Lampiran 1.

Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Unit KIA/KB/IMUNISASI
Tim Audit Internal : 1.
Waktu Pelaksanaan : ……- …… ………….. 2022
Instrumen Audit:
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan Audit Rekomendasi
kegiatan Lapangan audit

1 SOP Apakah petugas ruangan

Pengisian sudah menyiapkan koin
kepuasan?
kotak
Apakah Petugas ruangan
kepuasan sudah meminta pasien untuk
mengisi kotak kepuasan
dengan koin setelah
pelayanan ?
Apakah pasien sudah
memasukkan koin kepuasan
ke kotak kepuasan setelah
pelayanan ?
Apakah petugas umpan balik
sudah merekap hasil koin
kepuasan setiap jam tutup
pelayanan?
Apakah petugas umpan balik
sudah mencatat hasil koin
kepuasan pada buku
kepuasan pasien?
Nama unit yang diaudit: Unit KIA/KB/IMUNISASI
Tim Audit Internal : 1.
Waktu Pelaksanaan : ……- …… ……………… 2022
Instrumen Audit:
Checklist / daftar tilik untuk menghitung compliance rate suatu prosedur
No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas ruangan sudah menyiapkan koin kepuasan?

2 Apakah Petugas ruangan sudah meminta pasien untuk mengisi kotak

kepuasan dengan koin setelah pelayanan ?

3 Apakah petugas umpan balik sudah merekap hasil koin kepuasan setiap jam
tutup pelayanan?

4 Apakah petugas umpan balik sudah mencatat hasil koin kepuasan pada buku
kepuasan pasien?

Total:

Tingkat Kepatuhan ( Compliance Rate ) Jumlah Ya dibagi dengan

Jumlah (Ya + Tidak) x 100%