INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Tata Usaha

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan : Agustus 2023

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah ada struktur
kriteria organisasi Puskesmas?
1.2.1
Apakah ada uraian tugas,
wewenang, dan tanggung
jawab setiap
jabatan?
Apakah sudah ditetapkan
kode etik perilaku yang
 berlaku untuk seluruh
pegawai?
Apakah dilakukan
evaluasi terhadap
pelaksanaan kode etik
perilaku pegawai?
Instrumen akreditasi Apakah dokumen
kriteria kepegawaian tertata
1.2.2 dengan rapi dan
lengkap?
Apakah surat keluar dan
surat masuk terdokumen
dan tercatat dengan
lengkap?
Apakah SK kepala
Puskesmas tercatat dan
terdokumen dengan
lengkap pada buku
register?
Apakah SOP terdokumen
dan tercatat dengan
lengakap pada buku
register?
Apakah notulen semua
kegiatan Puskesmas
tercatat?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Bendahara Umum

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan : Agustus 2023

Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi
Dokumen Lapangan Audit Audit
1. Instrumen Apakah petugas mempunyai SK dan
akreditasi SOP pengelolaan keuangan yang
kriteria 1.5.1 terdokumentasi dengan rapi?
Apakah petugas membuat Pembukuan
Buku Kas Umum, Buku
Bantu dan Buku Pajak?
Apakah petugas mempunya laporan
keuangan
bulanan/triwulan/semesteran/tahunan?
Apakah petugas membuat Surat
pertanggung jawaban atas dana yang
telah di cairkan?
Apakah petugas melakukan
pembayaran pajak atas dana yang
telah dicairkan?
Apakah petugas melaporkan hasil
pembayaran pajak kepada kantor
pajak?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Bendahara Dana Kapitasi JKN

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan : Agustus 2023

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah petugas
kriteria membukukan semua
1.5.1 penerimaan dan
pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya
ke dalam buku Kas
tunai?
Apakah petugas
melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan terkait
program JKN?
Apakah petugas
mempunyai SOP terkait
pengelolaan keuangan
program JKN?
Apakah petugas selalu
mengarsipkan rekening
Koran terkait dengan dan
kapitasi JKN?
Apakah petugas
membukukan semua
penerimaan dan
pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya
ke dalam buku Kas
tunai?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Pengelola Keuangan BOK

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan : Agustus 2023

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah petugas
kriteria membukukan semua
1.5.1 penerimaan dan
pengeluaran terhadap
uang yang di kelolanya
ke dalam buku Kas
tunai?
Apakah petugas
mempertanggung
jawabkan dalam bentuk
dokumen pengeluaran
(kwitansi ) atas
pelaksanaan kegiatan
Apakah petugas
melaporakan
pertanggungjawaban
keuangan kepada
bendahara pengeluaran
Satker BOK Dinkes Kab.
Pasangkayu?
Apakah petugas
mengembalikan sisa uang
yang tidak dapat
dipertanggungjawabkan
kepada Bendahara
pengeluaran pada akhir
tahun anggaran?
Apakah petugas
memungut dan
menyetorkan pajak
sesuai peruntukannya?
Apakah petugas
mempunyai SK dan SOP
pengelolaan keuangan yang
terdokumentasi
dengan rapi?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Pengelola Program Kesling

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan : Agustus 2023

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah pemegang
kriteria program mempunyai
2.6.2 SOP yang terarsip
dengan rapi?
Apakah pemegang
program mempunyai
arsip bulanan?
Apakah pemegang
program membuat POA
Program?
Apakah pemegang
program selalu
melaksanakan
pembinaan pada
pelaksana program?
Apakah pemegang
program selalu
melaksanakan evaluasi
dan Rencana tindak lanjut
untuk perbaikan
program?
Apakah ada bukti dan
analisis pencapaian
target indikator kinerja?
Apakah petugas
melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Imunisasi

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan : Agustus 2023

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen Apakah ada indikator dan
akreditasi kriteria target kinerja imunisasi?
4.3.1
Apakah petugas
melakukan tindak lanjut
perbaikan program
imunisasi?
Apakah terdapat SOP yang
mudah dibaca oleh
petugas?
Apakah petugas
melakukan perencanaan
yang terperinci (micro
planning) untuk
memastikan program
imunisasi berjalan
dengan baik?
Apakah petugas
melakukan pengelolaan
rantai dingin vaksin (cold
chain vaccines)?
Apakah petugas melakukan
pencatatan dan pelaporan
pelayanan
imunisasi?
Apakah petugas
melakukan pemantauan
dan evaluasi terhadap
pelayanan imunisasi?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Loket Pendaftaran

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen Apakah di Loket terdapat
akreditasi kriteria nomor antrian untuk
3.1.1 pendaftaran?
Apakah petugas
memberikan persetujuan
umum (general consent)
kepada pasien yang baru
pertama kali datang?
Apakah petugas
memperhatikan
keselamatan pasien
dalam hal identifikasi
pasien?
Apakah tersedia
informasi tentang
rujukan?
Apakh petugas Loket
menuliskan register
pendaftaran dengan
lengkap dan merekap
register setiap akir
pelayanan?
Apakah di Loket
terpasang SOP dengan
lengkap dan mudah di
baca oleh petugas?
Apakah di Loket
terpampang struktur
organisasi?
Apakah di Loket
terpampang jadwal
pelayanan pasien rawat
jalan?
Apakah terpampang
informasi tentang sarana
pelayanan?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Rekam Medik

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah petugas
kriteria mempunyai SOP yang
3.8.1 terdokumentasi dengan
rapid an mudah dibaca?
Apakah petugas
melakukan penilaian
terhadap kelengkapan
rekam medik?
Apakah petugas menjaga
kerahasiaan rekam
medik?
Apakah petugas
menyimpan rekam medik
secara rapi dan teratur?
Apakah petugas
melakukan pengkodean
penyimpanan dokumen
rekam medik?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Poli Umum

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah di ruangan
kriteria terdapat SOP yang
3.2.1 terdokumentasi dengan
rapi dan mudah di baca?
Apakah petugas
memberikan infromasi
terkait tindakan medis
yang akan dilakukan?
Apakah petugas
memberikan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi
bagi pasien?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Poli Gigi

Tim Audit Internal : 1. Nelli, S.Kep,Ns; 2. Musdalipah,Amd.Keb; 3. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah di ruangan
kriteria terdapat SOP yang
3.2.1 terdokumentasi dengan
rapi dan mudah di baca?
Apakah petugas
memberikan infromasi
terkait tindakan medis
yang akan dilakukan?
Apakah petugas
memberikan
penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi
bagi pasien?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : KIA/KB/MTBS

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah di Ruang KIA
kriteria terpampang SOP dan
3.2.1 mudah dibaca oleh
petugas dan struktur
organisasi KIA?
Apakah di Ruang KIA
terpampang jadwal piket
petugas dan
didokumentasikan
dengan rapi?
Apakah semua pasien
tercatat pada register
rawat jalan?
Apakah petugas menulis
dengan lengkap ststus
pasien rawat jalan:
- Tanggal periksa
- Keluhan paasien
- Hasil pemeriksaan
- Terapi
- Nama Petugas dan
tanda tangan
Apakah petugas menulis
dengan lengkap status
pasien rawat jalan pada
lembar status yang sesuai
dan terdokumentasi
dengan lengkap dan rapi:
- MTBS
- MTBM
 - Kartu Ibu
- Kartu K1 daan K4
KB
Apakah petugas menulis
pasien rujukan pada surat
rujukan dan register
rujukan dengan
lengkap.
Apakah petugas menulis
kohort bayi, balita,ibu
hami, dan KB dengaan
lengkap dan benar.
Apakah di ruang KIA
terpampang daftar
inventaris barang
Apakah petugas
menuliskan resep obat
dengan benar dan
lengaakp untuk pasien
rawat jalan
- Nama pasien
 - Umur
- Alamat
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan
petugas
Apakah kantong
persalinan tercatat dengan
lengakap sesuai jumlah
sisa bumil yang ada saat
ini / bulan
terakir
Apakah petugas di Ruang
KIA melaksanaan tindakan
sesuai dengan
SOP
Apakah petugas
menggunakan APD pada
saat melaksanakan
tindakan
Apakah alat –alat steril
sudah tertata dengan rapi
dan di beri label
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Poli Gizi

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah di Klinik Gizi
kriteria terpampang SOP dengan
3.2.1 lengkap dan mudah di
baca oleh petugas
Apakah petugas mencatat
jumlah kunjungan pasien
pada buku register
kunjungan
klinik Gizi
Apakah petugas
melakukan pemesanan
dan pemberian makanan
sesuai status gizi dan
kebutuhan pasien?
Apakah petugas
melakukan monitoring
terhadap penyediaan
bahan, penyiapan,
penyimpanan dan
penyediaan makanan?
Apakah ada pedoman
pelayanan gizi di
puskesmas?
Apakah petugas menulis
hasil konsultasi Gizi pada
status pasien ( Asuhan
Gizi )
Apakah petugas
mencatat dan
mendokumentasikan
pelayanan gizi pasien
rawat inap?
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : Poli Farmasi

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen Apakah tersedia daftar
akreditasi kriteria formularium obat?
3.10
Apakah petugas
menuliskan aturan minum
obat dengan jelas dan
lengkap pada etiket :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
 - Aturan pakai yang
jelas
Tanggal pemberian obat
Apakah petugas
mengarsipkan resep dari
Poli sesuai dengan jenis
resep (Umum, BPJS)
Apakah petugas merekap
pemakaian obat pada
register obat setiap hari
Apakah petugas mengarsip
dengan rapi lembar
penerimaan obat dari GFK
dengan rapi
dan lengkap
Apakah petugas mengarsip
lembar permintaan obat
dengan
rapi dan lengkap
Apakah petugas menulis
dengan lengkap kartu
stok barang setiap hari
Apakah di ruang apotik
terpampang SOP yang
mudah di baca
Apakah ada catatan
urutan obat sesuai
tanggal kadaluwarsa
Apakah dokumen LPLPO
dari PUSTU , Polindes dan
Poskesdes tersimpan
dengan rapi
dan lengkap
Apakah di ruang Apotik
terpampang Struktur
Struktur Organisasi
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Nama unit yang diaudit : UGD

Tim Audit Internal : 1. drg. Embun; 2. Nelli, S.Kep,Ns; 3. Musdalipah,Amd.Keb; 4. Andalias

Waktu Pelaksanaan :

Telusur Rekomendasi
No. Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit
Dokumen Audit
1. Instrumen akreditasi Apakah di ruang UGD
kriteria terpampang SOP dan
3.3.1 mudah di baca oleh
petugas serta terdapat
struktur organisasi
Apakah petugas
melakukan triase?
Apakag di ruang UGD
terpampang jadwal piket
petugas dan di
dokumentasikan dengan
rapi
Apakah semua pasien
tercatat pada register
gawat darurat dengan
lengkap?
Apakah setiap pergantian
dinas petugas membuat
laporan dengan lengkap :
- Nama pasien
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Keadaan pasien
,hasil
pemeriksaan,
terapi
- Petugas yang
bertugas dan
tanda tangan
Apakah buku obat tertulis
dengan lengkap :
- Jenis obat
- Jumlah obat yang
di keluarkan.
Apakah petugas
menuliskan resep obat
dengan benar dan
lengkap untuk pasien
UGD :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal resep
- Aturan pakai
- Tanda tangan
petugas
Apakah petugas
memakai APD pada saat
melakukan tindakan?
Apakah petugas
melakukan recapping
setelah melakukan
tindakan injeksi?
Apakah petugas
memberikan inform
consent sebelum
melakukan tindakan
medis ?