LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI NERS (PKPN)

DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. X

DENGAN TB PARU DI RUANG ULIN 1
RSUD KOTA TANGERANG

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1 :

Alya Ardiana Octariani 22030006

Aristi May Krismonika 22030018
Ayu Sundari 22030003
Dinny Ary Wahyuni 22030002
Eka Noviana 22030001
Erika Maharani 22030004
Heri Pramantya 22030149
Indriastuti Fatimah 22030098
Nia Pebriyanti 22030009
Ni Made Nova Ariyanti 22030008
Putri Abhen Chania 22030010
Rosmiati 22030005
Suci Sulistyowati 22030007

STIKES YATSI TANGERANG

2022/2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

PRAKTEK KERJA PROFESI NERS (PKPN)

DI RSUD KOTA TANGERANG

DISUSUN OLEH KELOMPOK 1 :

1. Alya Ardiana Octariani 22030006

2. Aristi May Krismonika 22030018
3. Ayu Sundari 22030003
4. Dinny Ary Wahyuni 22030002
5. Eka Noviana 22030001
6. Erika Maharani 22030004
7. Heri Pramantya 22030149
8. Indriastuti Fatimah 22030098
9. Nia Pebriyanti 22030009
10. Ni Made Nova Ariyanti 22030008
11. Putri Abhen Chania 22030010
12. Rosmiati 22030005
13. Suci Sulistyowati 22030007

Telah dipertahankan dihadapan pembimbing

Tangerang, Desember 2022

Menyetujui

Pembimbing CI Lahan Pembimbing Akademik

( Ns. Nindy Kirana, S.Kep ) ( Ns. Rangga Saputra, S.Kep, M.Kep )

i
 KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji syukur kami kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
hidayahnya dan memberi kami kesempatan dalam menyelesaikan laporan PKPN (Praktek
Kerja Profesi Ners) yang kami buat ini. Laporan ini disusun untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam menyelesaikan PKPN (Praktek Kerja Profesi Ners) stase keperawatan
medikal bedah bagi para Mahasiswa/i dari STIKes YATSI Tangerang.
Praktek kerja ini merupakan salah satu upaya dalam menjalin kerja sama yang baik
dalam bidang pelayanan pada masyarakat. Dan kami harap praktek kerja ini akan
memberi banyak manfaat bagi kami para mahasiswa/i maupun bagi pembaca. Di
kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak terkait di RSUD
Kota Tangerang yang telah memberi dukungan moral. Susunan Laporan PKPN (Praktek
Kerja Profesi Ners) ini sudah dibuat dengan sebaik-baiknya, namun tentu masih banyak
kekurangannya. Oleh karena itu jika ada kritik atau saran apapun yang sifatnya
membangun bagi penulis, dengan senang hati akan penulis terima.

Tangerang, 07 Desember 2022

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN i

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

BAB I PENDAHULUAN 1

1.1 Latar Belakang 1

1.2 Rumusan Masalah 1
1.3 Tujuan 1
1.4 Manfaat 2

BAB 1I TINJAUAN TEORI 3

1.1 Pengertian TB Paru 3

1.2 Etiologi 3
1.3 Manifestasi Klinis 4
1.4 Klasifikasi 5
1.5 Patofisiologi 6
1.6 Pathway 8
1.7 Penatalaksanaan Medis 9
1.8 Pemeriksaan Penunjang 9
1.9 Panduan OAT 9
1.10 Diagnosa Keperawatan 10
1.11 Intervensi Keperawatan 10

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN 13

BAB IV PEMBAHASAN 34

1.1 Pengkajian 34
1.2 Diagnosa 34
1.3 Perencanaan 34
1.4 Implementasi 35
1.5 Evaluasi 35

iii
BAB V PENUTUP 36

1.1 Kesimpulan 36
1.2 Saran 37

DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit mikrobakterial paling tersering
selama sejarah manusia. TB merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis, suatu bakteri aerob yang tahan asam. (Black, Joyce M.,
2014). Klasifikasi TB berdasarkan anatomi yaitu TB Paru dan TB ekstra paru
(melibatkan organ diluar parenkim paru). TB Paru merupakan penyakit menular dan
mudah menyebar melalui udara dari orang ke orang lain. Penularan TB Paru dapat terjadi
ketika menghirup udara dari batuk serta bersin pada orang yang terinfeksi. (Pozniak,
2021). Gejala umum yang terjadi pada pasien TB paru aktif antara lain adalah batuk,
penurunan berat badan, nyeri dada, lemas, keringat malam dan adanya demam. (Orooj,
2021).
Angka kejadian TB paru masih tinggi baik di dunia dan Indonesia. (Nortajulu,
2022). Pada tahun 2020, jumlah kasus TB paru terbesar terjadi di WHO South-East Asian
Region, dengan 43% kasus baru, disusul WHO Region Afrika dengan 25% kasus baru
dan WHO Western Pacific sebesar 18%. Pada tahun 2020, 86% kasus baru pada 30
negara yang mempunyai beban TB yang tinggi. Delapan negara menyumbang dua
pertiga dari kasus TB paru yaitu Cina, India, Indonesia, Pakistan, Filipina, Nigeria,
Afrika Selatan dan Bangladesh. (Orazulike et al., 2021). Jumlah kasus TB Paru di
Indonesia tahun 2021 sebanyak 406.936 orang. (Kemenkes RI)
Berdasarkan penjelasan diatas, penyusun tertarik ingin mengetahui pelaksanaan
proses asuhan keperawatan yang dilakukan pada kasus pasien dengan TB Paru yang di
rawat di Ruang Ulin 1 RSUD Kota Tangerang.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah, maka rumusan masalah ini
adalah bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Tn. X dengan Tuberkulosis Paru di Ruang
Ulin 1 Rsud Kota Tangerang?

C. Tujuan
Adapun tujuan penulisan asuhan keperawatan ini dibedakan menjadi dua tujuan yaitu
sebagai berikut:
 2

1. Tujuan Umum
Tujuan umum dalam penyusunan tugas ini adalah untuk mendapatkan gambaran
tentang Asuhan Keperawatan pada Tn. X dengan Tuberkulosis Paru di Ruang Ulin 1
Rsud Kota Tangerang
2. TujuanKhusus
a. Mengidentifikasi hasil pengkajian pasien dengan Tuberkulosis Paru di Ruang
Ulin 1 Rsud Kota Tangerang
b. Mengidentifikasi diagnosis keperawatan pasien dengan Tuberkulosis Paru di
Ruang Ulin 1 Rsud Kota Tangerang
c. Mengidentifikasi perencanaan keperawatan pasien dengan Tuberkulosis Paru di
Ruang Ulin 1 Rsud Kota Tangerang
d. Mengidentifikasi implementasi keperawatan pasien dengan Tuberkulosis Paru di
Ruang Ulin 1 Rsud Kota Tangerang
e. Mengidentifikasi hasil evaluasi pasien dengan Tuberkulosis Paru di Ruang Ulin 1
Rsud Kota Tangerang

D. Manfaat
1. Bagi Institusi
Penyusunan Asuhan Keperawatan ini diharapkan dapat memberikan wawasan
tambahan terkait Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Tuberkulosis Paru.
2. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah Kota Tangerang
Penyusunan Asuhan Keperawatan ini diharapkan dapat menjadi referensi tambahan
di bidang pelayanan kesehatan mengenai Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan
Tuberkulosis Paru sehingga dapat menjadi perantara untuk mengatasi masalah pasien
dalam proses penyembuhan.
 BAB 1I

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian TB Paru

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan Mycobacterium

tuberculosis. Biasa menyerang paru-paru, kemudian dapat menyerang ke
semua bagian tubuh. Infeksinya terjadi selama 2-10 minggu. Pasca 10 minggu,
akan muncul manifestasi penyakit pada pasien karena gangguan dan
ketidakefektifan respon imun. Namun demikian, proses aktivitas TBC juga
berlangsung secara berkepanjangan (Kardiyudiani & Susanti, 2019). Bakteri
yang mengganggu saluran pernafasan biasa dikenal sebagai MOTT
(Mycobacterium Other Than Tuberkulosis) termasuk kelompok bakteri
Mycobacterium bisa sewaktu–waktu mengganggu pengobatan dan penegakan
diagnosis TBC (Kemenkes RI, 2018). Penyakit infeksi yang sering menyerang
jaringan paru dan tidak mengenal usia diakibatkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Penyakit ini menyerang dengan tanda dan gejala yang berbeda-
beda dari setiap individu terkadang tanpa gejala bahkan sampai manifestasi
berat. Faktor yang mempengaruhi penyakit tuberculosis salah satunya karena
faktor lingkungan (Kenedyanti & Sulistyorini, 2017).

2. Etiologi TB Paru

Penyebab terjadinya tuberculosis adalah bakteri Mycobacterium

tuberculosis. Bakteri ini memiliki sifat aerob yaitu bakteri yang membutuhkan
oksigen untuk bertahan hidup. Jika terdapat oksigen bakteri akan mati. Bakteri
masuk melalui airbone infection selanjutnya mengalami proses fokus primer
dari Ghon (Pristiyaningsih, Darmawati, & Sri Sinto Dewi, 2017). Dalam
keadaan lembab bakteri dapat bertahan sampai beberapa hari bahkan sampai
berbulan-bulan. Mycobacterium rentan oleh suhu tinggi dan ultraviolet, bakteri
ini tergolong bakteri tahan asam (BTA) karena pewarnaan dengan teknik Ziehl
Neelsen (Martina & Kholis, 2012).
 4

3. Manifestasi Klinik
Tanda dan gejala pada TB paru yaitu batuk >3 minggu, nyeri dada, malaise, sesak nafas,
batuk darah, demam. Tanda dan gejala pada TB paru dibagi menjadi 2 bagian yaitu
gejala sistemik dan respiratorik (Padila,2013).
1. Gejala sistemik yaitu :
a. Demam
Adanya proses peradangan akibat dari infeksi bakteri sehingga timbul gejala
demam. Ketika mycobacterium tuberculosis terhirup oleh udara ke paru dan
menempel pada bronkus atau alveolus untuk memperbanyak diri, maka terjadi 8
peradangan (inflamasi) ,dan metabolisme meningkat sehingga suhu tubuh
meningkat dan terjadilah demam.
b. Malaise
Malaise adalah rasa tidak enak badan, penurunan nafsu makan, pegal-pegal,
penurunan berat badan dan mudah lelah.
2. Gejala respiratorik yaitu :
a) Batuk
Batuk dimulai dari batuk kering (non produktif) kemudian muncul peradangan
menjadi produktif atau menghasilkan sputum yang terjadi lebih dari 3 minggu
(Suprapto,Abd.Wahid & Imam,2013). Batuk darah Batuk darah atau hemoptisis
merupakan batuk yang terjadi akibat dari pecahnya pembuluh darah. Darah yang
dikeluarkan bisa bervariasi, berupa garis atau bercak darah, gumpalan darah atau
darah segar dalam jumlah yang banyak. (Suprapto,Abd.Wahid & Imam,2013).
b) Sesak nafas
Pada awal TB sesak nafas tidak ditemukan. Sesak nafas ditemukan jika
penyakit berkelanjutan dengan kerusakan paru yang meluas atau karena adanya hal
lain seperti efusi pleura, pneumothorax dan lain-lain (Suprapto,Abd.Wahid &
Imam,2013).
c) Nyeri dada
Gejala nyeri dada dapat bersifat bersifat lokal apabila yang dirasakan berada
pada tempat patologi yang terjadi, tapi dapat beralih ke tempat lain seperti
leher,abdomen dan punggung. Bersifat pluritik apabila nyeri yang dirasakan akibat
iritasi pleura parietalis yang terasa tajam seperti ditusuk-tusuk pisau (Smeltzer &
 5

Bare,2013).

4. Klasifikasi TB Paru

 Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit : (Puspasari,

2019)

- Tuberkulosis paru TB yang terjadi pada parenkim (jaringan) paru. Milier

TB dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru.

- Tuberkulosis ekstra paru TB yang terjadi pada organ selain paru misalnya
kelenjar limfe, pleura, abdomen, saluran kencing, kulit, selaput otak,
sendi dan tulang

 Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya:

- Klien baru TB: klien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB

paru sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari
satu bulan (< 28 dosis).

- Klien yang pernah diobati TB: klien yang sebelumnya pernah menelan
OAT selama satu bulan atau lebih (≥ 28 hari).

- Klien berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir, yaitu: 10

1) Klien kambuh: klien TB paru yang pernah dinayatakn sembuh dan saat
ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan bakteriologi

2) Klien yang diobati kembali setelah gagal: klien TB paru yang pernah
diobati dan gagal pada pengobatan terakhir.

3) Klien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up):

klien TB paru yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow-up
(dikenal sebagai pengobatan klien setelah putus berobat).

4) Lain-lain: klien TB paru yang pernah diobati tetapi hasil akhir

pengobatan sebelumnya tidak diketahui.

 Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan uji kepekaan obat:

Pengelompokkan penderita TB berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji

dari mycobacterium tuberculosis terhadap OAT:
 6

a. Mono resisten (TB MR): resisten terhadap salah satu jenis OAT lini
pertama saja.

b. Poli resisten (TB PR): resisten terhadap lebih dari satu jenis OAT lini
pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.

c. Multidrug resisten (TB MDR): resisten terhadap Isoniazid (H) dan

Rifampisin (R) secara bersamaan.

d. Extensive drug resistan (TB XDR): TB MDR sekaligus resisten terhadap

salah satu OAT golongan fluorokuinolon dan minimal 11 salah satu dari
OAT lini kedua jenis suntikan (Kanamisin, Kapreomisin, Amikasin).

e. Resisten Rifampisin (TB RR): resisten terhadap Rifampisin dengan atau

tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi.

 Klasifikasi penderita TB berdasarkan status HIV:

a. Klien TB dengan HIV positif

b. Klien TB dengan HIV negatif

c. Klien TB dengan status HIV tidak diketahui.

5. Patofisiologi TB Paru

Menurut Bachrudin tahun 2016 Mycobacterium tuberkulosis dapat masuk ke

dalam paru melalui sistem pernafasan, kemudian basil TBC masuk ke alveoli.
Terjadinya Fokus Ghon yaitu berkembangnya kuman didalam paru-paru.
Menyebabkan terbentuknya kompleks primer diakibatkan oleh fokus dan limfe.
Sampailah basil ke seluruh tubuh disebarkan melalui darah. Daya tahan tubuh
seseorang dan jumlah basil TBC sangat mempengaruhi perjalanan penyakit.
Penyebaran dapat dihentikan dengan respon imun tubuh, tetapi basil TBC
menjadi kuman Dorman. Menyebar ke organ lain seperti otak, ginjal, tulang
secara limfogen dan hematogen. Kuman menyebar ke jaringan sekitar,
penyebaran secara bronkogen baik di paru bersangkutan maupun keparu-paru
sebelahnya. Tertelannya dahak bersama ludah.

Setelah beberapa bulan atau tahun kuman berkembang dalam jaringan

sehingga terjadi daya tahan tubuh menurun atau lemah. Jika daya tahan tubuh
 7

menurun, jumlah basil cukup, sumber infeksi dan virulensi kuman tinggi
makan akan terjadi reinfeksi.
 8

6. Pathway

Invasi bakteri tuberculosis

Infeksi primer sembuh

Sembuh dengan fokus ghon

Infeksi pasca primer Bakteri dorman

(Reaktivasi)

Bakteri muncul beberapa tahun kemudian sembuh dengan fibrotik

Reaksi infeksi / inflamasi, kavitas

Dan merusak parenkim paru

Produksi sekret Perubahan cairan intrapleura

Pecahnya pembuluh darah
Sesak, sianosis, penggunaan tidur
terganggu
Alat bantu nafas
Gangguan pola tidur
Batuk produktif
Gangguan pola tidurtidur Pola nafas tidak
Batuk darah efektif

Bersikan jalan
nafas
Tidak efektif.
 9

7. Penatalaksanaan Medis
1. Obat Anti Tuberkulosis(OAT)
Pengobatan pada pasien TB paru sering dikenal dengan anti tuberkulosis (OAT).OAT
dapat dibagi menjadi dua yaitu lini pertama yang terdiri dari Isoniazid (H), Rifampisin
(R), Pyrazinamide (Z), Ethambutol (E), Streptomisin (S). Sementara pada obat lini kedua
terdiri dari Fluoroquinolone, Kanamycin, Amikasin, Capreomycin, Viomycin,
Etionamid, Asam Para Amino Salicylate, Cycloserine, Tioasetazon, Macrolides,
Klofazimin, dan Linezolid (Palomino JC dan Martin, 2014). Baris kedua diberikan
kepada pasien yang telah resisten terhadap obat lini pertama. Untuk OAT lini pertama,
perawatan dapat dibagi menjadi 3 kategori yaitu kategori 1, kategori 2, dan kategori
anak. Pengobatan TB paru oleh kategori 1 ditargetkan pada pasien baru dengan TB paru
(+), pasien TB paru (-), radiografi dada (+), dan pasien TB paru ekstra. Untuk kategori 2
ditujukan kepada penderita kambuh, gagal pengobatan dengan bimbingan OAT kategori
1 dan tindak lanjut yang hilang (Depkes RI, 2014). Terapi standar TB paru terdiri dari 4
obat diantaranya Rifampisin, Isoniazid, Pirazinamid, dan Ethambutol selama 2 bulan dan
diikuti dengan pengobatan Rifampisin dan Isoniazid selama 4 bulan. Terapi ini
direkomendasikan untuk semua pasien TB paru baik TB paru maupun ekstra paru
(Amalia, 2020).

8. Panduan OAT Yang Digunakan di Indonesia

Panduan OAT kategori 1 dan kategori 2 disediakan dalam bentuk paket berupaFixed-
Dose Combination (OAT-FDC). Tablet OAT-FDC terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis
obat dalam satu kaplet. Akan tetapi dosis penggunaanya harus disesuaikan dengan berat
badan pasien. Paket OAT kategori anak disediakan dalam bentuk tablet kombinasi dosis
tetap. Tablet kombinasi tersebut terdiri dari 3 jenis obat. Dosis yang digunakan dalam
OAT jenis ini adalah sesuai dengan berat badan pasien. Panduan ini dikemas dalam 1
paket untuk 1 pasien (Kemenkes RI, 2014).

9. Pemeriksaan penunjang.

- Kultur Sputum.

- Tes kulit (PPD, mantox, potongan

- Foto thorax.

- Histologi (kultur jaringan)

 10

- Biopsi janim pada jaringan paru.

- Hektrosit.

-Pemeriksaan fungsi paru.

10. Diagnosa yang mungkin muncul.

- Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas.

- Pola nafas tidak efektif b.d posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.

- Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan.

11. Intervensi keperawatan.

Masalah Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi

Keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d spasme jalan nafas keperawatan selama 3x24
d.d mengeluh sesak, batuk,
sputum berlebih, wheezing,
gelisah.
Setelah dilakukan tindakan
jam, maka bersihan jalan
nafas meningkat. Dengan
kriteria hasil :
- Batuk efektif
meningkat.
- Produksi sputum
Pemberian obat inhalasi
(i.01015).
Observasi :
-Identifikasi kemungkinan
alergi, interaksi dan
kontraindikasi obat.
- Monitor tanda vital.

menurun. - Monitor efek samping,

- Wheezing menurun. toksisitat, dan interaksi obat.
- Dispnea
Menurun.
Terapeutik :
- Gelisah menurun.
-Lakukan prinsip enam
benar.

- posisikan inhealer didalam

mulut mengarah ke
tenggorokan dengan bibir

Pola nafas tidak efektif b.d
posis tubuh yang
menghambat, ekpansi, paru
d.d dispnea, eurtopnea , pola
nafas abnormal.
11
ditutup rapat.
Edukasi :
-Anjurkan bernafas lambat
dan dalam selama
penggunaan netulizer.
- Anjurkan ekspilasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut.
- Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping
obat.
Setelah dilakukan tindaskan Pemantauan respirasi
keperawatan selama (i.01014)
3x24jam, maka pola nafas
Observasi :
membaik.
-Monitor frekuensi nafas,
Dengan kriteria hasil :
mama, kedalam dan upaya
- Dispnea menurun. nafas .
- Eurtopnea menurun.
- Monitor pola nafas.
- Frekuensi nafas
- Monitor adanya produksi
membaik.
sputum.
- Kedalaman nafas
membaik. - Monitor adanya sumbatan
jalan nafas,
- Auskultasi bunyi nafas.
- Monitor saturasi oksigen.
 12

Trapeutik :

-Dokumentasi hasil
pemantauan.

Edukasi :

-Ajarkan teknik batuk efektif.

Kolaborasi :

-Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

Daftar Pustaka :
PPNI . 2018 . Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Edisi 1 . Jakarta : DPP PPNI.
PPNI . 2018 . Satandar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1 . Jakarta : DPP PPNI.
PPNI . 2018 . Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1 . Jakarta : DPP PPNI.
Hardi Kusuma dan Amin Huda Nuralif. Jogjakarta Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan
Diagnosa medis dan nanda nic noc . Edisi evisi jilid 1 . Medication jogja . 2016.
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN

1. Nama : Tn. X

2. Umur : 53 Tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. No. Register : 00293713

5. Alamat : Masjid agung

6. Status : Cerai hidup

5. Kekuarga terdekat : Tidak ada

6. Diaqnosa Medis : TB Paru

7. Tanggal Pengkajian : 21-11-2022

1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : sesak sejak 2 hari dan batuk 2 minggu

Saat Pengkajian : batuk berdahak

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sesak saat beraktivitas, tidak bisa tidur

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

Pasien mengatakan pernah mengalami sesak 2 tahun yang lalu

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

 14

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum

1 Jumlah / Pagi : 1 porsi Pagi : 1/2 porsi

Waktu
Siang : 1 porsi Siang : 1/2 porsi

Malam : 1 porsi Malam : 1/2 porsi

2 Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : Nasi putih

Lauk : telur Lauk : tempe

Sayur : sop Sayur : toge

Minum : air Minum/ Infus : air

mineral mineral/infus RL

3 Pantangan Tidak ada Tidak ada

4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Makan /
Minum

5 Usaha-usaha Tidak ada Tidak ada

mengatasi
masalah

Masalah Keperawatan : Tidak ada

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Eliminasi BAB
/BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x

Siang : 3x Siang : 1x

Malam : 2x Malam : 1x

2 Warna Kuning pekat Kuning pekat

 15

3 Bau Khas Khas

4 Konsistensi Padat/cair Padat/cair

Tidak ada Tidak ada

5 Masalah Eliminasi

6 Cara Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Masalah

Masalah Keperawatan : Tidak ada ..........................................................

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Istirahat Tidur

1 Jumlah / Waktu Pagi : Tidak ada Pagi : Tidak ada

Siang : Tidak ada Siang : Tidak ada

Malam : 22.00 Malam : 01.00

2 Gangguan Tidur

Tidak ada Ada

3 Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada

Gangguan tidur

4 Hal Yang Memper- Tidak ada Tidak ada

mudah Tidur

5 Hal Yang Memper- Tidak ada Tidak ada

mudah bangun

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur.........................................................

 16

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 hari sekali 2 hari sekali

2 Frekuensi Mandi 2x sehari 1x sehari

3 Frekuensi Gosok 2x sekali 1x sehari

Gigi

4 Keadaan Kuku bersih bersih

Masalah Keperawatan : Tidak ada..........................................................

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

1. Tidak ada Tidak ada Tidak ada

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan :Baik …………………………………….

Konflik social yang dialami klien : Tidak ada...............................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :baik ..........................

Teman dekat yang senantiasa siap membantu : Tidak ada...........................

Masalah Keperawatan : Tidak ada ..........................................................

b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Bpjs ………………………………………

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

 17

Tidak ada …………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : Tidak ada ..........................................................

3. PEMERIKSAAN FISIK
A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
a. Tensi : 105/65 mmHg e. BB : 45 kg SaO2: 100%
b. Nadi : 116x/mnt f. TB : 150 cm IMT: 20
c. RR :25x/mnt G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
d. Suhu :37℃ Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )
B. KEADAAN UMUM
Baik …………………………………………………………………………

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit : coklat sawo matang

Bila ada luka bakar lokasi : Tidak ada, dengan luas : Tidak ada %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik /

jelek ), Struktur ( keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /

tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah Tidak ada

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi

( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
 18

Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider

Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2.Pemeriksaan Rambut

a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau Khas rontok ( + / - ), warna hitam Alopesia ( + /
- ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

3. Pemeriksaan Kuku

a. Inspeksi dan palpasi, warna pink , bentuk Normal

kebersihan Baik

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : Tidak ada .............................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada..........................................................

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,

Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ),

Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )

d. Bulu mata : rontok atau tidak

e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Tidak ada
f. Warna iris putih reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
 19

Kornea : warna hitam

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD 6/6 OS 6/6

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /

Kurang )

i. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

j. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri Normal dengan palpasi taraba Normal

3 Pemeriksaan Telinga

k. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk Normal

Ukuran Normal Warna Tidak ada lesi (

+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen (

+ / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna Normal

, transparansi Tidak ada, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

- Dengan arloji : Normal

- Tes bisik : Normal
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama

dibanding dengan hantaran udara

- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

4. Pemeriksaan Hidung
 20

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi

( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),

Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

5.Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,

palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir hitam , lesi ( + / - ),

Bibir pecah

(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),

Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),

Warna lidah : pink Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :

khas uvula ( simetris / tidak ),

Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

6. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan

kondisi wajah klien : Normal, Struktur wajah klien : Normal
Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )

7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan

parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
 21

c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ),
posisi trakea (simetris/tidak simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,

leher ....tidak ada............................................................................

Masalah Keperawatan : ...... tidak ada....................................................

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara …Normal……., bentuk (simetris / asimetris),
pembengkakan (+ /-).

Kulit payudara : warna normal, lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna

(+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa (
+ /- )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

tidak ada …………………………………………………….

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk
dada (simetris / asimetris), keadaan kulit Normal.........................

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi

suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( +
/ - ).

Pola nafas :
 22

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /

Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi tidak ada ............................

c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

tidak ada...............................................................................................

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran tidak ada........cm

b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas :Normal ………………….. ( N = ICS II )

 23

Batas bawah : Normal …....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : Normal …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula

Sinistra)

Batas Kanan : Normal ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis

Dextra)

d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur

(+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung :

tidak ada....................................................................................................

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus 30x/mnt ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit,

Borborygmi ( + / - )

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

Ddiskripsikan :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),

permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :
 24

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannyatidak ada.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak

pada garis Scuffner ke berapa ? . tidak ada............( menunjukan
pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( +
/ - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).

(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

tidak ada..........................................................................................................

Masalah Keperawatan : tidak ada ..........................................................

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )

Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan . tidak ada..............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

 25

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal

Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / -
), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita
Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan

( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher tidak
ada……………

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus : tidak ada

Masalah Keperawatan : . tidak ada.........................................................

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur tidak ada………………….., jenis fraktur
tidak ada…………………… kebersihan luka tidak
ada…………………….., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem : O 0

0 0
 26

5 5
Lingkar lengan : 30 cm
5 5
Lakukan uji kekuatan otat :

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4…………..
2. Menilai respon Verbal 5 ………….
3. Menilai respon motorik 6…………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -),
mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal ………..

Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal...............

Nervus III, Ocumulatorius Normal.....................

Nervus IV, Throclearis Normal ………………

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : Normal...................

- Cabang maxilaris : Normal.............................

- Cabang Mandibularis : Normal..........................

Nervus VI, Abdusen Normal …………………..

Nervus VII, Facialis Normal.............................

Nervus VIII, Auditorius Normal..........................

Nervus IX, Glosopharingeal Normal.................................

Nervus X, Vagus Normal …………………..

 27

Nervus XI, Accessorius Normal .................................

Nervus XII, Hypoglosal . Normal.................................

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / -)

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul Normal, benda tajam Normal
Menguji sensai panas / dingin Normal kapas halus Normal minyak
wangi Normal

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)

e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu.

a. Reflek babinski ( + / -)

b. Reflek chaddok ( + / -)

c. Reflek schaeffer ( + / -)

d. Reflek oppenheim ( + / -)

e. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)

g. Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

Tidak ada.................................................................................................
 28

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 □ Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri

atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 □ Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih

bisa ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit

berparsitipasi dalam perawatan

4 □ Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak

dapat ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku

pasien berubah

5 □ Nyeri sangat Pasien mengatan nyeri tidak

berat tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

 29

( Ketergantungan ), putus asa.

Masalah Keperawatan : Tidak ada ..........................................................

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : sedih Tingkah laku yang
menonjol :gelisah Suasana yang membahagiakan klien : saat sehat Stressing
yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

Sakit dan lama di rumah sakit

Masalah Keperawatan :tidak ada

d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola
komunikasinya ( spontan / lambat ), apakah klien menolak untuk diajak
komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah
klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon :dokter dan perawat

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : tidak ada

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe

kepribadian klien ( terbuka / tertutup ).

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya : tidak
ada …………………………………

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : . tidak ada......................................................
 30

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :

tidak ada..............................................................................................

Masalah Keperawatan : tidak ada..........................................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada

Masalah Keperawatan : . tidak ada.........................................................

3. Tingkat Kecemasan Klien :

Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik

No dikaji
Ringan Sedang Berat

1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk

Orang, ada reaksi

tempat,waktu

2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau

3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu □Tidak □Tdk

menyelesaikan dengan mampu
ada
masalah bantuan
 31

tanggapan

4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang □Tidak □Alur fikiran

berkonse mampu mampu kacau
ntrasi mengingat mengingat
dan dan dan
menginga berkonsentra berkonsent
t dengan si rasi
baik

5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

4. Konsep diri klien:

Identitas diri :.seorang laki laki .....

Ideal diri : ......pasien ingin cepat pulang.......................
Gambaran diri : .ingin segera pulang......
Harga diri :.....tidak ada masalah dengan perawatan.....
Peran : ......tidak ada .................

Masalah Keperawatan : pasien seorang tunawisma

J.PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : ..........4,8.... ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit : .........3,17.. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )

Trombosit : .........313.... ( N : 150.000 – 350.000 / µL )

Haemoglobin : .........9,4..... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )

Haematokrit : .........25....... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )

Masalah Keperawatan : .. tidak ada.........

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ......36 ( N : 10 – 50 mg / dl )
 32

Creatinin : ......0.9................... ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )

SGOT : .........19................. ( N : 2 – 17 )

SGPT : .............13................ ( N : 3 – 19 )

BUN : ...... tidak ada..........( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin : .......... tidak ada...... ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ......... tidak ada........( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

Masalah Keperawatan : . tidak ada.........................................................

C. ANALISA ELEKTROLIT:

Natrium : ......136............. ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium : ........4,7................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )

Clorida : .........97................ ( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium : ......... tidak ada...... ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )

Phospor : ...... tidak ada.......... ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

Masalah Keperawatan : ..........................................................

D. ANALISA GAS DARAH

Saturasi Oksigen :........100%..........(N : >90%)

PH :..... tidak ada........(N :7,35-7,45)
PaO2 :...... tidak ada........(N : 80 - 100)
PaCo2 :...... tidak ada.......(N : 35-45mmHg)
Hco3 :...... tidak ada... ..(N : 22 – 26 mEq/L)
Be :....... tidak ada......(N : 2/+2)
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG,CT-Scan, MRI,
Endoscopy dll.

Masalah Keperawatan : Thorax Ap/Pa, Cortak membesar

 33

I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN : (indikasi, kontra indikasi,efek samping, sinonim)

- Metilpredisone IV
- Ceftriaxone IV
- Ranitidine IV
- OAT 4 Fdc PO
- Tsa PO
- Salbutamol (Nebu)
- RL IV
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pembahasan kasus ini penulis akan menguraikan kesenjangan yang

ditemukan antara tinjauan pustaka dan tinjauan kasus nyata yang dilaksanakan penulis
dalam memberikan Asuhan Keperawatan pada T. X di Ruang Ulin 1 RSUD Kota
Tangerang. Dengan diagnosa tuberkulosis paru yang dimulai pada tanggal 21
November 2022. Sehingga dapat diketahui sejauh mana keberhasilan proes Asuhan
Keperawatan yang telah dilaksanakan. Adapun pembahasan yang penulis pergunakan
berdasarkan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan, dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien.
Dari pengkajian pada tanggal 21 November 2022 didapatkan data dari pengkajian
aspek bio : data subjektif meliputi yang ditemukan, yaitu : klien mengatakan
mengeluh batuk berdahak, sesak napas, mual, napsu makan menurun, sulit tidur.
Data objektif : Pasien terlihat lemas, Tekanan darah : 105/65mmHg, Nadi:
116x/menit, Suhu: 37,0, Respirasi: 25x/menit Spo2: 100%.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Gangguan pola tidur
3. Perencanaan
Perencanaan keperaatan pada kasus Tn. X ini sesuai dengan teori yang telah
diuraikan pada bab sebelumnya. Penulis menetapkan perencanaan sesuai dengan
kondisi dan keluahan yang dirasakan oeh klien baik saat pengkajian pertama
maupun kelanjutannya. Perencanana keperawatan merupakan proses perawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan yang telah direncanakan
dalam intervensi keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai
 35

hal diantaranya bahaya-bahaya fisik dan perlindungan pada klien, teknik

komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak
pasien serta memehami tingkat perkembangan pasien. Dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan terdapat dua jenis tindakan yaitu tindakan keperawatan mandiri dan
tindakan kolaborasi. Sebagai profesi perawat mempunyai kewenangan dan
tanggung jawab dalam menentukan asuhan keperawatan (Hidayat, 2009). Hasil
yang diperoleh dari intervensi yang dilakukan adalah masalah yang dirasakan klien
dapat teratasi selama tiga hari selama di Ruang Ulin 1.
4. Implementasi
Impementasi keperawatan yang dilakukan pada kasus Tn. X ini mengacu pada
intervensi yang telah disusun oleh penulis pada asuhan keperawatan klien dengan
penderita TB Paru mengacu pada pedoman Buku Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI). Implementasi Keperawatan adalah pelaksanaan rencana
keperawatan oleh perawat dan pasien. Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan yang berfokus pada pasien dan berorientasi pada tujuan dan hasil yang
diperkirakan dari asuhan keperawatan dimana tindakan dilakukan dan diselesaikan,
sebagaimana di gambarkan dalam rencana yang sudah dibuat di atas.
5. Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif, mengindetifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontraindikasi obat, memonitor tanda vital, memonitor efek
samping toksisitas dan interaksi obat, melakukan prinsip enam benar, posisikan
inhaler didalam mulut mengarah ke tenggorokan dengan bibir ditutup rapat.
2. Pola nafas tidak efekif, memonitor frekuensi nafas, kedalaman dan upaya nafas,
memonitor pola nafas, memonitor adanya produksi sputum, memonitor adanya
sumbatan jalan nafas, mengauskultasi bunyi nafas dan memonitor saturasi
oksigen.
3. Gangguan pola tidur, mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur,
mengidentifikasi faktor pengganggu tidur, menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit, dan menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur.
 BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Pengkajian
Dari pengkajian pada tanggal 21 November 2022 didapatkan data dari pengkajian
aspek bio : data subjektif meliputi yang ditemukan, yaitu : klien mengatakan
mengeluh batuk berdahak, sesak napas, mual, napsu makan menurun, sulit tidur.
Data objektif : Pasien terlihat lemas, Tekanan darah : 105/65mmHg, Nadi:
116x/menit, Suhu: 37,0, Respirasi: 25x/menit Spo2: 100%.
2. Diagnosa Keperawatan
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Pola nafas tidak efektif
- Gangguan pola tidur

3. Perencanaan

Hasil yang diperoleh dari intervensi yang dilakukan adalah masalah yang dirasakan
klien dapat teratasi selama tiga hari selama di RuangUlin 1.

4. Implementasi
Impementasi keperawatan yang dilakukan pada kasus Tn. X ini mengacu pada
intervensi yang telah disusun oleh penulis pada asuhan keperawatan klien dengan
penderita TB Paru mengacu pada pedoman Buku Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SIKI).
5. Evaluasi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif, mengindetifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontraindikasi obat, memonitor tanda vital, memonitor efek
samping toksisitas dan interaksi obat, melakukan prinsip enam benar, posisikan
inhaler didalam mulut mengarah ke tenggorokan dengan bibir ditutup rapat.
2. Pola nafas tidak efekif, memonitor frekuensi nafas, kedalaman dan upaya nafas,
memonitor pola nafas, memonitor adanya produksi sputum, memonitor adanya
sumbatan jalan nafas, mengauskultasi bunyi nafas dan memonitor saturasi
oksigen.
 37

3. Gangguan pola tidur, mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur,

mengidentifikasi faktor pengganggu tidur, menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit, dan menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur.
B. Saran

1. Untuk Mahasiswa/I Profesi Ners

Meningkatkan riset dalam bidang keperawatan medikal bedah agar pada saat
menentukan perencananaan serta pelaksanaan dalam pemberian asuhan
keperawatan lebih tepat dan lebih spesifik dengan melihat respon pasien dan
keluarga pasien.
2. Untuk Lembaga Pendidikan
Pemantauan terhadap mahasiswa/i yang sedang praktek maupun yang baru
akan melaksanakan praktek agar lebih ditingkatkan lagi untuk menyakinkan pihak
rumah sakit terhadap program praktek ini.
3. Untuk Instalasi RSUD Kota Tangerang
Dipertahankan pelayanan kepuasan pasien dan di tingkatkan fasilitas yang
sudah ada diruangan Ulin 1.
 DAFTAR PUSTAKA

Amalia, D. 2020. Tingkat Kepatuhan Minum Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien TB Paru
Dewasa Rawat Jalan di Puskesmas Dinoyo. Skripsi. Program Studi Farmasi Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negri Maulana Malik Ibrahim
Malang

[Depkes RI] Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Pedoman Penerapan

Formularium Nasional. Jakata : Direktur Jendral Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan.

G Narendran., S Swaminathan. 2016. TB-HIV co infection : a catastrophic comradeship.

National institute for research in tuberculosis. Chennai : India.

Hardi Kusuma dan Amin Huda Nuralif. Jogjakarta Aplikasi asuhan keperawatan
berdasarkan Diagnosa medis dan nanda nic noc . Edisi evisi jilid 1 . Medication jogja .
2016.

Palomino, J.C., Martin, A., 2014. Drug Resistance Mechanisme In Mycrobacterium

Tuberculosis. Antibiot. [Online] 3(3):317-340. Available from : doi :
10.3390/antibiotics3030317.

PPNI . 2018 . Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Edisi 1 . Jakarta : DPP PPNI.

PPNI . 2018 . Standar Intervensi Keperawatan Indonesia, Edisi 1 . Jakarta : DPP PPNI.

PPNI . 2018 . Satandar Luaran Keperawatan Indonesia, Edisi 1 . Jakarta : DPP PPNI.

Velayati, A.A. Parissa, F. 2016. Atlas Mycrobacterium Tuberculosis. Academic Press.

London : United Kingdom.