Syncope e.c.

Heat Exhaustion
Dr Winny Mutia F
 “Mengapa kau Mengejarku?”

Steno, 30 tahun, di siang hari yang panas terik tiba-tiba ia berlari karena dikejar anjing.
Satu jam sebelumnya, Steno makan siang yang banyak pada saat istirahat kerja. Steno
berlari kencang sekuat tenaga, tidak lama kemudian ia mulai merasakan nyeri di
daerah ulu hati, pusing dan kaki terasa pegal. Steno tetap berlari meski nafasnya sudah
mulai terasa sesak, wajahnya memerah dan banyak mengeluarkan keringat. Setelah
berlari sejauh 1 km selama lebih kurang 10 menit, Steno pingsan kemudian dibawa ke
rumah sakit yang tidak jauh dari lokasi.
Setelah dilakukan pemeriksaan oleh tim paramedis, tidak lama kemudian Steno sadar
dengan bibir kering, wajah terlihat kemerahan, denyut jantung 118x/mnt, tekanan
darah 110/70 mmHg, frekuensi pernapasan 28x/menit, dan temperatur 39,50C.
 
SISTEM SARAF MANUSIA
CENTRAL NERVOUS SYSTEM
(CNS)SISTEM SARAF PUSAT
Sistem Saraf Pusat (CNS) terdiri dari otak dan medulla spinalis
Perlindungan CNS:
Cranial (tulang tengkorak)
Meningen
Cairan Serebrospinal (CSS)
Sawar darah otak
Vertebra (tulang punggung) untuk melindungi medulla spinalis
CENTRAL NERVOUS SYSTEM (CNS)SISTEM SARAF PUSAT

Ada tiga tingkat utama dari fungsi CNS:

Otak besar (serebrum) dan korteks serebral
Memproses, mengintegrasikan, dan menganalisis informasi
Terlibat dengan tingkat tertinggi kognisi, mengawali gerakan secara
sadar, persepsi sensorik, dan bahasa
Batang otak (brainstem)
Terdiri dari: Pons, Medulla oblongata
Menerima input sensorik dan mengawali output motorik
Mengontrol proses kelangsungan hidup (misalnya, respirasi,
sirkulasi, pencernaan)
Medulla Spinalis (spinal cord)
Memproses refleks, mengirimkan impuls saraf ke dan dari otak
 PERIPHERAL NERVOUS SYSTEM (PNS)SISTEM SARAF
PERIFER

PNS dibagi menjadi AFEREN dan EFEREN

Sistem tepi aferen, yang terdiri dari neuron aferen atau sensorik yang
menyampaikan informasi dari reseptor di bagian perifer atau tepi tubuh ke
otak dan sumsum tulang belakang
Sistem tepi eferen, yang terdiri dari neuron eferen atau motorik yang
menyampaikan informasi dari otak dan sumsum tulang belakang ke otot
dan kelenjar
Contoh: ingin mengambil buku

Impuls visual Impuls

dikirimkan motorik
oleh neuron Menuju otak dikirimkan Lengan
Mata: (CNS), Otot lengan bergerak
melihat ada aferen oleh neuron berkontraksi
diproses di eferan Ke otot mengambil
buku otak buku
PEMBAGIAN SISTEM SARAF
PERIFER
12 pasang Saraf
Kranial
Sistem Saraf
Somatik
31 pasang Saraf
Spinal

SST

Simpatis
Sistem Saraf
Otonom

Parasimpatis
HOMEOSTASIS TEKANAN
DARAH
TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah daya yang dihasilkan oleh darah terhadap setiap
satuan luas dinding pembuluh darah
dinyatakan dalam millimeter air raksa (mmHg)
Sistem kardiovaskular terdiri dari jantung, pembuluh darah, dan darah
Tekanan darah ditentukan oleh Curah Jantung (Cardiac Output / CO),
dan resistensi pembuluh darah (Perifer Resistance / PR)
TEKANAN DARAH = CO X PR

Cardiac Output: volume darah yang dipompa melalui jantung per menit
CO = SV x HR Stroke Volume dipengaruhi:
SV: Stroke Volume (isi Preload: tekanan pengisian
Afterload: tekanan memompa
sekuncup)HR: Heart Rate (mengeluarkan darah dari jantung)
(denyut jantung)
TEKANAN DARAH
Resistensi pembuluh darah (Perifer Resistance / PR) : hambatan aliran darah di dalam
pembuluh darah
Resistensi meningkat  usaha memompa darah meningkat  tekanan darah meningkat
Faktor mempengaruhi PR :
Viskositas darah (kekentalan darah)
Diameter pembuluh darah (vasokontriksi, vasodilatasi, adakah sumbatan di pembuluh
darah)
Diameter kecil (vasokontriksi)  TD meningkat
Diameter besar (vasodilatasi)  TD menurun
Syncope
 Definisi Syncope
Syncope merupakan Temporary Loss of Conciousness
(TLOC) yang berhubungan dengan penurunan aliran
darah ke otak (hipoperfusi jaringan otak), dengan
karakteristik onset cepat, durasi singkat dan dapat
sembuh spontan.

Syncope biasanya ditandai dengan tekanan darah

sangat rendah (hipotensi) dan jantung tidak memompa
cukup oksigen ke otak.

Sumber: https
 Klasifikasi TLOC

Kejang epileptik: syncope disebabkan oleh aktivitas otak berlebihan yang abnormal.
psikogenik: disebabkan oleh proses konversi psikologi
 Etiologi Syncope

PASSOUT
P-ressure (hipotensi)
A-rritmia
S-eizures
S-ugar
O-utput (cardiac)/O2 (hipoksia)
U-nsual causes
T-ransient (TIA, stroke, penyakit
CNS)
 Refleks Syncope
Penyebab syncope terbanyak (32-62%). Refleks syncope dibagi menjadi:

Vasovagal Syncope Carotid Sinus Syncope Situational

Syncope
Penyebab syncope terbanyak pada dewasa muda Syncope yang berhubungan dengan Berhubungan dengan
Disebabkan oleh stress, trauma, nyeri, berdiri terlalu lama, perputaran kepala, pengguanaan mikturisi, defekasi,
phobia, paparan panas collar yang ketat. batuk,/menelan, post-
Dibagi menjadi 3 fase: Patofisiologi: exercise
- Prodromal (2 menit): keringat dingin (diaphoresis), perasaan Tekanan pada sinus karotis  Patofisiologi:
tidak nyaman pada epigastrik, lemas mual, pusing menyebabkan peningkatan reflex Disebabkan oleh
- Kehilangan kesadaran (5-20 detik) baroreseptor  penurunan HR dan TD peningkatan reflex
- Postsyncopal (tidak lebih dari 30 detik): mual, pusing, Tatalaksana baroreseptor dan
bingung - carotid sinus massage pada arteri mechanoreseptor yang
Manifestasi klinik: karotis menyebabkan
- pucat - durasi pemijitan 5-10 detik dengan peningkatan reflex vagal 
- berkeringat posisi supinasi/ereksi sehingga TD menurun
- palpitasi - risiko: TIA
- mual - Outcome: 3 detik asistol dan/atau
Tatalaksana: TD menurun 50 mmHg (carotid
- Edukasi pasien sinus syndrome)
- Pemberian cairan (minum, NaCl, diet) - KI: bruit carotid, R/ CVA, MI ≤ 3
- Obat-obatan: bulan
a. Larutan kristaloid (NaCl 0,9%), fludocortisone
b. B Blocker (atenolol)
c. SSRI
d. Vasokonstriktor (midodrine)
- Pacing (DDD pacing) jika indikasi kelas II dengan tilt test (+)
Cardiac Syncope
Dibagi menjadi 2 tipe:
Keduanya menyebabkan jantung
Disritmia tidak mampu untuk meningkatkan
Struktur kardiopulmoner CO

Risiko mortalitas lebih tinggi yaitu 50%

Hanya 3% pasien dengan cardiac syncope yang tidak memiliki riwayat penyakit jantung

Orthostatic Syncope
Pada saat posisi tubuh vertical, darah mengikuti gravitas. Pada orang normal, pada posisi vertikal
tubuh akan meningkatkan tonus simpatetik. Jika respon inadekut, akan terjadi syncope.
Penurunan TD 20 sistolik/10 sistolik dalam 3 menit berdiri
40% pasien pada usia 70 tahun
Dapat disebabkan oleh:
Obat-obatan
Hipovolemia
Penyakit neurologis
Neurological syncope
Jarang terjadi
Adanya iskemia pada RAS di batang otak menyebabkan penurunan kesadaran
Pada TIA Vertebribasiller (migrain basilar)
Biasanya disertai dengan vertigo, ataxia, dysarthia, diplopia
Contoh lain:
subclavian steal sundrome: TD sistolik di tangan berbeda 10 mmHg
SAH

Penyebab Psikiatri
Sering berhubungan dengan kecemasan, panik dan depresi.
Mekanisme meliputi: hiperventilasi dan peningkatan tonus vagal.
Patofisiologi Syncope

HEAD—HEART--VESSEL
 Pendekatan Diagnosis
Anamnesis
Riwayat mengalami keluhan yang sama
Gejala yang muncul saat penurunan kesadaran
Gejala presyncope
Gejala postsyncope

Kejadian sebelum syncope Kejadian saat dan setelah syncope

Berdiri lama (vasovagal) Trauma Nyeri dada (CAD) Kejang
Segera setelah berdiri (orthostatic) (inkontinensia, laserasi lidah) Sindrom
Mendadak tanpa gejala/palpitasi (cardiac) serebrovaskular (diplopia, disartria,
Diet estreme hemiparese) Berhubungan dengan
Heat exposure berkeringat (vasovagal)
Stress emosional
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign dan head to toe
Orthostatik
- TD turun dan HR normal
(dysautonomia)
- TD turun dan HR meningkat
(hipovolemia/vasodilatasi)
- TD sedikit menurun dan HR
meningkat (POTS)
Temperatur
- Hipo/Hipertermia (Sepsis,
tixic metabolic, paparan
panas)
Heart Rate
Taki/Bradikardia, disritmia
Respiratory Rate Jantung
- Takipnea (Hipoksia, cemas) - Murmur
- Bradipnea (CNS, - Friction rub
toxicmetabolik) (pericarditis,
tamponade)
Tekanan Darah
- Tinggi (CNS, toxicmetabolic)
- Rendah (hipovolemia, syok Paru
kardiogenik, sepsis) - Vesikuler/Rhonki/
Wheezing
Kepala
- Deformitas (trauma)
- Papilledema (peningkatan
TIK, trauma kepala)
- Bau napas (alkohol)
Leher
- Bruits
- JVP (CHF, PE, tamponade)
Abdomen Neurologis
- Massa pulsatif: AAA - GCS (Glasglow Coma Scale)
- Nyeri tekan
- Occult blood loss

Pelvis
- Perdarahan, hipovolemia
- Nyeri tekan (PID, KET, torsio,
sepsis)

Kulit
- Tanda trauma
- Hipoperfusi (dingin dan
pucat)

Ekstremitas
- Paralisis (CNS)
- Pulsus defisit (diseksi,
embolus, steal)
 Derajat Kesadaran Berdasarkan GCS

Compos Mentis: GCS 14-15  sadar penuh

Apatis: GCS 12-13  acuh tak acuh dengan lingkungan sekitar
Somnolen: GCS 10-11  kesadaran menurun, respon psikomotor lambat,
mudah tidur
Delirium: GCS 9-7  mental dan motorik kacau, ada halusinasi
Stupor (Soporous Coma): GCS 4-6  keadaan seperti tertidur lelap tetapi ada
respon terhadap nyeri
Koma: GCS 3  tidak bisa dibangunkan, no respon

Normal GCS: E4 M6 V5
Pemeriksaan EKG 12 lead
Guideline merekomendasikan pemeriksaan EKG sebagai evaluasi pada
semua pasien syncope
Kecuali: pasien muda yang sehat dengan penyebab syncope yang jelas
Hasil EKG abnormal terdapat pada 90% pasien dengan cardiac syncope
Hanya 6% pasien dengan reflex syncope yang memiliki EKG abnormal
Pasien syncope tanpa R/ penyakit jantung dan EKG normal  bukan cardiac
syncope

Pemeriksaan Orthistatik (Tilt Table Test)

Rubah posisi pasien untuk provokasi gejala syncope.
Positif apabila terdapat bradikardia dan hipotensi
Pemeriksaan dilakukan apabila: terdapat syncope rekuren dengan
penyebab yang tidak jelas
 Penilaian Risiko Syncope

Fungsi penilaian derajat risiko pada pasien

syncope adalah untuk:
1. Mengetahui prognosis
2. Menentukan keputusan untuk dirawat di
rumah sakit.
3. Mengetahui urgensi, apakah harus melibatkan
spesialis/pemeriksaan lanjutan
4. Agar pasien tau derajat penyakitnya.
 Low risk (-3 s/d 0): dapat dipulangkan kerumah tanpa tindak lanjut
Medium risk (1 – 3): dapat dipulangkan dengan tidak lanjut berdasarkan kondisi serius yang dicurigai
High risk ≥ 4: dirawat dirumah sakit
 Tatalaksana Vasovagal Syncope
Nonfarmakologis
Edukasi dan membiarkan pasien tenang
Menghindari penyebab dan situas yang
menyebabkan syncopei (batuk,
mikturisi, defekasi, tertawa, dehidrasi,
lingkungan padat).
Edukasi pasien untuk dapat
mengidentifikasi gejala prodormal
syncope
Meningkatkan asupan garam dan air
Istirahat pada saat gejala presyncope
muncul
Farmakologis
Fludrocortisone (0.2 mg/d once a day) or
midodrine (5-15 mg every 4 hours, 3 times
a day) are acceptable first-line options
after nonpharmacological interventions.
B Blockers may be used in patients older
than 42 years as a second-line option,
particularly in patients with other
indications for b-blockade therapy.
Combination therapy is occasionally
needed for patients with refractory VVS.
Heat Related Illnesses
 Definisi Heat Related Illnesses

Heat-related illness (penyakit akibat panas) merupakan keluhan atau kelainan klinis
yang akibatkan oleh paparan panas. Heat related-Ilness mencakup berbagai gangguan
mulai dari gangguan yang ringan hingga mengancam nyawa.
Penyakit ini muncul jika terdapat gangguan regulasi suhu tubuh akibat input panas dan
metabolisme tubuh meningkat namun tidak diimbangi dengan pengeluaran panas dari
kulit secara radiasi, evaporasi, dan konveksi.
Suhu tubuh adalah hasil interaksi
panas berupa produksi,
penyerapan, dan disipasi.
Pengaturan suhu tubuh diatur
terutama oleh hipotalamus untuk
tetap berada diantara 36- 37 ̊C.
Keadaan hipertermi ditunjukkan
dengan peningkatan suhu yang
diakibatkan oleh ketidakseimbangan
penyerapan panas atau kegagalan
dalam membuang panas.
 Mekanisme Perpindahan Panas

Konduksi: Perpindahan panas terjadi dari objek dengan suhu tinggi ke

objek dengan suhu rendah
Evaporasi: pada suhu tinggi kelembapan kulit meningkat sehingga terjadi
vasodilatasis perifer pembuluh darah yang menyebabkan produksi keringat
dan gradient uap air
Radiasi: proses tubuh untuk meningkatkan/menghilangkan panas tanpa
kontak langsung. Energi radiasi dapat diserap/dipantulkan, oleh sebab itu
palkaian berwarna terang mencegah heat related illness karena
penyerapan panas lebih sedikit
Konveksi: penyerapan panas dari udara panas yang kontak dengan kulit.
Perpindahan panas akan meningkat ketika kecepatan udara meningkat.
Perbaikan sirkulasi dapat dilakukan dengan menggunakan AC/kipas,
pakaian longgar dan permeabel.
 Perubahan Fisiologis Akut saat Tubuh tepapar Panas

Suhu tubuh tinggi 

pengaturan thermoregulasi di
hipothalamus  vasodilatasi
pembuluh darah perifer
untuk menghilangkan panas
secara konvektif
 Manifestasi Heat related Illness
Ringan (heat edema, heat rash, heat crumps dan heat syncope)
Sedang (heat exhaustion)
Berat (heat stroke)

Heat edema
Manifestasi ringan dari paparan panas yang tinggi.
Paparan panas menyebabkan vasodilatasi perifer
 volume intravaskular meningat  tekanan
hidrostatik meningkat  cairan interstitial
terakumulasi pada ekstremitas bawah
Berlangsung < 1 minggu
Tatalaksana: elevasi ekstremitas.
Heat rash
Miliaria rubra/biang keringat disertairasa gatal
Terdapat di daerah yang tertutup pakaian (pinggang)/daerah yang sering
berkeringat (wajah, leherm ekstremitas atas)
Terjadi karena keringat berlebihan menyumbat saluran keringat 
obstruksi sweat gland  rash
Tatalaksana: menggunakan pakaian longgar dan mengelap keringat

Heat Syncope
Akibat kurangnya perfusi selama dan setelah bekerja dalam keadaan panas,
Terjadi karena Deplesi volume, vasodilatasi perifer, dan penurunan tonus
vasomotor untuk meningkatkan aliran darah ke perifer  mengakibatkan
penurunan aliran ke sistem saraf pusat.
Tatalaksana: berbaring, istirahat, rehidrasi oral maupun vena
Heat cramps
Indikasi awal heat related disease yang ditandai
dengan spasme otot.
Paparan panas berlebihan  evaporasi meningkat 
keringat berlebih  aupan cairan dan pengeluaran
cairan imbalance  kelelahan
Heat cramps dapat terjadi sendiri/ bersamaan dengan
heat exhaustion
Suhu tubuh normal/sedikit meningkat
Pemlab ditemukan: hiponatremia, hipokloremia,
hipokalemia
Tatalaksana: koreksi elektrolit
Heat Exhaustion dan Heat Stroke
 Heat Exhaustion
Heat exhaustion merupakan penyakit akibat paparan panas tersering yang disebabkan oleh
hilangnya cairan tubuh yang banyak, deplesi elektrolit atau keduanya.
Dengan manifestasi berupa nyeri kepala, muntah, mual, melaise, myalgia.
Heat exhaustion berbeda dengan heat stroke. Pada heat exhaustion tidak terjadi perubahan
status mental dan T < 39oC. Jika tidak ditatalaksana, heat exhaustion dapat menjadi heat stroke
 Heat Stroke
Heat stroke adalah kondisi sistemik yang mengancam jiwa yang meliputi
Peningkatan suhu tubuh > 40°C (104°F)
Keterlibatan sistem saraf pusat berupa pusing, kebingungan, agresif, apatis, disorientasi,
kejang, atau koma
Respon inflamasi sistemik dengan kegagalan beberapa organ yang mungkin termasuk
ensefalopati, rhabdomyolysis, gagal ginjal akut, sindrom gangguan pernapasan akut, cedera
miokard, cedera hepatoseluler, iskemia atau infark usus, dan komplikasi hemotologi seperti
koagulasi intravaskular diseminata (DIC) dan trombositopenia.

Klasifikasi Heat Stroke

Klasik (Heat stroke tanpa aktivitas) Heat Stroke dengan aktivitas

Terjadi karena suhu lingkungan yang
panas dan terdapat paparan pasif dari
lingkungan. Biasanya terjadi pada anak-
anak, orang tua dan pasien ODGJ.
Mekanisme homeostais gagal karena
suhu lingkungan yang sangat tinggi
Biasanya terjadi pada orang dewasa
muda yang banyak aktivitas diluar
rumah dengan paparan panas yang
tinggi. Heat stroke terjadi ketika suhu
tubuh tinggi dan sistem thermoregulasi
gagal respon secara adekuat.
 Mekanisme Heat Exhaustion dan Heat Stroke
Heat Exhaustion
Paparan panas/olahraga  peningkatan
thermoragulasi respon di hipothalamus 
vasodilatasi pembuluh darah sistemik (dapat dilihat
dari wajah/tubuh yang memerah) untuk evaporasi dan
menurunkan suhu tubuh  suhu 39–40oC

Heat Stroke
Jika paparan panas terjadi secara terus menerus, akan
terjadi vasokonstriksi pembuluh darah abdominal 
peningkatan produksi ROS  permeabilitas dinding
gastrointestinal meningkat  pelepasan endotoksin
dari gastrointestinal  kegagalan thermoregulasi dan
kerusakan sel tubuh  pembuluh darah tubuh tidak
mampu vasodilatasi  sehingga tubuh tidak mampu
menurunkan suhu tubuh dan sel-sel organ mengalami
kerusakan (Multi organ Failure)
 Tatalaksana Heat Exhaustion dan Heat Stroke
Berdasarkan ATLS 2018
Proteksi jalan napas, ventilasi adekuat dan resusitasi cairan
Oksigen 100%
Pasien dengan penurunan GCS, hiperkapnia dan hipoksia persisten harus di
intubasi dan ventilasi mekanik.
Cek gas darah arteri, elektrolit, kreatinin dan BUN
Jika terdapat hipoglikemia, hiperkalemia dan asidosis berikan tatalaksana
sesuai penyebab
Jika terdapat kejang berikan benzodiazepine
Dinginkan badan sampai suhu tubuh < 39oC dalam 30 menit
Letakkan ice pack pada area yang aliran darahnya tinggi (leher, aksila).
Kerangka Konsep
Heat exhaustion

Suhu tubuh 39,5oC

Heat exhaustion