SURAT KETERANGAN TANAH HAK MILIK ADAT ( ALAS KAKI)

NO: 004 /SKTHMA-DTSL/XII/2013

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENGUASA TANAH ULAYAT DAERAH ADAT LIMO KOTO KAMPAR
DATUK TALAK SAKTI LAKSAMANA

Setelah membaca Surat Permohonan dan Riwayat Tanah olahan/garapan saudara/i :

Nama : Robi
Tempat /Tgl Lahir : Medan 01 – 07 - 1973
NIK : 1401030107730041
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Pulau Tengah RT. 06/RW. 02
Desa : KEL/Desa Parit Baru

Serta melakukan Peninjauan dan Pengukuran di lokasi Tanah/lahan yang berada di :

Jalan…………………….…………………..Gang…………….………………..............
RT 09 RW 12 Dusun III Padang Raja Desa/kel Parit Baru
Kecamatan Tambang Kabupaten/Kota Kampar Provinsi Riau,
dengan ukuran dan batas-batas sebagai berikut:

 Utara dengan tanah Jalan Ukuran 100 Meter

 Selatan dengan tanah Robi Ukuran 100 Meter
 Barat dengan tanah Robi Ukuran 200 Meter
 Timur dengan tanah Jalan Ukuran 200 Meter

Datuk Talak Sakti Laksamana selaku Penguasa Tanah Hak Ulayat Daerah Adat Limo Koto
Kampar dengan ini Menetapkan Peruntukan Tanah Adat seluas 2000m² dengan fungsi sebagai
PERKEBUNAN bagi Kesejahteraan anak kamanakan.

Dengan Ditetapkannya Peruntukan Tanah Adat ini, DI MANA BUMI DIPIJAK DISITU
LANGIT DIJUNJUNG – ADAT DIISI LIMBAGO DITUANG dan jika terdapat Hak-hak
Saudara kita yang lain di dalamnya agar diselesaikan menurut ketentuan Hukum Adat
Bersama Datuk Talak Sakti Laksamana.

Demikianlah Surat Keterangan Tanah Hak Milik Adat ini dikeluarkan dan bila mana terdapat
hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan Adat, dapat diluruskan kembali sebagaimana Adat
yang berlaku.

DITETAPKAN : DESA KAMPUNG PANJANG

PADA TANGGAL : 18 DESEMBER 2013

PENGUASA TANAH HAK ULAYAT

DAERAH ADAT LIMO KOTO KAMPAR
a.n. Dt.TALAK SAKTI LAKSAMANA

D T, RAZALI, DTSL
Hal : PERMOHONAN ALAS HAK TANAH ULAYAT

Kepada Yth; DATUK TALAK SAKTI LAKSAMANA

PENGUASA TANAK HAK ULAYAT
DAERAH ADAT LIMO KOTO KAMPAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robi
Tempat /Tgl Lahir : Medan 01 – 07 - 1973
NIK : 1401030107730041
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Pulau Tengah RT. 06/RW. 02
Desa : KEL/Desa Parit Baru

Dengan penuh hormat saya bermohon kepada Datuk Sakti Laksamana Penguasa
Tanah Ulayat Daerah Adat Limo Koto Kampar untuk menerbitkan Surat Keterangan
Alas Hak Adat terhadap sebidang Tanah Ulayat Adat yang telah saya kelola terletak di

Jalan…………………….…………………..Gang…………….………………..............
RT 09 RW 12 Dusun III Padang Raja Desa/kel Parit Baru
Kecamatan Tambang Kabupaten/Kota Kampar Provinsi Riau,
dengan ukuran dan batas-batas sebagai berikut:

 Utara dengan tanah Jalan Ukuran 100 Meter

 Selatan dengan tanah Robi Ukuran 100 Meter

 Barat dengan tanah Robi Ukuran 200 Meter

 Timur dengan tanah Jalan Ukuran 200 Meter

Maksud dan tujuan Pengelolaan tanah/lahan adalah sebagai usaha untuk peningkatan
Ekonomi keluarga dengan tetap berpedoman pada Peraturan-peraturan yang dibuat oleh
Pemerintah dan Adat istiadat setempat yang sudah digariskan.

Demekianlah Permohonan Surat Keterangan Alas Hak Tanah Adat ini kami sampaikan kepada
Datuk, dan kami berjanji akan selalu mematuhi ketentuan Hukum Adat yang berlaku
yang mengikat pada ahli waris dan anak cucuk keturunan kami nanti.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Datuk, turut kami lampirkan foto copy Kartu Keluarga dan
Foto copy KTP Suami-istri. Atas terkabulnya Permohonan kami ini kami ucapkan banyak
Terima kasih.

Pekanbaru 20 Juni 2022

Suami/istri/ahli waris Yang Bermohon

YUSRIATI ROBI
RIWAYAT PENGOLAHAN TANAH/LAHAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robi
Tempat /Tgl Lahir : Medan 01 – 07 - 1973
NIK : 1401030107730041
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Pulau Tengah RT. 06/RW. 02
Desa : KEL/Desa Parit Baru

Dengan badan sehat dan pikiran yang waras serta tidak dipengaruhi oleh diapapun juga,
bahwa saya menyatakan dengan sebenarnya dan benar-benar telah mengelola sebidang tanah
semenjak tahun………..yang saya ditanami dengan tanaman…………………………………
dan/atau saya beli dari………………………………………..seharga………………………...
serta di atasnya beriri bangunan…………………………………………………ukuran………
terletak di Jalan…………………….…………………..Gang…………….………………..............
RT 09 RW 12 Dusun III Padang Raja Desa/kel Parit Baru
Kecamatan Tambang Kabupaten/Kota Kampar Provinsi Riau,
dengan ukuran dan batas-batas sebagai berikut:

 Utara dengan tanah Jalan Ukuran 100 Meter

 Selatan dengan tanah Robi Ukuran 100 Meter
 Barat dengan tanah Robi Ukuran 200 Meter
 Timur dengan tanah Jalan Ukuran 200 Meter

Selama saya mengolah/mengusahakan tanah tersebut kami membuat batas-batas yang jelas
Dengan sempadan dan selama ini tidak pernah ada persoalan dengan pihak manapun juga
Serta tiak digadaikan dan hal semaksud lainnya.

Jika terjadi tuntutan dari pihak manapun juga atas tanah/lahan garapan ini, sepenuhnya
Menjadi tanggung jawab saya bersama Penguasa Tanah Hak Ulayat menyelesaikannya.

Demikianlah pernyataan atas Riwayat Pengolahan tanah/lahan ini saya buat dengan
Sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

PEKANBARU 20 JUNI 2022

Pengelolah tanah/lahan
Materai

ROBI
Saksi-saksi Sempadan :
Utara Selatan Barat Timur
(JALAN) (ROBI) (ROBI) (ROBI)

Diketahui oleh :
PENGUASA TANAH HAK ULAYAT
DAERAH ADAT LIMO KOTO KAMPAR
a.n. Dt. TALAK SAKTI LAKSAMANA

D T, RAZALI, DTSL
BERITA ACARA PENGUKURAN LOKASI TANAH/LAHAN
Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan Juni Tahun 2022 telah dilaksanakan Peninjauan dan
pengukuran serta Pengambilan Koordinat di Lapangan atas sebidang tanah yang terletak di
Jalan…………………….…………………..Gang…………….………………..............
RT 09 RW 12 Dusun III Padang Raja Desa/kel Parit Baru
Kecamatan Tambang Kabupaten/Kota Kampar Provinsi Riau,
dengan ukuran dan batas-batas sebagai berikut:

 Utara dengan tanah Jalan Ukuran 100 Meter

 Selatan dengan tanah Robi Ukuran 100 Meter
 Barat dengan tanah Robi Ukuran 200 Meter
 Timur dengan tanah Jalan Ukuran 200 Meter

GAMBAR BIDANG TANAH

Robi
B
100m

Robi 200m 200m Robi

S U
100m

Robi
T

Catatan Peninjauan dan Pengukuran di lokasi Tanah/lahan:

Terletak di Desa Karta Indah Kecamatan Tapung
Kabupaten Kampar

Petugas Penunjuk Batas Diukur/digambar oleh Tenaga Teknik

…………. …………. …………… …………..

Diketahui oleh :
PENGUASA TANAH HAK ULAYAT
DAERAH ADAT LIMO KOTO KAMPAR
a.n. Dt. TALAK SAKTI LAKSAMANA

D T, RAZALI, DTSL