7.
Pasien
datang dan
selesai
dilayanan
Pasien pulang
KEPUASAN PASIEN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. : 2013
MulaiBerlaku
Halaman :1
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas membagikan kuisioner kepada pasien
secara acak serta mengawasinya?
2 Apakah Petugas merekap hasil survey kepuasan pasien dari
kuisioner?
3 Apakah melaporkan hasil survey kepada Kepala UPTD
Puskesmas Ampenan?
4 Apakah Petugas Menindak lanjuti hasil dari kuisioner?
5 Apakah Petugas memberikan kartu kepuasan pada pasien?
CR: …………%
Mataram, ………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………….)
2/2