Pengelolaan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Jantung Dewasa di Instalasi Gawat Darurat pada masa

COVID 19 menuju “New Normal “

Ade Priyanto.Skep.Ns SpKV

Curiculum Vitae
• Ade Priyanto
Bekasi 31 Januari 1963

Riwayat Pendidikan
Akper Depkes RI Bandung 1986
FIK UI 2003
AKTA IV UHAMKA
Pelatihan Tambahan
Kursus Dasar dan Lanjut Keperawatan
Kardiovaskular
Nursing Technisian St Elizabeth Hospital
Nursing Attachment on Accident and
Emergency. Singapore General Hospital
2
TOT on Cardiac Nursing Austin
Hospital
TOT Tenaga Kesehatan PPSDM
Kemenkes RI
Advanced Cardiac Life Support
NCC- Charitas Medical Center
Hongkong
Riwayat Pekerjaan
PenanggungJawab IGD RS Jantung Dan
Pembuluh Darah Harapan Kita
Tahun 1987 – Sekarang

3
 Pengalaman Internasional

• Pembicara Pada Asia Pasific

Symposium On Cardidiovascular
Nursing. Bali Indonesia
• Pembicara Pada Nursing Session
Symposium Internasional on Shock.
Bali Indonesia
• Presentasi Poster di Euro PCR
Symposium Paris France

4
ORGANISASI PROFESI

• PPNI

• INKAVIN

5
Pendahuluan
• Penyakit jantung sampai saat ini menjadi penyebab kematian
tertinggi di dunia.Pada tahumn 2004 WHO melaporkan terdapat
sekitar 7,2 penduduk dunia meninggal karena penyakit
kardiovaskular

Terdapat 36 juta penduduk atau sekitar 18% total

penduduk Indonesia memngidap penyakit kardiovaskular,
80% diantaranya meninggal secara mendadak setiap
tahunnya dan 50% tidak menunjukkan gejala penyakit
jantung

Di Amerika Serikat walaupun prevalensi menurun

sekurangnya 1,5 juta penduduk mengalami serangan
jantung tiap tahunnya dan 400.000- 500.000 di
antaranya meninggal dunia ,setengah dari itu
meninggal sebelum mencapai rumah sakit.

Kegawatan kardiovaskular adalah kondisi yang

mengancam jiwa sehingga pengenalan kondisi
kegawatan harus dilakukan secara cepat sehingga dapat
dicegah terjadinya kematian.
6
Keperawatan sebagai salah satu bidang ilmu kesehatan
berfokus kepada pemenuhan kebutuhan manusia baik
biopsikososial maupun spiritual dan, pada praktinya
membutuhkan tidak hanya ilmu pengetahuan,
interpersonal, intellektual dan kemampuan tehnikal.

Leddy & Pepper”s, 2014

“Nursing is a knowledge-based profession"

Keperawatan Gawat Darurat

Pelayanan keperawatan
yang diberikan kepada individu dan keluarga
/orang terdekat, dan diperkirakan akan atau
sedang mengalami keadaan yang mengancam
kehidupan dan terjadi secara mendadak

EMERGENCY
Kegawatdaruratan Kardiovaskular
Mencakup semua sub sistem kardiovaskular

• Sindroma Koroner Akut

• Gagal jantung akut
• Aritmia
• Penyakit jantung bawaan
• Henti jantung

9
adepriyanto2003@yahoo.com
 PREVALENSI SKA DI
DUNIA
Tahun 2015 WHO :

422,7 juta prevalensi penyakit jantung dan

pembuluh darah diseluruh dunia

PJK penyebab kematian nomor satu

56,4 juta kematian di dunia

8,8 juta ( 15,6 % )
akibat PJK

/
Sumber : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en

adepriyanto2003@yahoo.com
 1 orang meninggal tiap
40 detik
akibat serangan jantung

75% pasien henti jantung

meninggal sebelum tiba di RS

1 dari 6 kematian
terjadiakibat serangan
jantung

Statistic Update
American Heart Association (January 2017)
adepriyanto2003@yahoo.com
 Prevalensi PJK di Indonesia
• PJK merupakan
penyakit
kardiovaskuler
tertinggi di
Indonesia, sebesar
1,5%
Persentase PJK Berdasarkan Usia

Sumber:
Buku Ajar Kardiologi ( 2013 )
 Sindroma Koroner Akut (SKA)
Sindroma Koroner Akut ( SKA ) adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan sekelompok gejala yang dihasilkan dari
iskemia miokard akut (aliran darah ke otot jantung berkurang ),
Sindrom koroner akut terdiri dari : ST Elevasi Miokard Infark (
STEMI ), Non ST Elevasi Miokard Infark (NSTEMI), dan
Unstable Angina Pektoris ( UAP ).
• Sindroma Koroner Akut (SKA) merupakan keadaan kegawatdaruratan
jantung yang memerlukan penatalaksanaan secara tepat dan cepat dalam
upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas yang melibatkan
multidisipilin keilmuan, yang terdiri dari dokter, perawat dan petugas
pendukung lainnya untuk meningkatkan angka keberhasilan
penatalaksanaan dan kualitas hidup pasien. TIME IS MUSCLE

• Perawat berada di “ front line” dalam penatalaksanaan pasien dengan SKA

Harus Mempunyai Kompeten yang handal , baik ditatanan pra pelayanan

primer ( pra rumah sakit ) maupun di intra rumah sakit.

16
Spektrum SKA
• UAP ( Unstable Angina Pectoris )

• Acut Non STEMI

• Acut STEMI
 Apa itu STEMI ?
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah
rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah
koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan
ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan
enzim jantung dan ST elevasi pada
pemeriksaan EKG.

STEMI adalah cermin dari pembuluh darah

koroner tertentu yang tersumbat total
sehingga aliran darahnya benar-benar
terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak
dapat nutrisi-oksigen dan mati.
ETIOLOGI
Ateroskerosis
merupakan
penyebab utama
timbulnya PJK/SKA

Aterosklerosis
merupakan
kondisi penumpukan
lipid
adepriyanto2003@yahoo.com
PATOFISIOLOGI
1.Sebagian besar SKA adalah manifestasi
akut dari plak ateroma pembuluh
darah koroner yang koyak atau pecah.Hal
ini berkaitan dengan perubahan
komposisi plak dan penipisan tudung
fibrus yang menutupi plak tersebut.

2. Kejadian ini akan diikuti oleh proses

agregasi trombosit dan aktivasi jalur
koagulasi. Terbentuklah trombus yang
kaya trombosit (white thrombus).
Trombus ini akan menyumbat liang
pembuluh darah koroner, baik secara
total maupun parsial; atau menjadi
mikroemboli yang menyumbat
Pembuluh koroner yang lebih distal.

adepriyanto2003@yahoo.com
3. Selain itu terjadi
pelepasan zat vasoaktif
Yang menyebabkan
vasokonstriksi sehingga
memperberat gangguan
Aliran darah koroner

4. Berkurangnya aliran darah koroner

menyebabkan iskemia miokardium.
Pasokan oksigen yang berhenti
selama kurang-lebih 20 menit
menyebabkan miokardium
mengalami nekrosis (infark miokard
adepriyanto2003@yahoo.com
DIAGNOSIS STEMI
• Diagnosis Stemi ditegakan atas tiga
kriteria
1.Nyeri dada khas
2.Perubahan EKG segmen ST elevasi
3.Peningkatan enzym jantung ( cardiac
marker )

adepriyanto2003@yahoo.com
 TANDA DAN GEJALA
Sakit Dada/ Angina pektoris

Angina adalah rasa sakit atau tidak nyama di dada

Sebagai akibat otot-otot jantung tidak mendapatkan suplai
Oksigen yang cukup dari aliran darah
Nyeri dada Sesak Nafas

Henti jantung

Kegawatan pada ACS

 STEMI Chain of Survival

Door In Door Out

Symptom to Primary Ambulance Reperfusion

seek help hospital/ activation therapy in
Referral center PCI Center
Fase Pre-Hospital
Panggilan dari tempat kejadian ke EMS

Fase Pre-hospital EMS

Respon cepat dan transport TKP .
Pengkajian terfokus, EKG 12 lead.
Kaji A, B, C, vital sign

Kolaborasi Oksigen, aspirin, nitrat,morphin, IV line.

Kaji dan monitor EKG lead Trasnsport ke rumah sakit

Fase Rumah Sakit

Pasien masuk ruang emergensi, Intervensi keperawatan sesuai
Evaluasi A, B, C, Vital sign..Triase prioritas masalah
Apa yang harus dilakukan jika
nyeri dada khas muncul
 Menganjurkan korban untuk menghentikan aktivitas yang
sedang dilakukan dan segera beristirahat dengan posisi
yang nyaman
 Jika korban memiliki obat nitrat / isdn tablet 5 mg segera
berikan obat dibawah lidah dapat diulang tiap 5 menit
 Minta bantuan hubungi ambulan
 Dampingi korban sampai tim ambulans tiba.
 Berikan oksigen jika ada tanda-tanda yang jelas seperti
sesak napas dan Anda terlatih untuk melakukannya.
Apa yang harus dilakukan jika nyeri
dada khas muncul
 Rekam EKG 12 lead
 Monitoring gambaran EKG dg defibrilator atau AED
 Berikan oksigen, dan aspirin 160 – 320 mg dikunyah
 Segera rujuk ke rumah sakit
untuk therapi reperfusi ( PCI /Fibrinolitik )  untuk
ACS-STEMI
 Jangan berikan penghilang sakit Gol NSAID
30
 BAGAIMANA PENATALAKSANAAN
PASIEN ACS DI EMERGENSI

Penatalaksanaan pasien dengan STEMI mengacu pada panduan dari

American Heart Association

Rumah sakit harus menciptakan tim multidisiplin (meliputi dokter umum, dokter emergency, kardiolog, perawat,
laboran) untuk mengembangkan protocol tertulis berdasarkan guideline dan spesifik institusi untuk triase dan
menangani pasien prehospital di UGD dengan gejala STEMI

04 April 2015
PENANGANAN INTRA HOSPITAL
( Fase Rumah Sakit )
Fase Rumah Sakit
 Instalasi Gawat Darurat

 Sangat dianjurkan untuk menyiapkan masker bedah bagi setiap pasien yang
datang ke unit emegensi ,terutama bagi daerah atau negara yang menjadi
episentrum COVID 19 dimana terdapat penularan penyakit di tatanan
masyarakat sangat tinggi

 Bagi seluruh petugas di unit emergensi telah terlatih dan mahir menggunakan
alat pelindung diri.
TRIASE
 Triase pasien COVID 19 harus dilakukan pada area khusus terpisah dari
pasien non COVID 19.
 Disarankan untuk melakukan wawancara telepon cepat untuk menilai apakah
pasien dicurigai COVID-19 . ( Penyelidikan epidemiologi pra rumah sakit )
 Gejala awal infeksi COVID-19 seperti sesak napas, nyeri dada, atau asthenia
dapat menyerupai manifestasi awal penyakit jantung (seperti ACS atau
pulmonary embolism [PE]) dan karenanya memerlukan kerja sama yang erat
antara berbagai profesional dan spesialis, khususnya di unit gawat darurat .
 Pasien COVID-19 mungkin tiba-tiba mengalami komplikasi jantung akut dan
datang ke rumah sakit karena alasan ini. Dalam hal ini triase yang cepat sangat
diperlukan
Prioritas yang diberikan kepada pasien dengan infeksi COVID-19 sebaiknya tidak
mengesampingkan triase cepat pasien non-COVID-19 dengan masalah penyakit
kardiovaskular.

Pengkajian cepat pada pasien dengan masalah kardiovaskular yang

membutuhkan yang membutuhkan ruang ICCU atau ruang kateterisasi harus
dianggap sebagai pasien COVID 19 sampai terbukti sebaliknya
 STATUS COVID 19 KMK N0 413/2020
KASUS SUSPEK
( Sebelumnya disebut PDP )
● ISPA dan 14 hari terakhir tinggal/berperjalanan
di daerah dengan transmisi lokal
● ISPA dan 14 hari terakhahir kontak dengan kasus
konfirmasi/probable
● ISPA berat/Pneumonia berat
Kasus Probable
Kasus suspek dengan pneumonia berat/meninggal dunia
dan belum ada hasil PCR test
Kasus Konfirmasi
Hasil PCR Test Positif
● Dengan gejala ( simptomatik )
● Tanpa gejala ( Asimptomatik )
KEMATIAN
Kasus konfirmasi/probable yang meninggal
Kontak Erat
● Tatap muka/berdekatan
dengan kasus probable/konfirmasi
● Sentuhan fisik dengan kasus konfirmasi/
probable
● Merawat kasus probable/konfirmasi tanpa
APD Standar
Discarded
● Kasus suspek dengan 2 kali
PCR test negatif
● Status kontak erat setelah selesai
karantina 14 hari.
Selesai Isolasi
● Kasus konfirmasi asimptomatik,
10 hari sejak pengambilan spesimen
positif.
● Kasus probable/konfirmasi simptomatik,
10 hari sejak pengambilan spesimen positif + 3 hari tanpa gejala
● Kasus probable/konfirmasi dengan 1 kali hasil PCR negatif
 Pengkajian Nyeri Dada
Provoke ( kaji apa penyebab atau faktor pencetus
terjadinya nyeri dada)
Quality (kaji bagaimana kualitas nyeri dada apakah
seperti tertekan beban yang beras, merasa seperti diremas,
dada seperti terbakar)
Radiation ( kaji bagaimana penjalaran nyeri dada:
kelengan sebelah kiri, ke punggung atau ke rahang)
Severity ( kaji skala nyeri)
Timing ( kaji berapa lama nyeri dada/ onset nyeri, apakah
ada riwayat nyeri sebelumnya)

42
 Less common sites of pain with
myocardial ischemia

Right side Jaw

Usual distribution of pain

with myocardial ischemia Epigastrium Back 43
2. Elektrokardiogram Harus direkam dan dibaca
dalam waktu 10 menit

45
46
47
 Chest pain suggestive of ischemia

Immediate assessment within 10 Minutes

Initial labs Emergent History &

and tests care Physical
 12 lead ECG  IV access  Establish
 Obtain initial  Cardiac diagnosis
cardiac monitoring  Read ECG
enzymes
 electrolytes,  Morphin  Identify
cbc lipids,  Oxygen complications
bun/cr, Assess for
 Nitrat 
glucose, coags
 Aspirin reperfusion
 CXR

48
The goals of nursing care in ED and the
in hospital phase
• Tindakan keperawatan independent dan
kolaborasi untuk mengurangi perluasan infark.
• Atasi nyeri dada
• Deteksi dan cegah komplikasi ( monitor
EKG,monitor hemodinamik secara ketat )
• Tingkatkan “ recovery “ secara optimal ( kaji
tingkat ansietas dan depresi pada pasien dan
keluarga )
• Lakukan pendidikan kesehatan

49
 Penatalaksanaan Keperawatan di Unit
Gawat Darurat
 Triase Keperawatan (pengkajian cepat dan menentukan
skala prioritas), memegang peranan penting dalam
penatalaksanaan berikutnya.
 Lamanya waktu dari onset keluhan pasien sampai dengan
penanganan di UGD menentukan angka keberhasilan
“Delay Time” merupakan indikator penting meningkatnya
mortalitas dan mortalitas
 Beberapa faktor yang mempengaruhi kelambatan
penatalaksanaan : onset keluhan sampai mendapatkan
penatalaksanaan medik,waktu transportasi,in hospital
delay.

50
 The Initial Nursing Assessment

TIME IS MUSCLE TREATMENT MUST NOT DELAY

 HISTORY ( chest pain assessment)

 PHYSICAL EXAMINATION ( vital sign, cardiac
auscultation,breath sound,peripheral pulse
 ECG
 CARDIAC MARKER

51
Peran perawat pada pasien dgn STEMI
• Triase segera adanya tanda dan gejala infark miokard
• Segera lakukan perekaman EKG ( dalam 10 mnt )
• Segera berkolaborasi hasil perekaman dengan tim medik
• Segera persiapkan tindakan reperfusi ( trombolitik atau
primary PCI) mobilisasi tim perawat untuk persiapan
tindakan
• Segera hubungi tim primary ( jika fasilitas ada)
• Segera pasang akses vena lebih dari satu jalur

53
 Persiapan penatalaksanaan primary
Percutaneus Coronary Intervention
• Lakukan segera persiapan pasien pemberian aspirin load 325 mg dan
pemberian looding clopidogrel 300-600 mg(plafix)
• Koordinasi dengan ruang kateterisasi.
• Kaji ketat A,B,C dan
• Kaji kemungkinan terjadinya komplikasi spt adanya aritmia, gagal
jantung atau tanda tanda syock . Segera lapor jika ada tanda- tanda
tsb diatas.
• Lengkapi data lab (coagulation study, electrolyte, BUN, creatinin)
• Jalur infus
• Pemeriksaan fisik ( monitoring EKG)
• Reaksi alergi
• Informed consent

54
55
Tindakan Balonisasi dan Pemasangan Stent (Ring)
Pada Pasien Serangan Jantung Akut
Reperfusi jika Rumah sakit tidak dapat
melakukan Primery PCI

Therapi Fibrinolytic menjadi

pilihan jika waktu untuk PCI
lebih dari 120 mnt dari FMC
Therapi Fibrinolitik adalah terapi
yang ditujukan untuk memperbaiki
kembali aliran pembuluh darah koroner
yang disebabkan oleh thrombus sehingga
terjadi perfusi dengan cara melarutkan
thrombus tersebut ( Kathleen Dracup,
1995:)
Indikasi
• Pasien SKA
Usia < 75 tahun
Sakit dada khas infark dlm
12 jam.

Elevasi segmen ST lebih

dari 1 mm pada
sadapan ekstremitas atau
2 mm pada
sadapan prekordial,dan
terdapat lebih
dari dua sadapan yang 59
berdekatan
Primary PCI tidak bisa
dilakukan
dalam 120 menit.

60
Kontraindikasi Terapi Fibrinolitik
pada STEMI
Kontraindikasi absolut
• Setiap riwayat perdarahan intraserebral
• Terdapat lesi vaskular serebral struktural ( malformasi
AV
• Terdapat neoplasma intrakranial ganas ( Primer atau
metastasis )
• Stroke iskemik dalam 3 bulan kecuali stroke akut dlm 3
jam
• Dicurigai diseksi aorta
• Perdarahan aktif atau diatesis berdarah kecuali means
• Trauma muka atau kepala tertutup yang bermakna
dalam 3 bulan
 Persiapan
 Siapkan surat izin tindakan
 Kaji adanya kontra indikasi
 Monitor gambaran EKG 12 lead
 Siapkan alat-alat resusitasi
 Periksa thoraks photo
 Lakukan pemasangan jalur vena (2 jalur)
 Pemberian aspirin (dikunyah)
 Pemeriksaan laboratorium
 Pemberian Streptokinase:
 1.5 juta unit in 100 ml D5W or 0.9% saline selama 30-60 menit
(100 tetes/menit-mikro drip)
 Dilanjutkan dengan pemberian heparin
62
 Monitoring Selama Pemberian Fibrinolitik

• Observasi ketat tanda- tanda vital, irama jantung,

• Kaji adanya perdarahan, tingkat kesadaran pasien dan
kemungkinan alergi obat.
• Dokumentasikan semua kejadian,
• Segera lakukan tindakan jika terdapat tanda dan gejala
yang abnormal dan segera kolaborasi dengan dokter jika
terjadi perburukan terhadap kondisi pasien.
• Jika terjadi perubahan tingkat kesadaran pada pasien
disertai adanya peningkatan tekanan darah yang tiba2,
muntah atau sakit kepala yang berat dapat dicurigai
kemungkinan ada perdarahan otak
63
 Pemantauan Adanya Komplikasi pada
SKA
• Sesak napas
• Saturasi oksigen turun
• Nyeri dada berulang
• Gangguan hemodinamik ( takikardi,
hipotensi,sianosis,aritmia)
• Sinkope
• Gangguan kesadaran
• Meningkatnya kecemasan pasien/gelisah

64
 Penatalaksanaan Keperawatan di unit
intensif
 Monitor gambaran EKG,TD,pulsasi, kaji suara paru dan bunyi jantung, pengkajian nyeri
dada secara ketat
 Kaji adanya penurunan CO,(BP ,HR,PAP/PAWP )
 Kaji U/O
 Monitor Oxygen saturation
 Monitor bila ada nyeri dada (ECG,BP,frequent monitor arhytmia)
 Serial cardiac enzyme
 Diet : salt,cholesterol,chalorie,avoid alcohol and smoking
 Stress management
 Early Mobilitation ( 12-24 hours)
 Pendidikan kesehatan(risk factors, ACS)
 Observasi adanya crackles,cough,tachipnoe ( gambaran LVHF)
 Pemberian pencahar

65
 DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosis Tujuan Intervensi

Tingkat nyeri
Nyeri akut Dalam waktu 30 Tatalaksana nyeri
Identifikasi karakter nyeri
Ketidakseimbangan menit Beri oksigen 2 – 4 l/mt
antara suplai Skor nyeri Beri nitrogliserin
dengan kebutuhan berkurang Beri morfin bila nyeri
Tampak tenang tidak reda

Resiko penurunan Pompa jantung Acute cardiac care

curah jantung efektif Tirah baring
Pantau sat O2
Penurunan Dalam 8 jam :
Beri pencahar
kontraktilitas jantung TD Sistolik > 90 Beri obat-obat,beta bloker
mmhg ACE inhibitor sesuai
Hr < 100x/mt indikasi
Urin output>0,5-1
cc/kg BB/jam
adepriyanto2003@yahoo.com
 Lanjutan ….

Ansietas Pengendalian Pengurangan

Ancaman terhadap ansietas ( Anxiety ansietas ( Anxiety
kematian Self- Control ) reduction )
perubahan pola Dalam 8 jam : Jelaskan prosedur
hidup Mengatakan cemas Atur lingkungan
berkurang,tidak tenang
gelisah,dapat Beri dukungan
beristirahat emosional

adepriyanto2003@yahoo.com
Kesimpulan

Sindroma Koroner Akut (SKA) merupakan keadaan

kegawatdaruratan jantung yang memerlukan penatalaksanaan
secara tepat dan cepat dalam upaya menurunkan angka mortalitas
dan morbiditas yang melibatkan multidisipiln yang terdiri dari
dokter, perawat dan petugas pendukung lainnya untuk
meningkatkan angka keberhasilan penatalaksanaan dan kualitas
hidup pasien.(Time is muscle )

68
 Penanganan pasien SKA di fase pra rumah sakit sangat
menentukan keberhasilan secara keseluruhan .
 Peran perawat sangan besar dalam penangan pra
rumah sakit pada pasien SKA terutama dalam
mengenali gejala serta pertolongan pertama yang bisa
dilakukan.
 Tidakan dan pengobatan yang terpenting dari pasien
dengan SKA adalah therapi reperfusi yang bisa
dilakukan di rumah sakit yang memiliki fasilitas
pelayanan cardiovascular.
 Era “ new normal “ adalah tatanan baru untuk
beradaptasi dengan COVID 19 yang diharapkan
terjadinya perubahan perilaku yang menjadi budaya
hidup sehat ,berlaku untuk semua tatanan termasuk
didalamnya pemberi pelayanan kesehatan.
Ada pertanyaan ???

71
Referensi :
ACC/ AHA , 2013 : Guidelines for management patient with ST-
Elevasi Myocardial Infarction.
ACC/ AHA, 2013: Guidelines for managemen of patient with
Unstable Angina/ Non STEMICME
Lisa AB,Taletha Carter(2008) Cardiovascular Care,Philadelphia
Leslie Davis (2004) Cardiovascular Nursing Secret,St Louis
Moser & Riegel ( 2008 ) : Cardiac Nursing, Saunders, Canada.
Mary Frans Hazinski RN, MSN & David MD, 2008 : Handbook
of Emergency Cardiovascular Care
Sandra L et all ( 2005 ) : Cardiac Nursing, Lippincot Williams &
Willkins. USA.
Dracupss,K ,1999. Intensive Cardiac Care,Lippincot William .
72
CME Dept. Card & cardiovascular , 2014 : Mini
course of ACS, update. Jakarta.
Moser & Riegel ( 2008 ) : Cardiac Nursing, Saunders,
Canada.
Mary Frans Hazinski RN, MSN & David MD, 2008 :
Handbook of Emergency Cardiovascular Care
Leonard S.Lilly (2007) : Pathophysiology of Heart
Disease. Philadelpia
74