1

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Jalan Raya Panjang Nomor 24 Telepon (02331) 0227120

Kode Pos 23456

==========================================================================================

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD

NOMOR …..

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS ABCD

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Menimbang :
a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran tugas
Puskesmas ABCD di bidang administrasi perlu
penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas Puskesmas
ABCD;

b. bahwa ketentuan Pengelolaan tata Naskah sebagaimana

diatur dengan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 3
Tahun 2018 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Puskesmas ABCD sudah tidak sesuai dengan kebutuhan
dan perkembangan hukum sehingga perlu dilakukan
penyempurnaan dan penyesuaian;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas ABCD tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Puskesmas ABCD.

Mengingat :

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144);
2. Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
023/SK/Dinkes/20 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Pekalongan;
 2

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ABCD TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS ABCD.

Kesatu : Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas ABCD sebagaimana

tercantum dalam Lam[pran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas ABCD ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : …..
Pada Tanggal : ….

Kepala Puskesmas ABCD,

Nama
 3

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCD
NOMOR : …….
TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS PUSKESMAS
ABCD

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS ABCD

BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas ABCD
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
penyelenggaraan pelayanan. Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan Rumah Sakit Royal Progres adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata
ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas ABCD sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang rumah sakit, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas ABCD secara berdaya guna
dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah di lingkungan Puskesmas ABCD sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah di lingkungan Puskesmas ABCD.

3
 4

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan
pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas
ABCD.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
ABCD bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi
tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam
penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan
Puskesmas ABCD.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan
penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan Puskesmas ABCD;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah
dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi
umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Puskesmas ABCD yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan
berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau
lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun
naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4
 5

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan
kegiatan administrasi umum dan unsur administrasi
umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat
diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural,
kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi)
mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada
yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Puskesmas ABCD meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis
(naskah) yang mencakup pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media
yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan
administrasi yang meliputi tata naskah (tata persuratan,
distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam
penyampaian informasi yang dilakukan antar unit kerja di
lingkungan Puskesmas ABCD, secara vertikal dan
horisontal.
5
 6

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan

penyampaian informasi yang dilakukan oleh Puskesmas
ABCD dengan pihak lain di luar lingkungan Puskesmas
ABCD.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan bentuk redaksional, termasuk tata letak
dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak
dan kewajiban yang ada pada seorang pejabat untuk
menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi
informasi dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas
instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk
gambar atau tulisan.

6
 7

BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas ABCD terdiri dari dua
jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-
produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan
bentuk produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD
adalah naskah yang berbentuk peraturan, yang
mengatur urusan Puskesmas ABCD untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru,
melaksanakan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Puskesmas ABCD.
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan,
dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari
peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan
tugas umum dan pembangunan, misalnya :
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana
Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau
perintah tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas;

7
 8

Surat Edaran adalah naskah yang memuat

pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap
penting dan mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah
naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang
cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi
kesepakatan bersama tentang suatu objek yang
mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan

produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi
informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh
atasan kepada bawahan dan memuat perintah yang
harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang
pemberian izin kepada seseorang untuk melakukan
sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
 9

Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan

wewenang dari pimpinan kepada pejabat/pegawai
bawahannya atau orang lain guna bertindak dan
atas namanya melakukan suatu perbuatan hukum
mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat
undangan kepada pejabat/pegawai pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu,
misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang
dibuat oleh seorang pejabat/pegawai dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju.
Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat
pemberitahuan yang ditujukan pada pegawai di
lingkungan Puskesmas ABCD.
i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi
mengenai pertanggung jawaban seorang pejabat
atau pegawai kepada atasannya sehubungan
dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang
diserahi tugas.
 10

j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan
penjelasan singkat atau informasi mengenai suatu
pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.

k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat
diatas kertas ukuran ¼ folio.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan
yang bersifat pengesahan atas sesuatu kejadian,
peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan,
pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan
pimpinan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan
keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat
yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan
untuk mencatat dan mengetahui kehadiran
seseorang.
o. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan
jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara
pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
 11

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk- produk hukum berupa regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar
logo Puskesmas ABCD.
b) Kata peraturan dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf
kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan
Kepala Puskesmas 01/ PER /
DIR / I / 2012

Tahun
penerbitan
surat

Bulan
penerbitan
surat

Singkatan Kepala
Puskesmas

Singkatan
untuk jenis
surat
Nomor urut
penerbitan
surat
berdasarkan
jenis
 12

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf

kapital.
e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan
ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margin serta ditulis dengan
huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat
dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang - undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans
Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di
tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah
kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul
(kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
 13

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan,
perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai
lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan.
4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi
peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan
yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
 14

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Format Naskah Peraturan Kepala Puskesmas

14
 15

Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD berupa

:
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

b. Keputusan Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar
logo Puskesmas ABCD
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat
yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan
huruf kapital. Penomoran Surat
Keputusan Kepala Puskesmas
01/ SK / DIR / I / 2012
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
surat

Singkatan Kepala
Puskesmas

Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf
kapital.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
keputusan ditulis simetris di tengah dengan
huruf kapital.
 16

b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan
di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar
kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital tanpa spasi di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah
kata Memutuskan, disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul
(kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik.
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya :
KESATU :
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
keputusan.
4) Kaki
 17

Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan

tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6) Penandatanganan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas ABCD dan keabsahan salinan
dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
 18

Format Naskah Surat Keputusan

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
;
 19

c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai
berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo
Puskesmas ABCD
b) Kata instruksi dan nama jabatan
pejabat yang menetapkan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan
huruf kapital. Penomoran surat
instruksi
01/ INS / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
surat Singkatan
Kepala
Puskesmas
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan
jenis
d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf
kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan
instruksi ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi
ditulis simetris ditengah dengan huruf kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian
singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan.
 20

(2) Konsiderans Mengingat yang memuat

dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan
pembuatan peraturan tersebut. Peraturan
perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
(1) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua.
(2) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal
kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan
yang disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan
kepada siapa instruksi ditujukan
(4) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal
kapital, dan diletakkan pada bagian pinggir
tegak lurus dengan kata Kepada.
(5) Kata Untuk ditulis diisi dengan
menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.
3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk
pasal-pasal, tetapi dirumuskan dalam bentuk
PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata
PERTAMA, KEDUA, KETIGA, dan seterusnya
ditulis dengan huruf kapital dan diletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata
Untuk.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan
tahun, nama jabatan, tanda tangan, cap jabatan,
dan nama lengkap pemberi instruksi.
7) Penandatanganan.
Instruksi Kepala Puskesmas ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
 21

Format Naskah Instruksi

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
.
 22

d. Surat Edaran Kepala Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran
adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas
gambar logo Puskesmas ABCD.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah
logo Puskesmas ABCD, ditulis dengan huruf
kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat
edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat
edaran 001 / SE /
DIR / 2012

Tahun penerbitan
surat
Singkatan Kepala
Puskesmas
Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat

edaran ditulis dengan huruf kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN
ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah
tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan
tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
 23

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis
dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis
dengan huruf awal kapital;
e) Stempel Puskesmas ABCD.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Kepala Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Puskesmas ABCD dan
keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris
Direksi.
 24

Format Naskah Surat Edaran

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Dikeluarkan
di.…………
Pada
tanggal…………….
 25

e. Standar Prosedur operasional (SPO)

Bentuk dan susunan naskah standar prosedur
operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional
terdiri atas gambar logo Puskesmas ABCD
serta alamat Puskesmas ABCD di
bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional
dicantumkan di bawah logo Puskesmas
ABCD.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang
ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan
Halaman
dicantumkan secara simetris
dibawah judul. Penomoran
dokumen
RSRP/SPO/LAB/001
Nomor urut SPO

Singkatan dari

instalasi

Singkatan Standar
Prosedur
Operasional
Singkatan
Puskesmas
ABCD
(3) Tanggal Terbit dicantumkan
dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat
yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah nomor
revisi dan halaman.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional
terdiri atas pengertian, tujuan, kebijakan,
prosedur, dan instalasi terkait.

25
 26

Format Naskah Standar Prosedur Operasional

MMMMMMMM

No. No. Halam

Dokumen Revisi an
Jl. Danau Sunter Utara, Sunter
Paradise Jakarta 14350 Telp:
021-6400261- 6459877Fax:
021-6400778
Standar
Tanggal Ditetapkan
Prosedur
Terbit Kepala
Operasio
Puskesma
nal
s

NAMA
JELAS

Pengertian
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Tujuan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Kebijakan
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m

Prosedur 1.
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
3. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
4. dst

Instalasi terkait Mmmmmmmmmmmmmmmm

26
 27

f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai
berikut
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan
ditengah lembar naskah dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan “Tentang”;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat
pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang
diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian
atau dibagi dalam pasal- pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi – sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan “Pihak ke .. ”;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).

27
 28

Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMM
MMMMM

Pada hari mmmmmmmm, Tanggal mmmmmmmm,

Bulan mmmmmmmm dan Tahun MMMM, bertempat di
Mmmmmmmm, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm

Pasal Umum

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmm
PIHAK KE II PIHAK KE I
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI-SAKSI :
1. …………….. : (tandatangan).
2.(tanda tangan).

28
 29

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Puskesmas ABCD;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan
atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di
sebelah kiri; Penomoran naskah surat
biasa 001/RSRP/DIR/III/2011

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan
surat Singkatan
Kepala
Puskesmas

Singkatan
Puskesmas ABCD
Nomor urut
penerbitan surat
berdasarkan jenis

d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata

Perihal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan.

29
 30

Format Naskah Surat Biasa

Mmmmmm,
….………………

Mmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmm

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
m
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

30
 31

b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas ABCD.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan
huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat
keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011

Tahun pembuatan
surat Singkatan
Kepala Puskesmas

Singkatan untuk
jenis surat
Nomor urut
surat
2) Batang berdasarkan
Tubuh jenis

Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang

memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan
serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
 32

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.

Ditetapkan :

Tanggal :

Kepala Puskesmas AB

Nama…
33