PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : PENDAFTARAN
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. MASHARI Keramahan terhadap pasien v Tidak ada complain lanjutkan
tentang keramahan
petugas pendaftarant
Kesopanan terhadap pasien v Tidak ada complain lanjutkan
tentang kesopanan
petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu v Petugas sudah siap dan lanjutkan
pelayanan melayani pasien saat
waktu pelayanan
dimulai
Kepatuhan cuci tangan v Selama ini petugas Kedisiplinan petugas ttg PPI
hanya mencuci tangan ditingkatkan
bila tangan kotor
Kepatuhan menggunakan Petugas loket tidak Kedisiplinan petugas ttg PPI
APD v memakai APD karena ditingkatkan
 untuk kejelasan
komunikasi dengan
pasien
Menulis data pasien secara Setiap identititas pasien Dalam pertemuan UKP
lengkap dalam rekam medis berikutnya petugas
v lembar kedua dst pendaftaran dianjurkan untuk
kadang tidak diisi menulis data pasien lengkap
lengkap meskipun dilembar RM kedua
dan seterusnya.
Mencocokkan identitas Petugas sudah lanjutkan
pasien pada waktu melayani V menanyakan ulang
pasien identitas setiap pasien
Memberi penjelasan kepada Hasil survey lanjutkan
pasien v menunjukkan kejelasan
informasi dari petugas
pendaftaran baik

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua PMKP,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : PENDAFTARAN
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
2. MARLIA Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain lanjutkan
tentang keramahan
petugas pendaftarant
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain lanjutkan
tentang kesopanan
petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu V Petugas sudah siap dan lanjutkan
pelayanan melayani pasien saat
waktu pelayanan dimulai
Kepatuhan cuci tangan V Selama ini petugas Kedisiplinan petugas ttg PPI
hanya mencuci tangan ditingkatkan
bila tangan kotor
Kepatuhan menggunakan V Petugas loket tidak Kedisiplinan petugas ttg PPI
APD memakai APD karena ditingkatkan
untuk kejelasan
komunikasi dengan

Menulis data pasien secara
lengkap
Mencocokkan identitas
pasien pada waktu melayani
pasien
Memberi penjelasan kepada V Hasil survey
pasien
Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I
Dr. Munarto Tri Cabana
NIP 19710426 200312 1 003
pasien
V Setiap identititas pasien Dalam pertemuan UKP
dalam rekam medis berikutnya petugas
lembar kedua dst kadang pendaftaran dianjurkan
tidak diisi lengkap untuk menulis data pasien
lengkap meskipun dilembar
RM kedua dan seterusnya.
V Masih ada kesalahan Petugas menanyakan ulang
identitas pasien identitas pasien (yang mau
berobat siapa)
lanjutkan
menunjukkan kejelasan
informasi dari petugas
pendaftaran baik
Ketua PMKP,
dr. Endang Dwi Hapsari
NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : PENDAFTARAN
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
3. DIAN Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang -
keramahan petugas
pendaftarant
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang -
kesopanan petugas
pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas merangkap tugas Mengusulkan tambahan
pelayanan V sopir puskesmas bila tenaga
dibutuhkan
Kepatuhan cuci tangan V Selama ini petugas hanya Kedisiplinan petugas ttg PPI
mencuci tangan bila tangan ditingkatkan
kotor
Kepatuhan menggunakan V Petugas loket tidak Kedisiplinan petugas ttg PPI
APD memakai APD karena untuk ditingkatkan
kejelasan komunikasi
 dengan pasien
Menulis data pasien secara V Petugas hanya bertugas lanjutkan
lengkap mengambil RM dari rak
penyimpanan
Mencocokkan identitas v lanjutkan
pasien pada waktu melayani
pasien
Memberi penjelasan kepada Petugas hanya bertugas lanjutkan
pasien V mengambil RM dari rak
penyimpanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : PENDAFTARAN
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
4. IKA Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain -
tentang keramahan
petugas pendaftarant
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain -
tentang kesopanan
petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas merangkap Mengusulkan tambahan
pelayanan V tugas sopir puskesmas tenaga
bila dibutuhkan
Kepatuhan cuci tangan V Selama ini petugas Kedisiplinan petugas ttg PPI
hanya mencuci tangan ditingkatkan
bila tangan kotor
Kepatuhan menggunakan V Petugas loket tidak Kedisiplinan petugas ttg PPI
APD memakai APD karena ditingkatkan
untuk kejelasan
 komunikasi dengan
pasien
Menulis data pasien secara V Petugas hanya bertugas lanjutkan
lengkap mengambil RM dari rak
penyimpanan
Mencocokkan identitas v lanjutkan
pasien pada waktu melayani
pasien
Memberi penjelasan kepada Petugas hanya bertugas lanjutkan
pasien V mengambil RM dari rak
penyimpanan

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
 EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. Dr. ENDANG DH Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
keramahan petugas
pendaftarant
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Dokter hanya ada 1 orang rmemberitahukan jadwal
pelayanan V apabila ada kegiatan rapat keluar
atau pelatihan atau kegiatan Puskesmas(kejelasan
diluar puskesmas seringkali jadwal dokter)
tidak tepat waktu dalam
pelayanan pasien di dalam
puskesmas
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci
tangan
 Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan lanjutkan
APD APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan lanjutkan
lengkap data pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada
pasien pasien sebelum melakukan
anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel
KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
 EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
2. SUTONO Keramahan terhadap pasien V Petugas juga melayani pasien melakukan jadwal ulang
WIDODO di ruang TBC petugas tbc
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas juga melayani pasien melakukan jadwal ulang
pelayanan V di ruang TBC petugas tbc
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci
tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan lanjutkan
APD APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan lanjutkan
lengkap data pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada
 pasien pasien sebelum melakukan
anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel
KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
3. HUSNUL Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain lanjutkan
KHASANAH tentang kesopanan
petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain lanjutkan
tentang kesopanan
petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas juga bertugas melakukan jadwal ulang
pelayanan V keluar puskesmas untuk
penyuluhan beserta
petugas promkes
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci lanjutkan
tangan pada saat 5
moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah lanjutkan
APD menggunakan APD sesuai
 SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan lanjutkan
lengkap data pasien secara
lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada
pasien pasien sebelum
melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah lanjutkan
pasien memberikan penjelasan
kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien
/stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
4. Kusumaningtyastuti Keramahan terhadap V Tidak ada complain tentang lanjutkan
pasien kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap V Tidak ada complain tentang lanjutkan
pasien kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci
tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan lanjutkan
APD APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
secara lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

 pasien pada waktu konfirmasi ulang kepada pasien
melayani pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan v Petugas sudah memberikan lanjutkan
kepada pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel
KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
5. WAHYU Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
WIDIASTUTI kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan lanjutkan
APD APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
 Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
6 SUGANDI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas merangkap melakukan jadwal ulang
pelayanan V bendahara BOK
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci
tangan

Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan lanjutkan

APD APD sesuai SOP tindakan
 Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan lanjutkan
lengkap data pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada
pasien pasien sebelum melakukan
anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel
KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
7. SUNTARI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci
tangan

Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan lanjutkan

APD APD sesuai SOP tindakan

Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan

lengkap pasien secara lengkap
 Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa

Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan

pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel
KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI UMUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
8. ENI TRESNAWATI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas melakukan jadwal ulang
pelayanan V keluar puskesmas untuk
rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci lanjutkan
tangan pada saat 5 moment
cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah lanjutkan
 APD menggunakan APD sesuai
SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan lanjutkan
lengkap data pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada
pasien pasien sebelum melakukan
anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien
dan dibuktikan dengan
lembar pemahaman pasien
/stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI GIGI
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1 Drg. DIAN W Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas
pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas melakukan jadwal ulang
pelayanan V keluar puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci
tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan lanjutkan
APD APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan lanjutkan
 lengkap data pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada
pasien pasien sebelum melakukan
anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel
KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI GIGI
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
2. SUGIYANTI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal
pelayanan V puskesmas untuk rapat ulang
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan

Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan

lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
 pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr.

Endang Dwi Hapsari
NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI GIGI
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
3. OKTAVIANI R Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
LESTARI kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal
pelayanan V puskesmas untuk rapat ulang
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
 pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1 SARTINAH Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
 Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
2 DWI SULIS Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan

Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan

lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
 pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
3 SITI FATIMAH Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,
 Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari
NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
4 KOMARIYAH Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
 pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
5 FITRA RIZKI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
6 SITI LISTIANA Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
 pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP.
197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
7 FARIDA UMIYATI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
8 DHIAN LATIFAH Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
 kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
9 ANGGRAINI DEWI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
 lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
10 APRILIANA Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
 Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : POLI KIA
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
11 SITI ROKHAYATI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

 pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : LABORATORIUM
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. VILIARINDI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

 pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : SANITASI
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. NENY WIJAYATI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas juga merangkap sebagai melakukan jadwal ulang
pelayanan V bendahara JKN pelayanan di
Petugas kadang bertugas keluar puskesmas
puskesmas untuk rapat
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
 Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : GIZI
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. NUR FARIDA Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat dan tugas pelayanan di
posyandu puskesmas
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
 Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : IMUNISASI
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. SUWITO Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat dan tugas pelayanan di
posyandu puskesmas
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
 pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : KASIR
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. SANIPAN Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu Petugas kadang bertugas keluar melakukan jadwal ulang
pelayanan V puskesmas untuk rapat dan pelayanan di
merangkap sebagai sopir puskesmas
Kepatuhan cuci tangan v Sudah melakukan cuci tangan lanjutkan
pada saat 5 moment cuci tangan
Kepatuhan menggunakan v Petugas sudah menggunakan APD lanjutkan
APD sesuai SOP tindakan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
 Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : KEBERSIHAN
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
1. MUSRIPAN Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu V Petugas patuh terhadap jam lanjutkan
pelayanan pepelayanan puskesmas
Kepatuhan cuci tangan v Petugas lupa cuci tangan Kedisiplinan petugas
tentang PPI harus
ditingkatkan
Kepatuhan menggunakan v Petugas lupa menggunakan APD Kedisiplinan petugas
APD tentang PPI harus
ditingkatkan
Menulis data pasien secara v Petugas tidak ada tupoksi untuk lanjutkan
lengkap menulis data pasien
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
 Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : RUANG OBAT
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
 kadang
1. EKO Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
SULISTYOWATI kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu V Petugas patuh terhadap jam lanjutkan
pelayanan pepelayanan puskesmas
Kepatuhan cuci tangan V petugas kadang lupa cuci tangan Kedisiplinan petugas
tentang PPI harus
ditingkatkan
Kepatuhan menggunakan V Petugas sudah menggunakan APD Kedisiplinan petugas
APD sesuai SOP tindakan tentang PPI harus
ditingkatkan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,
 Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari
NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com

EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT

Unit : RUANG OBAT
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017
Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
2. SUYADI Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu V Petugas patuh terhadap jam lanjutkan
pelayanan pepelayanan puskesmas
Kepatuhan cuci tangan V petugas kadang lupa cuci tangan Kedisiplinan petugas
tentang PPI harus
 ditingkatkan
Kepatuhan menggunakan V petugas kadang lupa Kedisiplinan petugas
APD menggunakan apd tentang PPI harus
ditingkatkan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap

Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan

pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS DEMAK I
Jalan Pemuda No. 61 Demak, Kab Demak 59511
Telp. (0291)685921, email.Puskesmasdemakkota@gmail.com
EVALUASI PERILAKU PETUGAS LAYANAN KLINIS DAN TINDAK LANJUT
Unit : RUANG OBAT
Waktu Evaluasi : DESEMBER 2017

Hasil Pengukuran
No NAMA PETUGAS INDIKATOR PERILAKU Ya Tidak Kadang- ANALISA TINDAK LANJUT
kadang
3. ANING Keramahan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kesopanan terhadap pasien V Tidak ada complain tentang lanjutkan
kesopanan petugas pendaftaran
Kepatuhan terhadap waktu V Petugas patuh terhadap jam lanjutkan
pelayanan pelayanan puskesmas
Kepatuhan cuci tangan V petugas kadang lupa cuci tangan Kedisiplinan petugas
tentang PPI harus
ditingkatkan
Kepatuhan menggunakan V petugas kadang lupa Kedisiplinan petugas
APD menggunakan apd tentang PPI harus
ditingkatkan
Menulis data pasien secara v Petugas sudah menuliskan data lanjutkan
lengkap pasien secara lengkap
 Mencocokkan identitas v Petugas sudah melakukan lanjutkan
pasien pada waktu melayani konfirmasi ulang kepada pasien
pasien sebelum melakukan anamnesa
Memberi penjelasan kepada v Petugas sudah memberikan lanjutkan
pasien penjelasan kepada pasien dan
dibuktikan dengan lembar
pemahaman pasien /stempel KIE

Mengetahui
Kepala Puskesmas Demak I Ketua pmkp,

Dr. Munarto Tri Cabana dr. Endang Dwi Hapsari

NIP 19710426 200312 1 003 NIP. 197901292005012014