SURAT PERNYATAAN

MENGGUNAKAN ALAMAT RUMAH MILIK SENDIRI

(SE No. 471.12-18749-DUKCAPIL Tgl. 10-10-2018)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama …………………………………………………………………………………..
:
NIK …………………………………………………………………………………..
:
…………………………………………………………………………………..
Tempat dan Tgl. lahir :
Agama …………………………………………………………………………………..
:
Pekerjaan …………………………………………………………………………………..
:
Alamat …………………………………………………………………………………..
:

Dengan ini menyatakan bahawa alamat yang dipergunakan dalam dokumen kependudukan
sesuai alamat kepindahan adalah milik sendiri/ milik orang tua.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, .................................. 20 ....

Saya yang menyatakan,

…………………………………….