FASE ORIENTASI
1. SALAM
Perawat : Assalamualaikum wr.wb, selamat pagi ibu, sebelumnya perkenalkan
saya perawat Fanda, apakah benar dengan ibu suratim umur 55 tahun?
Lansia :
2. EVALUASI VALIDASI
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. KONTRAK
a. TOPIK
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. WAKTU
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. TEMPAT
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
FASE KERJA
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
FASE TERMINASI
1. EVALUASI
a. Evaluasi Subyektif
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. Evaluasi Objektif
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. RENCANA TINDAK LANJUT
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. KONTRAK PERTEMUAN SELANJUTNYA
a. TOPIK
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. WAKTU
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. TEMPAT
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………