PROGRAM

KESELAMATAN
PASIEN
TAHUN 2022

KOMITE MUTU
 Tim Penyusun

Subkomite Keselamatan Pasien

Komite Mutu RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso

1. M. Henri Wahyono SKep.Ns.MKes.

2. Wahyuni Fauziah SKep.Ns.MHS. Ph.D
3. Novita Sari Eka Diantini, SST.MKeb.
4. Alwan Revai SKep.Ns.MKep.
5. Agung Riyadi SKep
6. Ahmad Fikri SKep.Ns
 LEMBAR PENGESAHAN

“Program Kerja SubKomite Keselamatan Pasien Tahun 2022” ini telah disusun
dan dilaporkan:

Dilaporkan di : Bondowoso
Pada tanggal : Januari 2022
 KATA PENGANTAR

Management Keselamatan Pasien yang diterapkan secara baik dan benar

dalam proses pengelolaan rumah sakit akan berguna sebagai tindakan
pencegahan yang menyeluruh. Dalam managemen/pengelolaan rumah sakit
tentu ada resiko yang senantiasa menyertai utamanya yang berkaitan dengan
Patient Safety, bila hanya bersikap pasif tanpa adanya suatu langkah prevensi
dan tindak lanjut konkrit makan akan menyebabkan masalah dikemudian
hari.
Untuk mencegah munculnya masalah dan sebagai langkah konkrit dalam
menerapkan managemen keselamatan pasien di RSU dr. H. Koesnadi
Bondowoso, maka diperlukan penerapan managemen keselamatan pasien
secara menyeluruh, yaitu sistem pelaporan insiden yang sesuai dengan
standar keselamatan pasien.
Kami menyadari bahwa penyusunan Program Sub Komite Keselamatan
Pasien Tahun 2022 ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala
saran dan kritik sangat kami perlukan guna perbaikan dan penyempurnaan
laporan ini. Semoga Laporan ini dapat bermanfaat dalam upaya meningkatkan
standar keselamatan pasien di RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso.

Bondowoso, Januari 2022

Penyusun

SubKom Keselamatan Pasien

RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso.
 RENCANA PROGRAM KERJA (RPK)
SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU
RSUD Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
TAHUN 2022

A. Latar Belakang
Keselamatan pasien merupakan salah satu fokus utama akreditasi rumah sakit selain
penjaminan mutu pelayanan. Semua elemen pelayanan baik dari unsur kesehatan maupun
administrasi semua mengerucut pada peningkatan mutu dan keselamatan pasien, baik
kualitas fisik bangunan, kualitas sumber daya manusia, peralatan medis / nonmedis, alur
pelayanan maupun sarana prasarana penunjang. Maka dari itu melalui Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 pemerintah mengatur tentang Keselamatan Pasien.
Pengelolaan program keselamatan pasien merupakan upaya serius badan penyelenggara
pelayanan kesehatan (rumah sakit/ puskesmas/ klinik kesehatan) dalam memberikan
jaminan bagi keselamatan pasien selama mendapatkan pelayanan kesehatan dan mencegah
terjadinya insiden yang berakibat fatal bagi pasien.
Dalam implementasi upaya penjaminan keselamatan pasien perlu adanya sebuah rencana
program kegiatan yang tersusun sebagai panduan dan pengarah kegitan agar dapat berjalan
dengan terstruktur dan sistematis.

B. Tujuan
Adapun tujuan disusunnya RPK Keselamatan Pasien RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso ini,
sebagai berikut:
1. TujuanUmum
Terselenggaranya pengelolaan keselamatan pasien RSU dr. H. Koesnadi Bondowoso
dengan baik
2. TujuanKhusus
a. Sebagai acuan kerja pengelolaan keselamatan pasien RSU dr. H. Koesnadi
Bondowoso (Sasaran Keselamatan Pasien, Budaya Keselamatan Pasien,
Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien dan Sistem Pelaporan)
 b. Memastikan sistim keselamatan pasien berjalan dengan baik agar proses
pengelolaan keselamatan pasien ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan
pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan
c. Membangun sistim monitoring dan komunikasi serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya tujuan pengelolaan keselamatan yang berkesinambungan

C. Program Kegiatan
Beberapa program dan kegiatan Subkomite Keselamtn Pasien tahun 2022 meliputi:
1. Sasaran Keselamatan Pasien
2. Budaya Keselamatan Pasien
3. Pengelolaan Laporan Insiden Keselamatan Pasien
4. Sistem Pelaporan
D. Cara Pelaksanaan Program
1. Semua program dan kegiatan dikonsultasikan kepada Ketua Komite Mutu
2. Semua program dan kegiatan di koordinasikan secara internal di komite mutu,
khususnya subkomite Keselamtan pasien
3. Program/ kegiatan yang bersinggunggan dengan pokja dan bagian lain akan
dikoordinasikan terlebih dahulu
4. Program Kerja Keselamatan Pasien akan terintegrasi menjadi satu dalam Program Kerja
Komite Mutu rumah Sakit
E. Sasaran dan Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Sasaran dan jadwal pelaksanaan terlampir dalam tabel Program Kegiatan Bidang
Keselamatan Pasien.
F. Pencatatan dan Pelaporan
Dalam bidang keselamatan pasien ada beberapa hal yang perlu dilakaukan pencatatan dan
pelaporan, yaitu tentang :
b. Dokumentasi pelaporan nilai kritis
c. Dokumentasi pelaksanaan hand over
d. Pelaporan insiden keselamatan pasien
G. Monitoring dan Evaluasi
Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan yang direncanakan dan evaluasi harus
dilakukan untuk mengetahui tingkat capaian yang telah dilakukan utamanya terkait
hambatan dan kendala yang dihadapi sehingga program kerja dapat terealisasi dengan baik
dan tujuan yang diinginkan dapat terwujud.
Monitoring dilakukan dengan wawancara dan observasi kepatuhan tentang 6 Sasaran
Keselamatan Pasien dan pelaporan Insiden keselamatan Pasien yang terjadi di ruang
pelayanan. Kemudian selama 3 bulan sekali dilakukan evaluasi dari hasil monitoring yang
sudah dilakukan. Hasil monitoring dan evaluasi akan ditampilkan dalam laporan dalam
bentuk narasi, table dan grafik yang dilengkapi dengan analisis dan rekomendasi.
 PROGRAM KEGIATAN
SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU RSUD dr.H. KOESNADI BONDOWOSO
TAHUN 2022
N Program/ Maksud Tujuan Indikator Metode Evaluasi Capaian
o Kegiatan Pelaksanaan
A. Sasaran Keselamatan Pasien

1 Review Mereview Mengidentifikasi Terdapat regulasi Sub komite Terdapat SPO dan
kebijakan dan relevansi relevansi kebijakan tentang Kepatuhan 6 keselamatam pedoman tentang
SPO kebijakan dan dan SPO sasaran keselamatan pasien melakukan Kepatuhan 6 sasaran
Keselamatan SPO keselamatan pasien pasien di layanan skrining relevansi keselamatan pasien di
Pasien terkait keselamatan yang digunakan. kesehatan Rumah Sakit: kebijakan dan layanan kesehatan di
kepatuhan 6 pasien 1. Mengidentifikasi SPO keselamatan RSUD dr. H. Koesnadi
sasaran Pasien Dengan pasien Bondowoso
keselamatan Benar berdasarkan hasil
pasien sesuai 2. Meningkatkan evaluasi 1 kebijakan dan 1 SPO
dengan PMK 11 Komunikasi Yang pengaplikasian minimal di review 1
tahun 2017 Efektif SPO dan Pedoman kali/tahun
3. Meningkatkan di pelayanan
Keamanan Obat- RSUD dr. H.
obatan Yang Koesnadi
Harus Diwaspadai Bondowoso tahun
4. Memastikan 2021
Lokasi
Pembedahan Yang
Benar, Prosedur
Yang Benar,
Pembedahan Pada
PasienYang Benar
5. Mengurangi Risiko
Infeksi Akibat
 Perawatan
Kesehatan
6. Mengurangi Risiko
Cedera Pasien
Akibat Terjatuh

2 Resosialisasi Melakukan Meningkatkan Sosialisasi Kepatuhan 6 Sub Komite a. Minimal

SKP di seluruh kegiatan pemahaman dan sasaran keselamatan keselamatam dipaparkan 2
unit terkait sosialisasi SKP kepatuhan seluruh pasien pada seluruh staf pasien kali materi SKP
secara berkala staf tentang di RSUD dr. H. koesnadi mengadakan di Forum besar
dan keselamatan pasien Bondowoso sosialisasi secara (dua kali dalam
berkelanjutan langsung maupun setahun)
tidak langsung b. Sosialisasi via
kepada seluruh Instagram
staf c. Pemasangan
a. Inhouse flayer di ruangan
Training RSUD dr. H.
b. Breffing saat Koesnadi
acara di aula Bondowoso

3 Supervisi Melakukan Meningkatkan Adanya pelaksanaan Wawancara Minimal satu ruangan

Pelaksanaan kegiatan survey kepatuhan seluruh kegiatan untuk langsung dengan pernah dikunjungi
SKP di seluruh unit terkait staf di RS terhadap menyupervisi petugas ruangan 1x/tahun
unit terkait penerapan SKP standar 6 SKP pelaksanaan SKP di
seluruh unit

B. Budaya Keselamatan Pasien

1 Perilaku Pelayanan Terwujudnya Adanya regulasi tentang Mereview dan Penerapan

memberikan berisiko tinggi keselamatan pasien pemberian pelayanan mensosialisaikan SPO/panduan tentang
pelayanan yang tetap di layanan risiko yang aman secara Kembali pemberian pelayanan
 aman secara mengedepanka tinggi konsiten untuk SPO/panduan yang aman secara
konsisten untuk n unsur mencegah terjadinya tentang konsiten untuk
mencegah keselamatan kesalahan pada pemberian mencegah terjadinya
terjadinya pasien pelayanan berisiko pelayanan yang kesalahan pada
kesalahan pada tinggi aman secara pelayanan berisiko
pelayanan konsiten untuk tinggi di seluruh unit
berisiko tinggi mencegah
terjadinya
kesalahan pada
pelayanan
berisiko tinggi

Adanya dokumentasi Form khusus Pengisian form khusus

perilaku pemberian yang diisi setelah dan pemberian stemple
pelayanan yang aman memberikan khusus di CPPT pada
secara konsiten untuk pelayanan yang pasien risiko tinggi
mencegah terjadinya aman secara
kesalahan pada konsiten untuk
pelayanan berisiko mencegah
tinggi terjadinya
kesalahan pada
pelayanan
berisiko tinggi

2 Perilaku di Seluruh staf RS Terwujudnya Iklim Adanya sistem Menyediakan Pelaporan insiden
mana para dapat kerja Just Culture pelaporan insiden media laporan keselamatan pasien
individu dapat melakukan pada pelaporan keselamatan pasien hard file (lembar minimal 1
melaporkan pelaporan Insiden yang mudah di akses formulir) dan soft IKP/ruangan/3 bulan
kesalahan dan terhadap Keselamatan Pasien dan digunakan oleh file (google doc)
insiden tanpa Insiden di RS seluruh staf RS untuk memberi
takut dikenakan keselamtan kemudahan staf
 sanksi Pasien yang di dalam mengisi
atau teguran ketahui kepada form pelaporan
dan diperlakuan Sub Komite insiden
secara adil (just Keselamatan keselamatan
culture) Pasien RS pasien

3 Kerja sama tim Adanya Memecahkan Pelaksanaan pertemuan Melakukan Pelaksanaan

dan koordinasi koodinasi masalah untuk monitoring dan pertemuan rutin pertemuan rutin tiap
untuk secara keselamatan pasien evaluasi secara rutin tiap tiga bulan tiga bulan sekali di
menyelesaikan terintegrasi secara dalam sub komite sekali dan sertai dengan notulen
masalah dari semua komprehensif keselamatan pasien incidental (UMAND).
keselamatan unsur di RS serta seluruh unit pertemuan jika
pasien. dalam terkait di RS. ada hal yang
penyelesaian bersifat urgent
masalah
keselamatan
pasien

4 Komitmen Pimpinan RS Terwujudnya Adanya regulasi yang Mengadakan Pelaksanaan kegiatan

pimpinan memiliki komitmen pimpinan menunjukkan komitmen kegiatan sosialisasi tentang
rumah sakit komitmen yang RS dalam upaya pimpinan rumah sakit sosialisasi tentang kebijakan serta
dalam sama dalam peningkatan budaya dalam mendukung kebijakan serta kegiatan persuasive
mendukung mendukung keselamatan pasien staf seperti waktu kerja kegiatan lainnya sebagai bentuk
staf seperti staf memiliki para staf, pendidikan, persuasive lainnya role model dari direktur
waktu kerja karakter metode sebagai bentuk atau jajaran direksi
para staf, patient safety yang aman untuk role model dari setahun 2 kali.
pendidikan, melaporkan masalah direktur atau
metode dan hal lainnya jajaran direksi
yang aman untuk menyelesaikan untuk
untuk masalah keselamatan memberikan
melaporkan dukungan
masalah dan terhadap staf
hal lainnya terkait masalah
 untuk keselamatan.
menyelesaikan
masalah
keselamatan

5 Identifikasi dan Melakukan Mengidentifikasi Adanya dokumentasi Pendokumentasia Dokumentasi/pelapora

mengenali kegiatan dan dari hasil ivestigasi n dan pelaporan n dari setiap masalah
masalah akibat identifikasi mendokumentasika tentang masalah akibat berjenjang dari akibat perilaku
perilaku faktor masalah n masalah akibat perilaku seluruh unit yang tidak diinginkan
yang tidak keselamatan perilaku yang tidak diinginkan terkait kemudian (perilaku sembrono).
diinginkan akibat perilaku yang tidak (perilaku sembrono). diserahkan
(perilaku yang tidak diinginkan (perilaku kepada sub
sembrono). diinginkan sembrono). komite
keselamatan
untuk di
dokumentasikan

6 Evaluasi budaya Melakukan Mengevaluasi Adanya kegiatan FGD Sub komite Laporan tentang FGD
secara berkala diskusi terkait pelaksanaan, dan survey untuk keselamatan terkait keselamatan
dengan metode evaluasi permasalahan, dan menyusun laporan mengadakan FGD pasien tiap tiga bulan
seperti budaya penanganan terkait evaluasi budaya tiap tiga bulan sekali dan survey
kelompok fokus keselamatan budaya keselamatan pasien sekali dan survey budaya kerja satu kali
diskusi (FGD), pasien dalam keselamatan pasien triwulan dan tahunan budaya kerja satu setahun
wawancara satu waktu dan menyusun kali setahun
dengan staf, secara berkala rekomendasi
dan analisis perbaikan
data

7 Mendorong Membangun Membentuk sistem Adanya sistem Sub Komite Panduan penerapan
kerja sama dan sebuah sistem yang terintegrasi pendukung yang keselamatan budaya keselamatan
membangun yang dalam mewujudkan terintegrasi dalam menyusun dan paisen di RS
sistem, dalam terintegrasi budaya mewujudkan budaya mereview
mengembangka dalam keselamatan di RS keselamatan di RS panduan
 n budaya mewujudkan penerapan budaya
perilaku yang budaya keselamatan
aman keselamatan paisen di RS
pasien

8 Menanggapi Melakukan Memberikan respon Adanya kegiatan Dokumentasi Laporan dari setiap
perilaku yang kegiatan terhadap semua pembinaan yang hasil kegiatan kegiatan pembinaan
tidak diinginkan konfirmasi dan perilaku yang tidak berlangsung secara face pembinaan yang yang dilaksanakan
pada responsi atas diinginkan pada to face interview bagi berlangsung
semua staf pada semua perilaku tataran di seluruh staf yang berperilaku secara face to face
semua jenjang yang tidak unsur yang ada di tidak diinginkan pada interview
di rumah sakit, diinginkan rumah sakit tataran di seluruh
termasuk pada tataran unsur yang ada di
manajemen, staf semua unsur rumah sakit
administrasi, yang ada di
staf klinis dan rumah sakit
nonklinis,
dokter praktisi
mandiri,
representasi
pemilik
dan anggota
Dewan
pengawas

C. Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien

1 Pengumpulan Kegiatan Mengumpulkan Adanya dokumentasi Sub Komite Setiap IKP yang di
data IKP mengumpulkan data tentang pengumpulan data yang keselamatan Laporkan
laporan IKP laporan IKP yang terintegrasi melakukan terdokumentasi
yang terjadi terjadi pencatatan
laporan IKP yang
dikumpulkan oleh
 seluruh unit

2 Pelaksanakan Melakukan Memberikan follow Adanya dokumentasi Melaksanakan Diskusi dan investigasi
RCA (hanya jika forum untuk up yang tentang pelaksanaan RCA secara terlaksana
pada kasus KTD RCA komprehensif RCA diskusi
dan sentinel) terhadap kasus
KTD

3 Resosialisasi Melakukan Meningkatkan Adanya kegiatan untuk IHT pelaporan IKP Dihadiri oleh semua
pelaporan IKP sosialisasi kemampuan staf melakukan sosialisasi perwakilan
yang terjadi di secara berkala dalam melaporkan ulang tentang pelaporan unit/ruangan di
Ruangan tentang IKP IKP Rumah Sakit
pentingnya
pelaporan IKP

D. Pelaporan Keselamatan Pasien

1 Menyusun Penyusunan Mendokumentasika Adanya laporan Sub Komite Disusun dan

Laporan laporan n dan menganalisis Triwulan Keselamatan keselamatan dilaporkan ke direksi
Triwulan evaluasi dan serta mengevaluasi Pasien menyusun dan setiap 3bulan/sekali
Keselamatan analisis seluruh data menganalisi serta
Pasien keselamatan kegiatan terkait mengevaluasi
setiap 3 bulan keselamatan pasien seluruh kegiatan
ke direksi terkait
keselamatan
pasien

2 Menyusun Penyusunan Mendokumentasika Adanya laporan RCA Sub Komite Disusun laporan akhir
Laporan RCA laporan hasil n pelaksanaan RCA keselamatan RCA ke direksi
(hanya jika pada investigasi dan menyusun
kasus KTD dan RCA suatu Laporan RCA
sentinel) kasus KTD dan
 Sentinel
3 Pelaporan IKP Melakukan Melakukan Terlaksananya Pelaporan online Setiap KTD dan
Online (KTD pelaporan pelaporan secara pelaporan secara online sentinel (RCA)
dan sentinel) secara online di online di website dilaporkan via website
online website resmi resmi kemenkes kemenkes
kemenkes kemenkes utnuk IKP KTD dan
(KNKP) utnuk IKP KTD sentinel, juga hasil
dan sentinel, RCA
juga hasil RCA

E. Pengembangan Media Keselamatan Pasien

1 Membuat Media Membuat video Mensosialisaikan Adanya video terkait Membuat video Satu video keselamatan
Video keelamatan keselamatan pasien sosialisasi keselamatan tentang pertahun
keselamatan pasien sebagai melalui media pasien keselamatan
pasien sarana elektronik: Video pasien dengan
sosialisasi bekerjasama
dengan tim PKRS
2 Membuat poster Membuat Mensosialisaikan Adanya poster terkait Membuat Sesuai target, terdapat
Keselamatan poster seputar keselamatan pasien sosialisasi keselamatan postertentang 3 Poster terkait
Pasien keselamatan melalui media pasien keselamatan kegiatan keselamatan
pasien sebagai poster pasien dengan pasien
media bekerjasama
Sosialisasi dengan tim PKRS
3 Membuat Karya Menyusun Mendokumentasika Publikasi jurnal terkait Mensubmit Satu publikasi dalam
Tulis karya tulis n dan keselamatan pasien manuskrip terkait setahun.
Keselamatan Keselamatan mensosialisasikan keselamatan
pasien Pasien: KTI, hasil penelitian pasien
Riset, essai dan terkait keselamatan
untuk publish pasien di RSUD dr.
jurnal H. Koesnadi
Bondowoso
 GANCHART RENCANA PROGRAM KERJA SUBKOMITE KESELAMATAN PASIEN
KOMITE MUTU
RSUd Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO
TAHUN 2022

Program Kerja
Bulan
No Program - Kegiatan PJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A. Sasaran Keselamatan Pasien
1 Review kebijakan dan SPO Keselamatan Pasien Subkom KP
2 Resosialisasi SKP Subkom KP
3 Supervise Pelaksanaan SKP di Lahan Subkom KP
B. Budaya Keselamatan Pasien
1 Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara Subkom KP
konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi
2 Perilaku di mana para individu dapat melaporkan Subkom KP
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
3 Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan Subkom KP
 masalah keselamatan pasien.
4 Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung Subkom KP
staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya
untuk menyelesaikan masalah keselamatan
5 Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku Subkom KP
yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
6 Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti Subkom KP
kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf,
dan analisis data
7 Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam Subkom KP
mengembangkan budaya perilaku yang aman
8 Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada Subkom KP
semua staf pada semua jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik
dan anggota Dewan pengawas
C. Pengelolaan Insiden Keselamatan Pasien
1 Pengumpulan data IKP Subkom KP
2 Melaksanakan RCA (hanya jika pada kasus KTD dan Subkom KP
sentinel)
3 Resosialisasi Pelporan IKP yang terjadi di Ruangan Subkom KP
D. Pelaporan Keselamatan Pasien
1 Menyusun Laporan Triwulan Keselamatan Pasien Subkom KP
2 Menyusun Laporan RCA (hanya jika pada kasus KTD dan Subkom KP
sentinel)
3 Melaporkan IKP (KTD dan sentinel) online kemenkes (KNKP) Subkom KP