SURVEI NEED DAN DEMAND MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

KepadaYth :
Bapak/Ibu _____________________________________
Di Tempat
Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap
pelayanan Kesehatan yang berkualitas. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan
waktu sedikit untuk menjawab daftar pertanyaan di bawah ini. Pendapat anda sangat berarti
untuk kami dapat memahami apa yang anda inginkan dan sebagai bahan pertimbangan untuk
perbaikan Rumah Sakit kami dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya
Petunjuk Pengisian Kuesioner:
1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia (Untuk identitas
responden )
2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (√ ) pada pilihan tanggapan yang paling
sesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan atau alami, tanpa mendapat
pengaruh apapun.

IDENTITAS KORESPONDEN

Usia : _____________________________________________________________
Jenis Kelamin :  Perempuan  Laki-laki
Pendidikan :  Tidak Sekolah  SD
 SMP  SMA
 D3  S1 / S2 /S3
Pekerjaan :  Tidak bekerja  Ibu Rumah tangga
 Wiraswasta / Pedagang  Karyawan Swasta
 PNS / POLRI / TNI  Pensiunan
 Lainnya _______________________________________________
Penghasilan :  < 1 Juta / Bulan  1 – 5 Juta / Bulan
 5 – 10 Juta / Bulan  > 10 Juta / Bulan
Alamat : ________________________________________________________
Mohon berikan jawaban untuk setiap pertanyaan sesuai dengan kondisi yang Anda
rasakan sebenarnya :

1. Apakah anda mempunyai asuransi Kesehatan ?

 Ya  Tidak
2. Jika nomer 3 anda menjawab “Ya”, apakah asuransi Kesehatan yang anda miliki ?
 Jaminan Kesehatan Nasional dari pemerintah (BPJS)
 Asuransi Perusahaan (termasuk jamsostek)
 Asuransi swasta pribadi

HEALTH NEED
3. Apakah dalam 6 bulan terakhir anda pernah sakit ?
 Ya  Tidak
4. Berapa kali anda sakit dalam 6 bulan terakhir ?
 < 3 kali  > 3 kali
5. Berapa kali anda mengunjungi tempat tersebut untuk mendapatkan pengobatan selama
anda sakit 6 bulan terakhir?
 1 kali  3-5 kali
 2 kali  > 5 kali
6. Dimana anda melakukan pengobatan saat sakit?
 Dokter praktek umum  Dokter praktek spesialis
 Klinik  Praktek Bidan / Mantri
 Puskesmas  Rumah Sakit
 Beli obat sendiri langsung ke Apotek  Obat tradisional
7. Apakah anda mudah mendapatkan tempat pengobatan tersebut?
 Ya  Tidak
8. Apakah alasan saudara memilih tempat pelayanan kesehatan tersebut?
 Jarak  Bekerjasama dengan asuransi yang dimiliki
 Tarif terjangkau  Kualitas pelayanan
 Sarana dan Prasaran lengkap  Lain nya, Sebutkan ___________________
9. Menurut anda, apa yang menjadi kebutuhan utama dalam pelayanan Kesehatan di rumah
sakit ?
 Dokter Umum  Dokter Spesialis
 Apotek / farmasi  Penunjang ( Lab, Radiologi )
  Lainnya _____________________________________________________________
10. Menurut anda, apa yang menjadi prioritas utama dalam pelayanan di rumah sakit ?
 Keamanan  Kebersihan
 Kemudahan akses dan informasi  Sarana dan prasarana
 Lainnya sebutkan _____________________________________________________
11. Jika anda memerlukan pelayanan gawat darurat, keunggulan utama apa yang anda
harapkan ?
 Biaya terjangkau  Menerima Asuransi (swasta / BPJS)
 Layanan Ambulance 24 jam  Penanganan cepat
 fasilitas Penunjang yang lengkap  Tenaga medis yang professional
 Lainnya sebutkan _____________________________________________________

HEALTH DEMAND
12. Berapa kali anda mengunjungi tempat tersebut untuk mendapatkan pengobatan selama
anda sakit 6 bulan terakhir?
 1 kali  3-5 kali
 2 kali  > 5 kali
13. Dari mana anda mendapatkan informasi tentang pelayanan kesehatan tempat anda
berbobat?
 Dari teman/tetangga  Dari sosial media
 TV/Radio  Dari sebaran poster dan sejenisnya
14. Apa jenis pelayanan kesehatan yang anda dapatkan?
 Pengobatan  Tindakan medis
 Konsultasi  Penjelasan tentang penyakit
15. Apa jenis penanganan yang anda terima saat berobat?
 Hanya diberi obat  Ada tindakan selain pengobatan
 Dirujuk ke RS  Diberi obat dan konsultasi dengan leluasa
16. Jenis tenaga medis yang menangani anda saat berobat?
 Dokter spesialis  Bidan/perawat
 Dokter umum  Tidak tahu
17. Apakah anda keluarkan untuk biaya registrasi?
 Ya  Tidak
18. Berapa biaya yang anda dikeluarkan untuk registrasi?
 Gratis  Rp 10.000
  Rp 5.000 Rp  > 10.000
19. Berapa biaya yang dikeluarkan saat berobat?
 Gratis  Rp 20.000 – Rp 30.000
 Rp 10.000- Rp20.000  > 50.000
20. Berapakah waktu tunggu (waktu menunggu sampai pelayanan medis diberikan) pada saat
anda berobat waktu itu?
 15 menit  20-30 menit
 15-20 menit  Lebih dari 30 menit
21. Apakah Anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan gawat darurat di suatu sarana
pelayanan kesehatan dalam 6 (enam) bulan terakhir?
 Ya  Tidak
Bila “Ya” lanjutkan ke pertanyaan berikutnya, bila “Tidak” berhenti disini.  
22. Dimanakah Anda memilih sarana pelayanan kesehatan untuk melakukan pelayanan
gawat darurat ?
 RS Umum (Pemerintah)
 RS Swasta
 Klinik
 Puskesmas
 Laboratorium kesehatan (datang ke laboratorium)
 Laboratorium kesehatan (fasilit as panggil ke rumah)
 Lainnya, sebutkan ______________________________________________________
23. Faktor utama apa yang membuat Anda memilih pelayanan gawat darurat di sarana
pelayanan kesehatan tersebut ??
 Jarak yang relatif dekat dengan tempat tinggal
 Kualitas dokter dan paramedis yang merawat
 Peralatan medis yang lengkap
 Fasilitas penunjang yang nyaman
 Harga yang sesuai
 Lainnya, sebutkan _______________________________________________________
24. Siapakah yang melakukan pemeriksaan terhadapAnda?
 Dokter Spesialis
 Dokter Umum
  Perawat
 Bidan
 Lainnya, sebutkan ____________________________________________________
25. Pelayanan apa saja yang diberikan kepada Anda? (boleh lebih dari satu jawaban)
 Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan tekanan darah
 Pemeriksaan suhu
 Pemeriksaan penunjang laboratorium (darah, kencing, dahak, dll)
 Pemeriksaan penunjang radiologi (rontgen, usg, ct scan, dll)
 Pemberianresep
 Pemberian obat suntik
 Pemberian obat minum
 Lainnya, sebutkan _____________________________________________________ 
26. Berapa banyak uang yang Anda keluarkan ?
 Asuransi
 500.000
 500.000 – 1000.000
 > 1000.000

Kelompok 3_ARS