PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN

UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 1 dari 7

DOKUMEN IZIN KERJA

Working Permit Dokumen
Nomor : ..... / DIK / (UIP3BS/UPT/UP2B) ........................ / 2023

NAMA PEKERJAAN :

RENOVASI RUANGAN SUB BIDANG

KEUANGAN

DILAKUKAN OLEH :
INSTANSI / PERUSAHAAN : PT. CAHAYA BINTANG SATRIA
ALAMAT :
CONTACT PERSON : JONI HERMAN, ST
NOMOR TELEPON / HP : 0852 7177 2099

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 2 dari 7

INTERNAL / EKSTERNAL

UNIT : UIP3BS

PERMOHONAN IZIN KERJA

Request for Clearance

PERUSAHAAN : PT. CAHAYA BINTANG SATRIA

Company
URAIAN PEKERJAAN : RENOVASI RUANG SUB KEUANGAN
Job Description
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ❏ YA (V) TIDAK
Is Shutdown Required Yes No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING : ❏ YA (V) TIDAK
Is Grounding Required Yes No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : UNIT YANG AKAN DILAKUKAN PEMELIHARAAN
Required Isolating Point / Equipment
ALAT KESELAMATAN KERJA YANG DIGUNAKAN : 1. HELM SAFETY 4. FULL BODY HARNESS
Safety Equipment Used
2. SEPATU SAFETY 5. RAMBU KESELAMATAN

3. SARUNG TANGAN 6. LOTO

ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : PT. CAHAYA BINTANG SATRIA

Safety Equipment Provided by
LOKASI / AREA KERJA : RUANG SUB BIDANG KEUANGAN UIP3BS
Job Location / Area

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN : 1. NELIDAWATI, SH JABATAN : 1. DIREKTUR UTAMA

Job Director 2. Position 2.
PENGAWAS PEKERJAAN : 1. PURWANTO JABATAN : 1. STAFF
Job Supervisor 2. Position 2.
PENGAWAS K3 : 1. JONI HERMAN, ST JABATAN : 1. PENGAWAS K3
Safety Supervisor 2. Position 2.

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 3 dari 7

RISIKO TERBURUK :
The Worst Risk
a. Terhadap Manusia : Meninggal Dunia
To Human Being
b. Terhadap Peralatan : Rusak
To Equipment
c. Terhadap Sistem Operasi : Tidak Ada
To System Operation
d. Terhadap Lingkungan : Tidak Ada
To Environment
e. Terhadap Keselamatan Umum : Tidak Ada
To Public Safety

LAMPIRAN :
Attachment
a. Prosedur Pengoperasian Standar : Ada
Standart Operating Procedure
b. Instruksi Kerja : Ada
Working Instruction
c. IBPPR : Ada
HIRADC
d. Analisis Keselamatan Pekerjaan : Ada
Job Safety Analysis
e. Sertifikat Kompetensi Pengawas K3 : Ada
Certificate of Competency of Safety Supervisor

PELAKSANA PEKERJAAN :
Executor
1. Purwanto 6. Syarif Hidayat

2. Eman 7. Fajri Zalmi

3. Erizal 8. Rangga Pratama

4. Gulfahmi 9. Roni Arianto

5. Damrah 10. Edi Rahmad

11. Febru Azmi

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal Berlaku 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 4 dari 7

Tanggal Dimulai : 21 Februari 2023 Jam Dimulai : 09:00

Starting Date Starting Time
Tanggal Selesai : 20 Maret 2023 Jam Selesai : 18:00
Expiring Date Expiring Time

CATATAN KHUSUS DAN PEMBERITAHUAN

Special Conditions and Informations

PERALATAN YANG PERLU DIBEBASKAN

Required Isolating Equipment

PERALATAN YANG
SINGLE LINE DIAGRAM NO. URUT STATUS
DIBEBASKAN

CATATAN / NOTE :

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 6 dari 7

LOKASI :

GAMBAR SINGLE LINE DIAGRAM (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

CATATAN :
− Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
− Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
− Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
− Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
 PT PLN (PERSERO) FORMULIR DOKUMEN IZIN KERJA SISTEM MANAJEMEN
UIP3B SUMATERA EKSTERNAL TERINTEGRASI

No. Dokumen FR-K3L-KKK-016-5 Tanggal 13 Juli 2022

Revisi 1 Halaman 6 dari 7

LOKASI :

GAMBAR KUBIKEL / PANEL / TERMINAL (DAERAH KERJA AMAN)

Clearance Lay Out

RENCANA PENGAMANAN PEKERJAAN PADA INSTALASI LISTRIK TEGANGAN TINGGI

CATATAN :
− Gambarkan susunan kubikel/penel kontrol/terminal
− Nyatakan lokasi daerah kerja yang aman
− Nyatakan lokasi pemasangan kawat pelepasan muatan
− Cantumkan No. Urut sesuai urutan pengamanan

Paraf :
PJ K3 : MULTG/Mbag/Asman : MUPT/MUP2B/MSB:
Nama Unit : UIP3B Sumatera
Bidang : -
Jenis Pekerjaan : Renovasi Ruangan Sub Bidang Keuangan

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN, DAN PENGENDALIAN RISIKO (IBPPR)

Penilaian Risiko Penilaian Risiko
Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Risiko Pengendalian Risiko Tingkat
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Risiko Konsekuensi Kemungkinan Pengendalian Jawab
Risiko
● Breafing
sebelum pekerjaan dan
berdoa, jelaskan zona
aman bekerja dan zona
Tangan Terkena Alat
tidak aman dalam bekerja
Suara Bising, Pomotong, Suara
kepada pelaksana Pengawas
terkena alat Mesin Potong yang 3 C M 1 D L OK
pekerjaan. Pekerjaan
potong mengganggu
● Penggunaan
pendengaran
APD berupa helm safety,
sepatu safety, Sarung
tangan, Ear Plug dan APD
Renovasi Lain nya.
Ruangan Sub ● Menggunakan
Debu Pengawas
Bidang Iritasi pada mata 2 B M Kacamata 1 D L OK
mengenai mata Pekerjaan
Anggaran dan
dan
Akuntansi ● Menggunakan
mengganggu Pengawas
Sesak Nafas 2 B M Masker 1 D L OK
pernafasan Pekerjaan
● Penggunaan
scaffolding
● Pelatihan Pengawas
Terjatuh 5 A E 2 D L OK
● Penggunaan Pekerjaan
Bekerja pada
APD (helm safety, sepatu
ketinggian
panjat, full body harness)
● Penggunaan
Tertimpa material Pengawas
2 C M APD (helm safety dan 1 B L OK
atau peralatan kerja Pekerjaan
sepatu safety)
 SERTIFIKAT
CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
No. 001436/DIST/CSMS/IX/2022

Diberikan Kepada :

PT. Cahaya Bintang Satria

Berdasarkan penilaian dan verifikasi yang dilakukan oleh PT PLN (Persero) Unit Pelaksana Pelayanan
Pelanggan (UP3) Rengat,
menyatakan perusahaan tersebut di atas lulus prakualifikasi Contractor
Safety Management System (CSMS) dengan kriteria:

Risiko Tinggi

Berlaku Selama 3 Tahun sejak diterbitkan

Jakarta, 28 September 2022

wwww.pln.co.id