PIHAK PERTAMA-----------------------------------------

2. Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :
--------------------------------disebut PIHAK KEDUA--------------------------------------------
Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa tanah dan bangunan eks
Rumah Sakit dr. Zubir Mahmud yang terletak di jalan Medan – Banda Aceh Gampong
Tanoh Ano Kecamatan Idi Rayeuk Kabupaten Aceh Timur, dan beralih tanggung
jawab dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA daftar terlampir--------------------

Pasal 2
PIHAK KEDUA berkewajiban menjaga dan merawat serta mencatat didalam buku
inventaris barang milik daerah dan dicatat dalam laporan neraca keuangan PIHAK
KEDUA, dan PIHAK PERTAMA melaporkan kepada Badan Pengelolaan Keuangan
Daerah Kabupaten Aceh Timur untuk dihapuskan dari buku Inventaris dan dalam
laporan neraca keuangan PIHAK PERTAMA---------------------------------------------------

Pasal 3
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipergunakan
sebagimana mestinya.-----------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. T. ISKANDAR RIZAL, Sp.PD

NIP. 19740926 200112 1 002

Mengetahui :
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN ACEH TIMUR

M. IKHSAN AHYAT, S.STP, M.AP

Pembina Utama Muda
Nip. 19640502 199103 1 001