1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jalan Raya Panjang Nomor 24 Telepon (02331) 0227120

Kode Pos 23456

==========================================================================================

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR …..

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran tugas Puskesmas
ABCD di bidang administrasi perlu penyeragaman pengelolaan
tata naskah dinas Puskesmas ABCD;

b. bahwa ketentuan Pengelolaan tata Naskah sebagaimana diatur

dengan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 3 Tahun 2018
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas ABCD sudah
tidak sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan hukum
sehingga perlu dilakukan penyempurnaan dan penyesuaian;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas ABCD tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Puskesmas ABCD.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144);
2. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 023/SK/Dinkes/20
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Pekalongan;
 2

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS ABCD.

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas ABCD sebagaimana

tercantum dalam Lam[pran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ABCD ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : …..
Pada Tanggal : ….

Kepala Puskesmas ABCD,

Nama
 3

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCD
NOMOR : …….
TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS PUSKESMAS
ABCD

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS ABCD

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas ABCD
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi penyelenggaraan
pelayanan. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah
Sakit Royal Progres adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi
umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas ABCD sebagai salahsatu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaanbahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas ABCD secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
lingkungan Puskesmas ABCD sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Puskesmas ABCD.

3
 4

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas ABCD.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis
yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan
tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Puskesmas ABCD.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
dalam penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Puskesmas ABCD yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan
tata carapenyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4
 5

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja
atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan
tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
daripenyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang
berhak,pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Puskesmas ABCD meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan
penyusunannaskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat
komunikasikedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakandalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan
administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
lingkungan Puskesmas ABCD, secara vertikal dan horisontal.
5
 6

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian

informasi yang dilakukan oleh Puskesmas ABCD dengan
pihak lain di luar lingkungan Puskesmas ABCD.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak dan
penggunaan lambang, logo,dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan
kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi
informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.

6
 7

BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas ABCD terdiri dari dua jenis,
yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produkhukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk-produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD adalah
naskah yang berbentuk peraturan, yang mengatur urusan
Puskesmas ABCD untuk mewujudkan kebijakan dan
kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Puskesmas ABCD.
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan
memuat kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan
yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata
kerjaUnit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas;

7
 8

Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan

tentang hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau
penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang
memuatserangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang suatu objek yang mengikat antara kedua
belah pihak ataulebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan

produk-produkhukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis
yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan
kepadabawahan dan memuat perintah yang harus
dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
 9

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan

wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak
dan wewenang yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.
g. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat
oleh seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas
guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang
bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak
memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Puskesmas ABCD.
i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai
kepada atasannya sehubungan denganpelaksanaan tugas
yang diberikan/dipercayakan kepadanya.
Laporan dibuat danditandatangani oleh pejabat atau
pegawai yang diserahi tugas.
 10

j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang
digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang atau
naskah.

k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau
perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan statusdan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun
pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan /
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
o. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
 11

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produkhukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala
Puskesmas adalah sebagaiberikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar
logo Puskesmas ABCD.
b) Kata peraturandan nama jabatan pejabat
yangmenetapkan, ditulis simetris dengan huruf
kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf
kapital di bawahkata Peraturan. Penomoran
Naskah Peraturan
Kepala Puskesmas01/ PER / DIR /
I / 2012

Tahun
penerbitan
surat

Bulan
penerbitan
surat

Singkatan Kepala
Puskesmas

Singkatan
untukjenis
surat
Nomor urut
penerbitan
surat
berdasarkan
jenis
 12

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis
dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan ditengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar
kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang - undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian
kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di
tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah
kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala)
tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
 13

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan
yang dirumuskan dalam diktum- diktum, misalnya
:
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan,dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Puskesmas ABCD dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 14

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Format Naskah Peraturan Kepala Puskesmas

14
 15

Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD berupa

:
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

b. Keputusan Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo
Puskesmas ABCD
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf
kapital. Penomoran Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
01/ SK / DIR / I / 2012
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
surat

Singkatan Kepala
Puskesmas

Singkatan untuk
jenissurat
Nomor urut
penerbitansurat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan ditulissimetris di tengah dengan
huruf kapital.
 16

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku
kata dan diletakkandi tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala)
keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum- diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
 17

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,

nama jabatan, tanda tangan dan stempel jabatan serta
nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan
keabsahan salinan dilakukanoleh Sekretaris Direksi.
 18

Format Naskah Surat Keputusan

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
 19

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Puskesmas ABCD
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat
yangmenetapkan ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan
huruf kapital.Penomoran surat
instruksi
01/ INS / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
suratSingkatan
Kepala
Puskesmas
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
instruksi ditulisdengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
 20

(2) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar

kewenangan dan peraturan perundang-undangan
yang memerintahkan pembuatan peraturan
tersebut. Peraturan perundang undangan yang
menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal
kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan
yangdisejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang danmengingat, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan
kepada siapainstruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital,
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus
dengankata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan
menyebutkan instruksiapa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-
pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk PERTAMA,
KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA, KEDUA,
KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital
dan diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan
letak kata Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun,
nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan, dan nama
lengkap pemberiinstruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 21

Format Naskah Instruksi

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.
 22

d. Surat Edaran Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran
adalah sebagaiberikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas
gambar logoPuskesmas ABCD.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah
logo Puskesmas ABCD, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat
edaran denganhuruf kapital.
Penomoran surat
edaran001 / SE /
DIR / 2012

Tahun penerbitan
surat
Singkatan Kepala
Puskesmas
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat

edaran ditulisdengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN
ditulis denganhuruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang haltertentu yang dianggap mendesak;
 23

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan hurufawal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan hurufawal kapital;
e) Stempel Puskesmas ABCD.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan keabsahan
salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 24

Format Naskah Surat Edaran

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Dikeluarkan di.…………
Pada
 25

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional
adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri
atas gambar logo Puskesmas ABCD serta alamat
Puskesmas ABCD di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Puskesmas ABCD.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis
denganhuruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halaman
dicantumkan secara simetris dibawah
judul. Penomoran dokumen
RSRP/SPO/LAB/001
Nomor urut SPO

Singkatan dari

instalasi

Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Singkatan
Puskesmas
ABCD
(3) Tanggal Terbit dicantumkan
dibawah nomordokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat
yang menetapkan standar prosedur operasional
dicantumkan dibawah nomor revisi dan
halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri
atas pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur, dan
instalasi terkait.

25
 26

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM

No. No. Halam

Dokumen Revisi an
Jl. Danau Sunter Utara, Sunter
Paradise Jakarta 14350 Telp:
021-6400261- 6459877Fax:
021-6400778
Standar
Tanggal Ditetapkan
Prosedur
Terbit Kepala
Operasio
Puskesma s
nal

NAM
A
JELAS

Pengertian
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Prosedur 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst

Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm

26
 27

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengahlembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang
diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal- pasal dan dikemukakan
yang menyangkut hak dan kewajiban dari masing-
masing pihak serta tidak bertentangan dengan
peraturan perundang- undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke .. ”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

27
 28

Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMM
MM MMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm,

Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM, bertempat di
Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2.(tanda tangan).

28
 29

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di
sebelah kiri;Penomoran naskah surat
biasa 001/RSRP/DIR/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
suratSingkatan
Kepala
Puskesmas

Singkatan Puskesmas
ABCD
Nomor urut
penerbitansurat
berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata

Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.

29
 30

Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm,

Mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm m mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

30
 31

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas ABCD.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapitaldan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat
keterangan dandiletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan 013/KET/DIR/2011

Tahun pembuatan
suratSingkatan Kepala
Puskesmas

Singkatan untuk
jenissurat
Nomor urut
surat
2) Batang berdasarkan
Tubuh jenis

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang

memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
 32

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak padabagian kanan bawah.

Ditetapkan :

Tanggal :

Kepala Puskesmas AB

Nama…
33