FORMAT PENGUKURAN

TINGKAT PERKEMBANGAN POSYANDU LANSIA

Posyandu Lansia :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Tanggal Penstrataan :

NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN

PENGUKURAN

A INPUT
I KELEMBAGAAN
Pengorganisasian
a. SK Pendirian / Kelembagaan - Ada 3
- Tidak ada 0

b. Struktur Organisasi - Ada 3

- Tidak ada 0

II PENGELOLAAN POSYANDU LANSIA

1. Rencana Pengembangan Posyandu Lansia - Ada 2

menjadi agenda pertemuan Desa - Tidak ada 0

2. Rencana Kerja Tertulis

a. Rencana kerja dan jadwal kegiatan - Ada 2
- Tidak ada 0

b. Pembagian Tugas Kader - Ada 2

- Tidak ada 0

c. Rencana Menu PMT - Ada 2

- Tidak ada 0

3. Dukungan Sarana
a. Tempat Kegiatan dengan Mebelairnya - Khusus Posyandu Lansia 3
(Meja,Kursi) - Bergabung dengan lainnya 2
(Di Balai Desa,
Di Posyandu Balita, dsb)
- Tidak ada gedung 0

b. Sarana pelayanan kesehatan Lansia

1) Timbangan badan - > 5 macam 3
2) Microtois ( alat pengukur tinggi badan) - 3 - 4 macam 2
3) Tensimeter - 1 - 2 macam 1
4) Termometer - Tidak ada 0
5) Peralatan laboratorium sederhana
6) Senter

c. Sarana administrasi
1) KMS Lansia - > 5 macam 3
2) Buku Register ( buku bantu ) - 4 - 3 macam 2
3) Buku kegiatan - 1 - 2 macam 1
4) Buku daftar hadir Kader - Tidak ada 0
5) Buku daftar hadir lansia

d. Sarana Penyuluhan
- Poster. Leaflet, lembar balik, dll - 3 macam 2
- 1 - 2 macam 1
 - tidak ada 0

4. Dukungan Dana
1) Swadaya masyarakat - 3 macam 3
2) Swasta / kemitraan - 2 macam 2
3) Pemerintah - 1 macam 1
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
 - tidak ada 0

5. Dukungan Tenaga
Jumlah Kader - ≥ 5 Orang 2
-  < 5 orang 1
- tidak ada 0
 B PROSES
1. Frekuensi hari buka /tahun -  12 kali 4
- 10 - 11 kali 3
-  8 - 9 kali 2
- 6 - 7 kali 1
- < 6 kali 0

2. Kehadiran kader - ≥ 5 Orang 3

-  3 - 4 orang 2
- 1- 2 orang 1
- tidak ada 0

3. Jenis Kegiatan pelayanan :

1)     Pendaftaran -  7 - 8 kegiatan 4
2)     Pencatatan kegiatan lansia sehari – hari -  5 – 6 kegiatan 3
3)     Pencatatan status mental -  3 - 4 kegiatan 2
4)     Penimbangan Berat Badan & - 1 - 2 kegiatan 1
Pengukuran Tinggi Badan  - tidak ada 0
5)     Pemeriksaan Tekanan darah
6)     Penyuluhan / konseling
7)     Pengobatan
8)     Rujukan

4. Kegiatan Penyuluhan & Konseling

- Di Posyandu
a) Perorangan - Ada 2
- Tidak ada 0

b) Kelompok - Ada 2
- Tidak ada 0

- Di luar Posyandu
a) Kunjungan Rumah - Ada 2
- Tidak ada 0

b) Kelompok - Ada 1
- Tidak ada 0

5. Kegiatan senam -  4 kl / bulan 4

-  3 kl / bulan 3
-  2 kl / bulan 2
-  1 kl / bulan 1
-  Tidak ada 0

6. Lansia sakit a. Tidak ada 3

b. Ada :
      - Semua dirujuk 3
      - Tidak semua dirujuk 1
      - Tidak ada yg dirujuk 0
7. Melaksanakan pencatatan :
1)  Rekap KMS Lansia - Ada > 5 3
2)  Buku Register ( buku bantu ) - Ada 3 - 4 2
3)  Buku kegiatan Penyuluhan , notulen,dll - Ada 1 - 2 1
4)  Buku absensi Kader - Tidak ada 0
5)  absensi lansia

8. Pertemuan pasca pelayanan Posyandu - Ada 2

- Tidak ada 0

 C OUTPUT
1. Cakupan Pemantauan Kegiatan Sehari-hari -  > 50% lansia 5
NO VARIABEL STANDAR NILAI PENCAPAIAN
PENGUKURAN
yang dilakukan Lansia sesuai KMS - 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 1 - 20 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

2. Cakupan Pemeriksaan Status Mental -  > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 1 - 20 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

3. Cakupan Status Gizi Normal (Data KMS) -  > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 1 - 20 % lansia 1
- Tidak dilakukan pengukuran 0

4. Cakupan penimbangan ( berat badan -  > 50% lansia 5

dan tinggi badan ) - 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 10 - 20 % lansia 1
- < 10 % lansia 0

5. Cakupan Pengukuran Tekanan Darah -  > 50% lansia 5

- 41 - 50% lansia 4
- 31 - 40% lansia 3
- 21 - 30 % lansia 2
- 10 - 20 % lansia 1
- < 10 % lansia 0

6. Pemeriksaan Laboratorium -  Ada 3 jenis 5

(Kolesterol, Diabetes, dan Asam Urat ) -  Ada 2 jenis 3
-  Ada 1 jenis 1
- Tidak ada 0

7. Cakupan penyuluhan kelompok -  > 50% lansia 4

- 41 - 50% lansia 3
- 31 - 40% lansia 2
- 20 - 30 % lansia 1
- < 20 % lansia 0

8. Kegiatan tambahan:
1)    Pengajian/ pendalaman agama -   > 5 jenis 3
2)    penyuluhan pertanian, koperasidll) -   3 - 4 jenis 2
3)    Usaha ekonomi produktif -   1-2 jenis 1
4)    Rekreasi -   Tidak ada 0
5)    kesenian
6)    Olah Raga
7)    Ketrampilan

 TOTAL SKOR 100

Keterangan :
- Pratama Nilai < 40
- Madya Nilai 40 - 59
- Purnama Nilai 60 - 79
- Mandiri Nilai 80 - 100