Anda di halaman 1dari 5

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON INVASIF VASKULAR

F.3.3.2/57/A
No / Teknisi : Nama Pasien :
Tgl. Periksa : Tanggal Lahir :
Pengirim : No Med. Rec :
Diagnosa : Asal Rujukan :

Teman Sejawat Yth,


Pada Pemeriksaan DOPPLER PLETISMOGRAPHY didapatkan :

ANKLE BRACHIAL INDEX


Kanan mmHg Kiri mmHg
Brachial Pressure : Brachial Pressure :
Dorsalis Pedis Pressure : Dorsalis Pedis Pressure :
Tibialis Posterior Pressure : Tibialis Posterior Pressure :
Toe Pressure : Toe Pressure :
ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) Pengukuran Nilai Normal
Kanan : 0,97 – 1,25
Kiri : 0,97 – 1,25
TOE BRACHIAL INDEX (TBI)
Kanan : > 0,6
Kiri : > 0,6

Terima kasih,
Dokter Pemeriksa

( )
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON INVASIF VASKULAR
F.3.3.2/57/A
No / Teknisi : Nama Pasien :
Tgl. Periksa : Tanggal Lahir :
Pengirim : No Med. Rec :
Diagnosa : Asal Rujukan :

Teman Sejawat Yth,


Pada Pemeriksaan DOPPLER PLETISMOGRAPHY didapatkan :

ANKLE BRACHIAL INDEX


Kanan mmHg Kiri mmHg
Brachial Pressure : Brachial Pressure :
Dorsalis Pedis Pressure : Dorsalis Pedis Pressure :
Tibialis Posterior Pressure : Tibialis Posterior Pressure :
Toe Pressure : Toe Pressure :
ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) Pengukuran Nilai Normal
Kanan : 0,97 – 1,25
Kiri : 0,97 – 1,25
TOE BRACHIAL INDEX (TBI)
Kanan : > 0,6
Kiri : > 0,6

Terima kasih,
Dokter Pemeriksa

( )
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON INVASIF VASKULAR
F.3.3.2/57/A
No / Teknisi : Nama Pasien :
Tgl. Periksa : Tanggal Lahir :
Pengirim : No Med. Rec :
Diagnosa : Asal Rujukan :

Teman Sejawat Yth,


Pada Pemeriksaan DOPPLER PLETISMOGRAPHY didapatkan :

ANKLE BRACHIAL INDEX


Kanan mmHg Kiri mmHg
Brachial Pressure : Brachial Pressure :
Dorsalis Pedis Pressure : Dorsalis Pedis Pressure :
Tibialis Posterior Pressure : Tibialis Posterior Pressure :
Toe Pressure : Toe Pressure :
ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) Pengukuran Nilai Normal
Kanan : 0,97 – 1,25
Kiri : 0,97 – 1,25
TOE BRACHIAL INDEX (TBI)
Kanan : > 0,6
Kiri : > 0,6

Terima kasih,
Dokter Pemeriksa

( )
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON INVASIF VASKULAR
F.3.3.2/57/A
No / Teknisi : Nama Pasien :
Tgl. Periksa : Tanggal Lahir :
Pengirim : No Med. Rec :
Diagnosa : Asal Rujukan :

Teman Sejawat Yth,


Pada Pemeriksaan DOPPLER PLETISMOGRAPHY didapatkan :

ANKLE BRACHIAL INDEX


Kanan mmHg Kiri mmHg
Brachial Pressure : Brachial Pressure :
Dorsalis Pedis Pressure : Dorsalis Pedis Pressure :
Tibialis Posterior Pressure : Tibialis Posterior Pressure :
Toe Pressure : Toe Pressure :
ANKLE BRACHIAL INDEX (ABI) Pengukuran Nilai Normal
Kanan : 0,97 – 1,25
Kiri : 0,97 – 1,25
TOE BRACHIAL INDEX (TBI)
Kanan : > 0,6
Kiri : > 0,6

Terima kasih,
Dokter Pemeriksa

( )

Anda mungkin juga menyukai