DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP dr. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

Jl. Jend. Sudirman KM 3,5 Telp (0711) 350488 Email: rsmh@telkom.net

Palembang 30126 Fax (0711) 351318 rsmh@plasa.com

Data di bawah ini mohon diisi lengkap

KSM : ………………………………………………………..

Nama : ………………………………………………………..

NIK : ………………………………………………………..

No. HP Pasien : ………………………………………………………..

No. Rekam Medik : ………………………………………………………..

Tanggal Rencana Operasi / Tindakan Elektif: ………………………………………………………..

Diagnosis : ………………………………………………………..

Jenis Tindakan : ………………………………………………………..

Tanggal Rencana Swab : ………………………………………………………..

Waktu Swab (*diisi oleh petugas Lab) : ………………………………………………………..

Info Klinis Pasien : Kondisi Penyerta :

Demam ≥ 380C Hamil
Riwayat Demam Diabetes
Batuk Penyakit Jantung
Pilek Hipertensi
Sakit Tenggorokan Keganasan
Sesak Nafas Gangguan Imunologi
Sakit Kepala Gagal Ginjal Kronis
Lemah (Malaise) Gagal Hati Kronis
Nyeri Otot PPOK
Mual / Muntah Tidak Ada Komorbid
Nyeri Abdomen
Diare
Tidak Bergejala

Verifikator Palembang,
DPJP

NO. HP :………………………………………… NO. HP:………………………………………..