PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

SOAP PADA NY.S.H USIA 46 TAHUN

DENGAN INFERTILITAS PRIMER

PENGKAJIAN KEDUA
Tanggal pengkajian : Jum’at, 23 Desember 2022
Jam pengkaian : 16.00 wita
Tempat pengkajian :

I. DATA SUBJEKTIF
Nama : Ny.S.H
Umur : 46 tahun
Suku/bangsa : Gorontalo
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kader Posbindu
Alamat : Dulohupa
IDENTITAS SUAMI
Nama : Tn. I
Umur : 48 tahun
Suku/bangsa : Gorontalo
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Dulohupa

ANAMNESA
Keluhan :
1. ibu mengatakan ingin melakukan program kehamilan karena 8
tahun pernikahan belum memiliki anak
2. Ibu mengatakan suami belum bisa berhenti konsumsi rokok dan
alkohol karena alasan bekerja namun akan mengurangi
kebiasaan tersebut
3. Ibu mengatakan mengalami keputihan berlebih
 4. Ibu mengatakan masih mengkonsumsi obat hipertensi disaat
tekanan darah naik

Menarche :12 tahun

Siklus :27 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : ganti pembalut 3x sehari
Disminorhea :tidak ada
HPHT :12/11/2022
Flour albous :keputihan berlebih, gatal, panas, berwarna kuning
kehijauan, agak berbau dalam setiap bulan teratasi sebagian

RIWAYAT KESEHATAN TERMASUK GINEKOLOGI

Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi
Ibu mengatakan pernah memeriksakan dirinya ke dokter dengan hasil tidak
ada kelainan dalam organ reproduksinya

RIWAYAT KSESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit turunan hipertensi dari ayahnya

AKTIFITAS SEHARI-HARI
a. Nutrisi :
Makan: 3-4 x dalam sehari
Minum: 8 gelas/hari
b. Eliminasi:
BAB: 2x sehari
BAK: 3x sehari
c. Istirahat:
Tidur siang: 2-3 jam/hari
Tidur malam: 7-8 jam/hari
d. Aktivitas: melakukan aktivitas IRT dan membantu pekerjaan desa
e. Personal hygine
Mandi: 3x/hari
Ganti pakaian dalam: 3x/hari
 f. Kebiasaan merokok: suami perokok, peminum minuman keras/alkohol

II. DATA OBJEKTIF

a. Keadaan umum :baik
b. Kesadaran :composmentis
c. Tanda-tanda Vital: TD : 150/80 Mmhg
N: 75x/menit
P : 22x/menit
SB : 36, 5
d. Antropometri : BB : 52 kg
TB : 145 cm
IMT: 24,7
LILA: 24 cm
e. Pemeriksaan fisik
Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan
Rambut : hitam, rambut tidak patah, tidak berketombe
Wajah : simetris, tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan
Mata : simetris, konjung tiva tidak anemis, sclera tidak ikteris
Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada polip dan sekret
Mulut : bibir merah muda, tidak ada caries, tidak ada stomatis, lidah
bersih, gigi ada berlubang
Telinga : bersih, tidak ada serumen
Leher : simetris, tidak ada pembengkakan kelenar linfe dan teroid
Dada : tidak dilakukan pemeriksaan
Abdomen: tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Genetalia: tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas: simetris, tidak pucat, tidak ada nyeri tekan

III. DATA PENUNJANG LAB, RO, USG

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
Dilakukan USG tidak ada kelainan organ reproduksi

IV. ASSESMENT
Ny. S.H umur 46 tahun dengan infertilitas primer
 Ny. S.H dengan keputihan teratasi sebagian
Ny. S.H dengan hipertensi teratasi sebagian

V. PLANING
1. Memberitahu ibu terapi komplementer non farmakologi untuk menghilangkan
flour albous seperti dengan mengkonsumsi rebusan air daun sirih 3 kali
seminggu
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygine
3. Menganjurkan ibu untuk menghindari pakaian dalam berbahan ketat
4. Memberikan edukasi mengenai pola nutrisi sehat dan seimbang
5. Memberikan edukasi mengenai pola hidup sehat bersama suami seperti
mengurangi merokok dan minum alkohol
6. Memberikan edukasi mengenai waktu bersenggama yang baik dengan
memperhatikan masa subur menggunakan metode suhu basal, lender servix,
dan kalender
7. Memberikan edukasi penanganan hipertensi dengan terapi nonfarmakologi
seperti konsumsi buah naga, belimbing, papaya muda, mengurangi garam,
kafein dan terapi rileksasi genggam jari
8. Memberikan edukasi untuk tetap ikhtiar dan berdoa
9. Menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan tespeck kehamilan

Mengetahui
Mahasiswa

Rizqi Trisuciani
 Mengetahui Mengetahui
Preceptor Klinik Precesptor Akademik

Fenti Yohan Rahman S.Tr.Keb Fidyawati Aprianti A Hiola S.ST., M.Keb