KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL

DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA

PETUNJUK PELAKSANAAN
BANTU LU 2019
Bantuan Bertujuan Lanjut Usia
PETUNJUK PELAKSANAAN
BANTU LU 2019
Bantuan Bertujuan Lanjut Usia

Disusun oleh
Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK

INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL
REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta
www.kemsos.go.id
 JUKLAK
BANTU LU 2019

Daftar Isi
Kata Pengantar
BANTU LU 2019 1

Pendahuluan 2 Pelaksanaan BANTU LU 13

Latar Belakang
2 Verifikasi dan Validasi DTPF- 14
Tujuan OTM Khusus Lanjut Usia

3 Rapat Koordinasi Penetapan Calon 15

Sasaran Pedoman Penerima Bantuan
3

Dasar Hukum 4 Pemadanan Calon Penerima Bantuan 15

5 Penetapan Penerima Bantuan 16
Batasan Pengertian
Pembuatan Nota Kesepahaman 16
Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU LU) 6
Training of Trainer (TOT) Koordinator
16
Tujuan Kegiatan 6 Provinsi dan Kabupaten/Kota
Pelaksanaan Bantuan Bertujuan Lanjut Usia 17
Prinsip Kegiatan 6
Asistensi, Supervisi, Monitoring dan Evaluasi
Unsur-Unsur 17
6
Pelaksana Pelaporan 17
7
Peran dan Tugas
Pelaksana

Penentuan Daerah Penerima Program 10 Penutup 18

Kriteria dan Persyaratan Penerima 10

Lampiran-Lampiran
Kriteria dan Persyaratan Koordinator 11

Kriteria dan Persyaratan Pendamping 11

Indikator Keberhasilan 12
PETUNJUK PELAKSANAAN BANTU LU 2019
 JUKLAK
BANTU LU 2019

Kata Pengantar
Puji syukur mari kita panjatkan kehadirat Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU
Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena LU) merupakan transformasi dari
atas rahmat dan karunia-Nya Pedoman Asistensi Sosial Lanjut Usia Telantar
Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU (ASLUT) karena adanya perubahan target
LU) dapat diselesaikan pada waktunya. sasaran dari lanjut usia telantar menjadi
Penyusunan pedoman ini dimaksudkan lanjut usia tidak potensial dengan mengacu
sebagai acuan bagi pemerintah, pemerintah kepada Progress 5.0 New Platform. Untuk itu
daerah provinsi dan kabupaten/kota, pedoman ini dirasa sangat perlu untuk
pendamping program serta masyarakat dijadikan sebagai acuan dalam
dalam melaksanakan Bantuan Bertujuan pelaksanannya
Lanjut Usia (BANTU LU) ini.
Selanjutnya kami berharap pedoman ini
dapat berguna dan bermanfaat bagi seluruh
pihak yang menjalankan BANTU LU baik dari
tingkat pusat maupun hingga tingkat
daerah. Direktorat Rehabilitas Sosial Lanjut
Usia juga menyampaikan ucapan terima
kasih kepada para narasumber dan tim
penyusun serta pihak-pihak yang telah
membantu dalam penyusunan pedoman ini.

Agus Gumiwang Kartasasmita

Menteri Sosial Republik Indonesia
 JUKLAK
BANTU LU 2019

Kata Pengantar
Puji syukur mari kita panjatkan kehadirat Selanjutnya kami berharap pedoman ini
Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, karena dapat berguna dan bermanfaat bagi seluruh
atas rahmat dan karunia-Nya Pedoman pihak yang menjalankan BANTU LU baik dari
Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU tingkat pusat maupun hingga tingkat
LU) dapat diselesaikan pada waktunya. daerah. Direktorat Rehabilitas Sosial Lanjut
Penyusunan pedoman ini dimaksudkan Usia juga menyampaikan ucapan terima
sebagai acuan bagi pemerintah, pemerintah kasih kepada para narasumber dan tim
daerah provinsi dan kabupaten/kota, penyusun serta pihak-pihak yang telah
pendamping program serta masyarakat membantu dalam penyusunan pedoman ini.
dalam melaksanakan Bantuan Bertujuan
Lanjut Usia (BANTU LU) ini.

Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU

LU) merupakan transformasi dari
Asistensi Sosial Lanjut Usia Telantar
(ASLUT) karena adanya perubahan target
sasaran dari lanjut usia telantar menjadi
lanjut usia tidak potensial dengan mengacu
kepada Progress 5.0 New Platform. Untuk itu
pedoman ini dirasa sangat perlu untuk
dijadikan sebagai acuan dalam
pelaksanannya

Edi Suharto, Ph.D

Direktur Jenderal Rehabilitasi Sosial
 BANTU LU 2019

BANTU LU merupakan
transformasi dari Asistensi
Lanjut Usia Terlantar (ASLUT)

A N T U
Bantuan diberikan dalam bentuk

CASH TRANSFER

Pemanfaatan Bantuan Bertujuan Lanjut Usia Tahun 2019

Bantuan ini diberikan kepada lanjut usia yang tidak potensial
dalam bentuk non tunai dengan pemanfaatan

Menunjang dalam mengakses layanan kesehatan

Menunjang dalam mengakses layanan publik khusus lanjut usia

Menunjang dalam penambahan gizi lanjut usia

1
 Pendahuluan
Latar Belakang

STATISTIK LANJUT
USIA 74 JT
(25%)
63,31 JT (20%) Ÿ Persentase lanjut usia pada tahun
PROYEKSI 2018 mencapai 9,27 atau sekitar
24,49 juta jiwa.
24,49 JT (9.27%) Ÿ BPS memproyeksikan bahwa pada
tahun 2045 lanjut usia akan mencapai
sekitar 63,31 juta jiwa atau 20 dan
pada tahun 2050 mencapai 74 juta
TAHUN 2050
TAHUN 2045
TAHUN 2018 jiwa atau 25 .

Sumber : BPS, Susenas 2018

PROGRAM LANJUT USIA

Pemerintah melalui Kementerian Sosial sudah menaruh perhatian kepada lanjut usia
yang setiap tahunnya terus meningkat, salah satunya dengan disalurkannya bantuan
Asistensi Sosial Lanjut Usia Terlantar (ASLUT) sejak tahun 2006.

Tahun 2006 Tahun 2011 Memperluas cakupan ASLUT

Tahundengan
2016 Peningkatan
sasaran lanjut
target
usia bedridden
penerima dengan
dengan
Program ASLUT dilaksanakan 13.250 penerima

Dasar Perubahan Tahun 2019 Tahun 2018

Ÿ Data Susenas BPS Maret tah Transformasi ASLUT menjadi BANTU Adanya ekspansi dengan pencanangan
u n 2 0 1 8 menunjukkan ada 2,27 juta atau LU dengan adanya perubahan PKH Lansia dengan sasaran di dalam
9,28 lanjut usia hidup dalam kesendirian sasaran menjadi lanjut usia tidak rumah tangga miskin sebanyak 1,74
dan 25,99 mengalami potensial dan pemanfaatan juta lanjut usia
bantuan
sakit kronis
Ÿ Lahirnya Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah PP Nomor 23
Tahun 2014 yang menyatakan bahwa penanganan
lanjut usia terlantar merupakan kewenangan
Pemerintah Daerah baik Provinsi maupun
Kabupaten/Kota
JUKLAK BANTU LU 2019 2
Tujuan Pedoman
Ÿ Menjadikan acuan dalam menyalurkan dana bantuan sosial kepada lanjut usia
Ÿ menciptakan kesamaan pola pikir dan pola tindak bagi semua
pihak yang melaksanakan kegiatan
Ÿ mencegah atau mengurangi kemungkinan terjadinya penyimpangan
dalam pelaksanaan kegiatan penyaluran bantuan sosial

Sasaran Pedoman

Tingkat Pusat
Ÿ Kementerian Sosial RI, sebagai pelaksana program tingkat pusat
Ÿ Lembaga Penyalur dana bantuan sosial
Ÿ Instansi terkait lainnya.

Tingkat Provinsi
Ÿ Dinas/Instansi Sosial Provinsi, sebagai pelaksana program tingkat Provinsi
Ÿ Kantor wilayah Lembaga Penyalur dana bantuan sosial
Ÿ Instansi terkait lainnya.

Tingkat Kabupaten/Kota
Ÿ Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota, sebagai pelaksana program
tingkat Kabupaten/Kota
Ÿ Kantor Wilayan Lembaga Penyalur dana bantuan sosial
Ÿ Instansi terkait lainnya.

Tingkat Kecamatan
Ÿ Pemerintah Kecamatan (Camat, Seksi Sosial / Kesra Kecamatan)
Ÿ Tokoh masyarakat / tokoh agama / tokoh adat dan lainnya

Tingkat Desa / Kelurahan

Ÿ Pemerintah Desa / Kelurahan (Kepala Desa/Lurah, Kepala Urusan
Kesejahteraan Masyarakat / Sosial)
Ÿ Tokoh masyarakat / tokoh agama / tokoh adat dan lainnya
Ÿ Petugas pendamping

JUKLAK BANTU LU 2019 3

Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang
Kesejahteraan Lanjut Usia (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 190,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3796);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587)
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat
dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4438);
4. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang
Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4916);
5. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Hak Azasi Manusia (Lembaran Negara 147 dan
Tambahan Lembaran Negara 5066);
6. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang
Kesejahteraan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 12, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4967);
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 43 Tahun 2004
tentang Pelaksanaan Upaya Penin
g k a t a n Kesejahteraan Sosial Lanjut Usia;
8. Peraturan Pemerintah RI Nomor 02 Tahun 2018
tentang Standar Pelayanan Minimal;
9. Peraturan Presiden RI Nomor 47 Tahun 2009
tentang Pembentukan dan Organisasi
Kementerian Negara;
10. Peraturan Presiden RI Nomor 24 Tahun 2010
t e n t a n g K e d u d u k a n , Tu g a s , d a n F
u n g s i Kementerian Negara serta Susunan
Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I
Kementerian Negara;
11. Peraturan Presiden Nomor 165 Tahun 2014
tentang Penataan Tugas dan fungsi Kabinet Kerja;
12. Peraturan Presiden Nomor 63 Tahun 2017
tentang Penyaluran Bantuan Sosial Secara Non
Tunai;
13. Instruksi Presiden Nomor 1 Tahun 2010 tentang
Percepatan Pelaksanaan Prioritas Pembangunan
Nasional Tahun 2010;
14. Instruksi Presiden Nomor 3 Tahun 2010 tentang
Program Pembangunan yang berkeadilan;
15. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor
20/HUK/2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Sosial;
16. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 19 Tahun
2012 Tentang Pedoman Layanan Sosial Lanjut
Usia;
17. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 12 Tahun
2013 Tentang Program Asistensi Sosial Lanjut
Usia;
18. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 04 Tahun
2017 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
Ramah Lanjut Usia;
19. Peraturan Menteri Keuangan RI Nomor:
228/PMK.05/2017 perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor: 254/PMK.05/2015
tentang Belanja Bantuan Sosial pada Kementerian
Negara/Lembaga;
JUKLAK BANTU LU 2019 4
 Batasan Pengertian

1. Lanjut Usia adalah seseorang yang telah

10. Hak Hidup Layak adalah Pemenuhan
berusia 60 (enam puluh) tahun ke atas.
kebubutuhan layak bagi lanjut usia yang
2. Lanjut Usia Tidak Potensial adalah Lanjut
terdiri atas pemenuhan kebutuhan fisiologis
usia yang tidak berdaya mencari nafkah,
dna psikologis bagi lanjut usia.
hidup dalam kondisi sakit menahun tidak
11. Bank adalah badan usaha yang
mampu m e l a k u k a n a k t i fi t a s s e h a
menghimpun dana dari masyarakat dalam
r i - h a r i d a n bergantung pada
bentuk simpanan dan menyalurkan kepada
pertolongan orang lain.
masyarakat dalam bentuk kredit dan atau
3. R e h a b i l i t a s i S o s i a l a d a l a h p r
bentuk-bentuk lainnya dalam rangka
o s e s refungsionalisasi dan pengembangan
meningkatkan taraf hidup rakyat banyak.
untuk m e m u n g k i n k a n s e s e o r a n g
12. B a n k P e n y a l u r a d a l a h B a n k y a
m a m p u melaksanakan fungsi sosialnya
n g bekerjasama dan ditunjuk oleh
secara wajar dalam kehidupan masyarakat.
Kementerian Sosial untuk menyalurkan dana
4. P e n d a m p i n g a d a l a h s e s e o r a n
bantuan sosial non tunai BANTU LU.
g y a n g ditugaskan untuk melaksanakan
13. K a r t u K e s e j a h t e r a a n S o s i a l (
rehabilitasi sosial kepada penerima BANTU
K K S ) merupakan kartu atau alat untuk
LU.
menyalurkan bantuan non tunai melalui
5. Terapi adalah intervensi rehabilitasi sosial
pembukaan rekening bagi lanjut usia yang
yang diberikan kepada lanjut usia dalam
(disertai dengan SIM Card) berbasis
bentuk terapi fisik, terapi penghidupan, terapi
server dari Layanan Keuangan Digital
mental/spiritual dan terapi psikososial.
(LKD).
6. Perawatan Sosial adalah kunjungan rutin
14. E-Wallet adalah sebuah metode
pendamping ke rumah lanjut usia untuk
pembayaran bantuan secara non tunai
membantu lanjut usia melakukan aktifitas
dalam bentuk dompet elektronik dan
sehari hari seperti merawat diri agar kondisi
merupakan alternatif selain melalui rekening
kesehatan tidak semakin menurun, mandi,
konvensional.
makan, minum, mobilitas dan berkomunikasi
15. Data Terpadu adalah sistem data elektronik
7. Advokasi Sosial adalah Upaya yang
berisi nama dan alamat yang memuat
dilakukan untuk menjelaskan dan
informasi sosial, ekonomi, dan demografi dari
meyakinkan masyarakat, lembaga, dan
individu dengan status kesejahteraan
pihak-pihak lain untuk memahami kebutuhan
terendah di Indonesia.
lanjut usia, hak lanjut usia, agar tercipta
16. Data Terpadu Penanganan Fakir Miskin
suasana lingkungan yang ramah terhadap
dan Orang Tidak Mampu (DT PF OTM)
lanjut usia.
adalah fakir miskin hasil pendataan yang
8. Kapabilitas Sosial adalah kemampuan
dilakukan oleh Lembaga yang
sosial yang diperoleh seseorang melalui
menyelenggarakan urusan pemerintahan
proses belajar di lingkungan masyarakat.
di bidang kegiatan statistik dan telah
9. Tanggung Jawab Sosial adalah bentuk
diverifikasi dan divalidasi o l e h K e m e n t
komitmen seseorang untuk berperilaku dan
e r i a n S o s i a l d a n t e l a h
bersikap sesuai dengan kode etik dan aturan
berkoordinasi dengan pemerintah daerah
yang ada di masyarakat.
JUKLAK BANTU LU 2019 5
Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU LU) adalah Bantuan
Bertujuan yang diberikan kepada lanjut usia miskin di dalam rumah
tangga miskin
non keluarga dalam bentuk bantuan sosial non tunai, perawatan
sosial, dukungan keluarga dan terapi untuk mendukung proses
perubahan perilaku dan pemenuhan hak hidup layak dalam rangka
peningkatan kesejahteraan sosial lanjut usia
Bantuan Bertujuan Lanjut Usia
Tujuan Kegiatan
Ÿ Meningkatkan pemenuhan hak hidup layak lanjut usia tidak potensial
Ÿ Meningkatkan tanggung jawab sosial (social responsibility)
keluarga dan masyarakat dalam pemenuhan hak-hak lanjut usia
tidak potensial
Ÿ Meningkatkan kapabilitas sosial (social capability) lanjut usia tidak potensial

Prinsip Kegiatan

KEBERMANFAATAN KETEPATAN
Pr ogram har us ber manfaat Tepat dalam menentukan sasaran program dan
dalam memelihara dan tepat dalam penyaluran dana kepada
mempertahankan kesejahteraan penerima
sosial lanjut usia
NON-DISKRIMINATIFDISKRIMINATIF
TRANSPARANSI Dalam penetapan penerima tidak
Program dilaksanakan secara terbuka membedakan asal suku, ras dan
dan setiap orang dapat mengakses golongan tertentu
informasi dengan mudah
AKUNTABILITAS
Pelaksanaan program, pengelolaan dana
dapat dipertanggung jawabkan
dengan baik

Unsur-Unsur Pelaksana

Kementerian Sosial Lembaga Penyalur Dinas/Instansi Sosial

RI Dit. RS Lanjut Provinsi
Usia

Dinas/Instansi Sosial Wali / Keluarga

Pendamping
Kabupaten/Kota
JUKLAK BANTU LU 2019 6
Peran dan Tugas Unsur Pelaksana

Bertanggung jawab dalam merumuskan kebijakan, mengelola

program, memonitor dan megembangkan model BANTU LU

Kementerian Sosial Melakukan pemadanan

pemadanan data data Membuat Surat
Surat Keputusan
Keputusan Kuasa
Menyusun pedoman Melakukan Membuat Kuasa
RI Dit. RS Lanjut penerima bantuan berdasarkan Pengguna Anggaran tentang
pelaksanaan dan regulasi
pelaksanaan penerima bantuan berdasarkan Pengguna Anggaran tentang
Usia sulan Dinas/Instansi
Dinas/InstansiSosial
dan regulasi penerimaB AA NNTTUU LLUUbbeer rd da as
usulan Sosial penerima
Kabupaten/Kota
s a r k a n h a as ri kl apemadanan
n hasil
Kabupaten/Kota
data di tingkat provinsi

Membuat jadwal penyaluran

Menerbitkan kartu Menyampaikan Surat Keputusan Membuat nota kesepahaman
dana dan menginformasikan
penerima bantuan Kuasa Pengguna Anggaran bersama dengan Lembaga
kepada pendamping
ke Lembaga Penyalur untuk Penyalur terkait
diterbitkan nomor rekening penyaluran bantuan
penerima bantuan

Membuat laporan hasil

Melakukan rekonsiliasi data
pelaksanaan program
penyaluran dan penarikan
secara nasional
dana penerima bantuan
sosial

Bertanggung jawab dalam penyaluran dana BANTU LU

Membuat nota kesepahaman bersama

Membuat jadwal pencairan bantuan di seluruh
dengan Kementerian Sosial RI
Kantor Cabang Penyalur dan menginformasikan
kepada Dinas/Instansi Sosial Provinsi
Membuat Rekening penerima bantuan
sesuai Surat Keputusan Kuasa Lembaga Penyalur
Pengguna Anggaran tentang penerima Melakukan rekonsiliasi data penyaluran dan
BANTU LU penarikan dana penerima bantuan sosial

Melakukan pemindahbukuan dari

rekening penampung di Lembaga
Penyalur kepada rekening penerima
bantuan paling lambat 30 hari kalender
sejak dana ditransfer dari Bendahara
Negara
Mensosialisasikan cara penyaluran
dana kepada Kantor Cabang Lembaga
Penyalur di seluruh Indonesia
Membuat laporan hasil pelaksanaan penyaluran
dan bukti penerimaan dana kepada
Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia
secara periodik dengan tembusan kepada
Dinas/Instansi Sosial Provinsi dan Kabupaten/
Kota
JUKLAK BANTU LU 2019 7
Peran dan Tugas Unsur Pelaksana

Bertanggung jawab dalam pelaksanaan BANTU

LU di tingkat provinsi

Dinas/Instansi Sosial Membuat

Menyusun pedoman
Surat Keputusan Melakukan verikasi Mengusulkan daftar nama penerima
Provinsi pelaksanaan
Kepala Dinas/Instansi Sosial dan validasi calon bantuan sesuai hasil verikasi dan validasi
Membuat Surat Keputusan Kuasa
tdan
e nregulasi
tang Koordinat penerima bantuan DTPF-OTM dari Dinas/Instansi Sosial
Pengguna Anggaran tentang
o r d a n Pendamping Kabupaten/Kota kepada Kementerian
penerima B A N T U L U b e r d a
BANTU LU Sosial RI
sarkan hasil

Membuat surat usulan

Melakukan supervisi, Melaksanakan pembinaan
pengganti penerima bantuan yang
monitoring dan evaluasi pendamping di wilayahnya
meninggal dunia a t a u p i n d a h b
pelaksanaan program di wilayah
e r d a s a r k a n u s u l a n
Provinsi
Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota

Membantu penyelesaian kasus yang Menghimpun dan mengarsipkan kartu bantuan yang Membuat laporan
sedang ditangani oleh sudah ditandatangani/ cap jempol oleh h a s i l pelaksanaan di
Dinas/Instansi S o s i a l K a b u p a t penerima setiap akhir tahun dan mengirimkan wilayah Provinsi
e n / K o t a d a n melaporkannya ke fotocopynya ke Direktorat Rehabilitasi Sosial
Kementerian Sosial RI Lanjut Usia

Bertanggung jawab dalam melakukan pendampingan

kepada penerima BANTU LU

Melaksanakan verikasi dan validasi ke

Melaksanakan advokasi sosial dan pendampingan
rumah calon penerima bantuan
dalam pemanfaatan dana bantuan
bersama d e n g a n D i n a s / I n s t
Pendamping
a n s i S o s i a l Kabupaten/Kota Membantu proses pencairan bantuan dari
Lembaga Penyalur dengan membawa Surat
Melaksanakan perawatan sosial secara
Kuasa dari penerima yang diketahui Koordinator
berkala minimal 4 (empat) kali dalam
pendamping Kabupaten/Kota
satu bulan

Membuat laporan hasil pendampingan

Melaksanakan terapi secara berkala
pelaksanaan bantuan secara periodik ke
minimal 4 (empat) kali dalam satu
Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota
bulan
JUKLAK BANTU LU 2019 8
Peran dan Tugas Unsur Pelaksana

Bertanggung jawab dalam pelaksanaan BANTU

LU di tingkat Kabupaten/Kota

Dinas/Instansi Sosial
Melakukan verikasi Mengusulkan daftar nama penerima Membuat surat usulan
Kabupaten/Kota
dan validasi calon bantuan sesuai hasil verikasi dan koordinator t i n g k a t K a b u p
penerima bantuan validasi DTPF-OTM kepada a t e n / K o t a d a n
Dinas/Instansi Sosial Provinsi Cq. pendamping kepada Dinas/Instansi
Kementerian Sosial RI Sosial Provinsi

Membuat laporan dan berita acara penggantian penerima

Melakukan supe Melaksanakan pembinaan
sesuai dengan daftar tunggu sesuai dengan DTPF-OTM hasil
r v i s i , monitoring dan pendamping di wilayahnya
verikasi dan validasi apabila terdapat perubahan
evaluasi pelaksanaan
penerima dan tidak sesuai dengan kriteria ke Dinas/Instansi
program di wilayah
Sosial Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota

Menangani kasus berdasarkan Membuat laporan hasil pelaksanaan Membuat surat us

laporan/pengaduan masyarakat yang bekerjasama bantuan di wilayah u l a n pengganti penerima
dengan Dinas/Instansi terkait dan lembaga lain dalam Kabupaten/Kota secara periodik bantuan berdasarkan
menyelesaikan pengaduan dan melaporkannya ke berita acara penggantian
Dinas/Instansi Sosial Provinsi penerima

Bertanggung jawab dalam memberikan dukungan keluarga

kepada penerima BANTU LU

Dukungan

emosional Dukungan Wali / Keluarga

penghormatan Dukungan

instrumental

Dukungan

informasi

Dukungan

kelompok
JUKLAK BANTU LU 2019 9
Penentuan Daerah Penerima Program

Penentuan Daerah Penerima Program dilakukan dengan mempertimbangkan :

Besarnya populasi lanjut usia dalam DTPF-OTM yang memenuhi kriteria serta hasil
verikasi dan validasi yang dilakukan oleh Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota

Kesiapan Sumber Daya Manusia Pengelola Program, sarana dan prasarana, serta faktor-
faktor pendukung yang ada

Komitmen Daerah dalam mendukung peningkatan kesejahteraan lanjut usia seperti sharing
budget, adanya kebijakan daerah atau Peraturan Daerah yang perspektif lanjut usia dan
lain-lain

Hasil pelaksanaan program tahun sebelumnya yang mencakup tingkat keberhasilan program dan
koordinasi dengan berbagai instansi terkait

Kriteria dan Persyaratan Penerima

Kriteria Penerima

a. Berusia 60 tahun keatas;

b. Tinggal sendiri atau bersama pasangan lansia di rumah tangga yang sama;
c. Tidak potensial;
d. Bukan penerima PKH;
e. Miskin dan tidak mampu;
f. Memiliki wali penanggung jawab lanjut usia
Persyaratan Penerima

a. Memiliki e-KTP dan/atau Surat Keterangan Domisili yang mencantumkan Nomor Induk
Kependudukan (NIK);
b. Terdata dalam Data Terpadu Penanganan Fakir Miskin dan Orang Tidak Mampu (DT PFM-
OTM) dengan ditandai memiliki ID BDT;
c. Memiliki Surat Keterangan dari Kepala Desa / Kepala Dinas/Instansi Sosial
Kabupaten/Kota setempat yang menyatakan bahwa lanjut usia :
1) Tinggal sendiri dan/atau bersama pasangan lansia di rumah yang sama
2) Tidak potensial
3) Bukan penerima PKH
4) Memiliki wali/penanggung jawab/ keluarga penggati lanjut usia
d. Memiliki foto seluruh badan lanjut usia dan foto rumah tampak depan

JUKLAK BANTU LU 2019 10

Kriteria dan Persyaratan Koordinator

Kriteria Koordinator

a. ASN atau Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Dinas/Instansi Sosial Provinsi / Kabupaten / Kota;
b. Memiliki komitmen, dan berjiwa sosial tinggi, tanggung jawab sosial, motivasi dan disiplin
dalam melaksanakan tugasnya;
c. Memiliki moralitas yang baik, mampu mengkoordinir, bertanggung jawab sosial, disiplin
dalam menjalankan tugasnya.

Persyaratan Koordinator

a. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Dinas/Instansi Sosial Provinsi tentang

Penetapan Koordinator dan Pendamping BANTU LU;
b. Surat pernyataan pakta integritas bermaterai.

Kriteria dan Persyaratan Pendampi

Kriteria Pendamping

a. Memiliki komitmen dan berjiwa sebagai relawan, tanggung jawab sosial, motivasi dan
disiplin dalam melaksanakan tugasnya;
b. Memiliki moralitas yang baik dan diakui oleh masyarakat, serta mampu berkomunikasi
dan menjalin relasi sosial yang harmonis dengan berbagai pihak di lingkungannya.

Persyaratan Pendamping

a. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran d. Diutamakan berpendidikan tamat SLTA /

Dinas/Instansi Sosial Provinsi tentang sederajat;
Penetapan Koordinator dan Pendamping BANTU e. D i u t a m a k a n m a m p u m e n g o
LU; p e r a s i k a n Handphone Android dan
b. Surat pernyataan pakta integritas bermaterai ; komputer;
c. Diutamakan penduduk desa/kelurahan setempat, f. Dapat berkomunikasi melalui Sosial Media
tidak bersatus sebagai Pegawai Negeri Sipil seperti WhatsApp, Google Form, dan lain-
(PNS)/Kepala Desa, dan diharapkan lain.
berpengalaman sebagai :
1) Tenaga Kesejahteraan Sosial (TKS)
2) Pekerja Sosial Masyarakat (PSM)
3) Pengurus Karang Taruna / Karang Lansia
4) Kader Posyandu / Kader PKKK
5) Aparat Desa
JUKLAK BANTU LU 2019 11
Indikator Keberhasilan Program

Meningkatnya pemenuhan hak hidup layak lanjut usia tidak potensial

Meningkatnya tanggung jawab social (social responsibility) keluarga

dan
masyarakat dalam pemenuhan hak-hak lanjut usia tidak potensial

Meningkatnya kapabilitas sosial (social capability) lanjut usia tidak

potensial
JUKLAK BANTU LU 2019 12
Besarnya
jumlah hasil verikasi dan validasi yang dilakukan
oleh Dinas / Instansi Sosial Kabupaten / Kota akan
mempengaruhi penentuan daerah penerima program
termasuk dalam jumlah alokasi yang diberikan
Pelaksanaan Bantuan Bertujuan Lanjut Usia
Tahapan Pelaksanaan

8 2
Verifikasi dan
Validasi DTPFM-OPM
khusus lanjut usia

Asistensi, Rapat Koordinasi

Supervisi,
Monitoring dan Evaluasi Penetapan Calon
Penerima Bantuan

BUSINESS PROCESS
7 Pelaksanaan Pemadanan Calon

BANTU
BANTU LU Penerima Bantuan

3
LU
Training of Trainer Penetapan Penerima
(TOT) Koordinator Bantuan
Provinsi dan
Kabupaten/Kota
Pembuatan Nota

6
Kesepahaman
4

5
JUKLAK BANTU LU 2019 13
Verifikasi dan Validasi

Verikasi dan validasi DT PFM-OTM khusus lanjut usia dilaksanakan oleh Dinas/Instansi Sosial
Kabupaten/Kota dengan menggunakan dana APBD Kabupaten/Kota bersama pendamping. Adapun tahapan
pelaksanaan adalah sebagai berikut :
1. Penyusunan prelist awal berdasarkan data
4. P e t u g a s d a t a d i D i n a s / I n s t a n s
lanjut usia yang bersumber dari DTPFM-
i S o s i a l Kabupaten/Kota menseleksi data
OTM hasil penetapan Surat Keputusan
lanjut usia yang tinggal sendiri dan tidak
Menteri Sosial Nomor 71 Tahun 2018.
potensial sebagai usulan.
2. Petugas verikasi lapangan di
5. D i n a s / I n s t a n s i S o s i a l K a b u p
kabupaten/kota mengunjungi lanjut usia
a t e n / K o t a mengirimkan data usulan
sesuai dengan prelist.
kepada Dinas/Instansi Sosial Provinsi dan
3. Hasil kunjungan petugas verikasi lapangan
Kementerian Sosial RI Cq. Direktorat
berupa data akhir lanjut usia yang
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia.
menyatakan status lanjut usia :
a. Meninggal
b. Pindah
c. Tidak Ditemukan
d. Ganda
e. Sejahtera
f. Sendiri
g. Sesuai; dan
Kemudian kondisi lanjut
usia :
a. Potensial
b. Tidak Potensial
c. Telantar
Data tersebut dilaporkan kepada petugas data
di Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota.
JUKLAK BANTU LU 2019 14
Rapat Koordinasi Penetapan

Rapat Koordinasi Penetapan Calon Penerima Bantuan merupakan kegiatan yang dilakukan antara Direktorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia, Dinas/Instansi Sosial Provinsi dan Kabupaten/Kota serta pendamping
profesional lanjut usia yang dilaksanakan di kantor Dinas/Instansi Sosial Provinsi. Adapun pelaksanaannya
sebagai berikut :
1. Sosialisasi Program Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia (PROGRESS LU berbasis PROGRESS 5.0 New
Platform) yang didalamnya memuat materi tentang Bantuan Bertujuan Lanjut Usia oleh Direktorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia.
2. Pelaporan hasil verikasi dan validasi tingkat kabupaten/kota oleh Direktorat Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia.
3. Seleksi data akhir verikasi dan validasi untuk diajukan sebagai penerima bantuan disertai dengan
data cadangan pengganti oleh Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota.
4. Penetapan awal calon penerima bantuan oleh Dinas/Instansi Sosial Provinsi sesuai dengan alokasi
yang ditentukan oleh Direktorat Rehabilitas Sosial Lanjut Usia

Pemadanan Calon Penerima

Pelaksanaan pemadanan calon penerima bantuan dilakukan secara bersama-sama antara Direktorat
Rehabilitasi Sosial Lanjut Usia, Dinas/Instansi Sosial Provinsi, Dinas/Instansi Sosial Kabupaten/Kota
dengan tahapan pelaksanaan sebagai berikut :
1. Petugas dari Direktorat Rehabilitas Sosial 4. Petugas pemadanan dari Direktorat
Lanjut Usia bersama dengan Dinas/Instansi Rehabilitas Sosial Lanjut Usia menerima dan
Sosial Provinsi dan Kabupaten/Kota menyetujui data pengganti yang telah memenuhi
melakukan pemadanan data antara data kriteria sebagai calon penerima bantuan.
administrasi dan data lapangan dengan 5. Penetapan akhir calon penerima bantuan oleh
mengambil sampel lanjut usia calon Dinas/Instansi Sosial Provinsi sesuai dengan
penerima bantuan berdasarkan alokasi yang ditentukan oleh Direktorat
penetapan calon penerima bantuan yang Rehabilitas Sosial Lanjut Usia.
ditetapkan oleh Dinas/Instansi Sosial
Provinsi.
2. Petugas pemadanan dari Direktorat Rehabilitas
Sosial Lanjut Usia menyetujui atau menolak
data usulan provinsi berdasarkan hasil
pemadanan.
3. Dinas/Instansi Sosial Provinsi meminta data
cadangan pengganti apabila usulan yang
diajukan ditolak oleh petugas pemadanan.
JUKLAK BANTU LU 2019 15
Penetapan Penerima Bantuan

Penetapan penerima bantuan dilaksanakan oleh Direktorat Rehabilitas Sosial Lanjut Usia dengan
tahapan pelaksanaan sebagai berikut :

1. Direktorat Rehabilitas Sosial Lanjut Usia menerima penetapan akhir calon penerima bantuan
Dinas/Instansi Sosial Provinsi.
2. Direktorat Rehabilitas Sosial Lanjut Usia menetapkan penerima bantuan yang disahkan melalui
Surat Keputusan Direktur Rehabilitas Sosial Lanjut Usia selaku Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA).

Pembuatan Nota Kesepahaman

Pembuatan nota kesepahaman dilakukan antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Direktorat Rehabilitas
Sosial Lanjut Usia dengan Lembaga Penyalur yang memuat hal-hal sebagai berikut :

1. Denisi operasional;
6. Pembiayaan;
2. Maksud dan tujuan;
7. Evaluasi dan rekonsiliasi;
3. Ruang lingkup;
8. Jangka waktu kesepakatan;
4. Hak dan kewajiban keduabelah
pihak; 9. Sanksi
5. Tata cara pelaksanaan;

Training of Trainer (ToT)

Training of Trainer (ToT) Koordinator Provinsi dan Kabupaten/Kota dilakukan untuk meningkatkan
pengetahuan, pemahaman dan keahlian koordinator provinsi dan kabupaten/kota untuk melakukan
bimbingan teknis kepada pendamping di wilayah kerjanya masing-masing. Adapun materi yang diberikan
dalam TOT adalah sebagai berikut :
1. Pengenalan PROGRES LU;
2. Pelaksanaan perawatan sosial;
3. Pelaksanaan terapi;
4. Pelaksanaan advokasi sosial dan pendampingan.
JUKLAK BANTU LU 2019 16
Pelaksanaan BANTU LU

Komponen pelaksanaan Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU LU) adalah sebagai berikut :
1. Penyaluran bantuan sosial non tunai senilai Rp 200.000 per bulan selama 12 (dua belas) bulan yang
disalurkan dalam 3 tahap dengan menggunakan mekanisme transfer rekening lanjut usia
2. Perawatan sosial yang diberikan oleh pendamping melalui kunjungan rutin ke rumah lanjut usia
untuk membantu lanjut usia melakukan aktitas sehari hari seperti merawat diri agar kondisi
kesehatan tidak semakin menurun, mandi, makan, minum, mobilitas dan berkomunikasi
3. Terapi yang dilakukan oleh pendamping yang diberikan kepada lanjut usia dalam bentuk terapi sik,
terapi penghidupan, terapi mental/spiritual dan terapi psikososial
4. Dukungan keluarga diberikan oleh wali/keluarga pengganti lanjut usia yang tinggal tidak satu rumah
dengan lanjut usia dalam bentuk dukungan emosional, penghormatan, instrumental, informasi dan
kelompok

Asistensi, Supervisi, Monitoring dan

1. Asistensi 3. Monitoring
Kegiatan yang dilakukan untuk mengawal Merupakan rangkaian kegiatan pengamatan
proses pelaksanaan bantuan bagi daerah yang secara terus menerus untuk mengetahui
mengalami hambatan atau permasalahan dalam tingkat perkembangan, hambatan yang
pelaksanaan kegiatan dihadapi, serta dukungan yang diperoleh dari
2. Supervisi berbagai pihak
Kegiatan ini dilakukan untuk mengarahkan 4. Evaluasi
dan mengendalikan pelaksana baik dari Evaluasi merupakan rangkaian kegiatan penilaian
tingkat provinsi sampai dengan dan pengukuran atas hasil kegiatan
kabupaten/kota berdasarkan tujuan kegiatan. Evaluasi untuk
mengetahui pelaksanaan kegiatan,
hambatan dan menilai keberhasilan
pelaksanaan untuk digunakan sebagai bahan
acuan dalam penyempurnaan program
Pelaporan

Pelaporan merupakan serangkaian kegiatan penyusunan dan penyampaian hasil monitoring dan
evaluasi. Pelaporan digunakan sebagai bahan dokumentasi, pertanggungjawaban fungsional dan keuangan
sebagai bahan kendali dalam upaya perbaikan dan optimalisasi bantuan
JUKLAK BANTU LU 2019 17
 17
JUKLAK
BANTU LU 2019

Penutup
Sejalan dengan pedoman ini, implementasi BANTU LU berjalan
diharapkan
optimal sehingga tujuan kegiatan untuk membantu lanjut usia
mempertahankan tingkat kesejahteraan sosialnya dapat tercapai. Untuk
itu kepada semua pihak yang terlibat dalam penyelenggaraan BANTU LU,
baik pada tingkat pusat, provinsi, kabupaten/kota dan pendamping agar
memahami sekaligus melaksanakannya secara bertanggung jawab dan
akuntabel

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK

INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL
REHABILITASI SOSIAL
DIREKTORAT REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA
Jl. Salemba Raya No. 28 Jakarta
www.kemsos.go.id
LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

KOP SURAT DINAS / DESA / KELURAHAN

SURAT KETERANGAN

Nomor : ..............................................

.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP/NIK :

Menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : .......................................................................
Nomor ID BDT : .......................................................................
Nomor NIK /KK : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................
Provinsi : .......................................................................

Adalah benar :

1. Tinggal sendiri dan/atau bersama pasangan lansia di rumah yang sama.

2. Tidak potensial
3. Bukan penerima PKH
4. Memiliki wali/penanggung jawab/ keluarga pengganti lanjut usia

Demikian Surat Keteranga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

… … … … … . , … … … … …… … … … … .. . . . . . .

K e p al a D i n a s / L u r ah / Ke p a l a D e s a ,

NIP./ NIK ................................

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala Dinas/Instansi Sosial Provinsi .....
2. Kepala Dinas/Instansi Sosial Kab/Kota ....
LAMPIRAN
2
BERITA ACARA
PERGANTIAN PENERIMA
BANTUAN BERTUJUAN LANJUT USIA (BANTU LU)
TAHUN 2019

Nomor : ...............................................

Pada hari ini ............ tanggal ---------- Bulan ----------- Tahun ...............,
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ................................
Alamat : .......................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : .......................................................................
NIP : .......................................................................
Jabatan : Pendamping Desa/Kel. .....................................
Alamat : .......................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengetahui dengan sebenar -

benarnya bahwa pada Hari .............. Tanggal ............... Bulan......Tahun
......., telah m eninggal dunia/ P indah alam at dalam 1 (satu)
bulan atau lebih/ tidak sesuai k riteria *) Penerima BANTU LU,
yaitu :

Nama : .................................. ..................................

Jenis Kelamin : .......................................................................
No ID BDT : .......................................................................
No NIK/ KK : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................
Provinsi : .......................................................................
1.
2. Dengan kejadian tersebut PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara
bersama-sama sesuai dengan ketentuan mengalihkan Dana BANTU LU
kepada Lanjut Usia yang memenuhi persayaratan sebagai Penerima Dana
BANTU LU sesuai dengan Daftar Tunggu dari Desa/Kelurahan yang
sama, yaitu :

Penerima Sebelumnya:
Nama : .......................................................................
Nomor ID BDT : .......................................................................
Nomor NIK/ KK :.......................................................................
Alamat :.......................................................................
Alasan Penggantian : M eninggal dunia / pindah alam at / tidak
sesuai k riteria

Penerima Pengganti:
Nama : .......................................................................
Nomor ID BDT : .......................................................................
Nomor NIK/ KK : .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Desa/Kelurahan : .......................................................................
Kecamatan : .......................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................
Provinsi : .......................................................................

Demikian Berita Acara Pengalihan Dana BANTU LU ini dibuat oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Pendamping Desa/Kel. …………………
LAMPIRAN

__ _ _ _ __ __ _ _ _ __
LAMPIRAN 3

LAPORAN BULANAN PENDAMPING

SOSIAL BANTU LU TAHUN
2019

Nama Petugas Pendamping : ……………………………………..............

Laporan Ke : ………. Bulan ……………………….

A. Gambaran Lokasi Pendampingan

RT RW Desa/Kelurahan
Kecamatan Kab/Kota
Provinsi

B. Jumlah Lansia Yang Didampingi

Laki-laki Orang
Perempuan Orang

C. Jumlah Kunjungan
Jumlah kunjungan sebelumnya Kali
Jumlah kunjungan bulan ini Kali
Total kunjungan Kali

D. Aktivitas Yang Dilakukan Saat Kunjungan :

Frekuensi
No. Jenis Aktivitas (Rata-rata tingkat keseringan)
Sering Kadang-kadang Jarang
1. Terapi
2. Perawatan Sosial
3. Advokasi Sosial
4. Pendampingan

E. Jenis Masalah Yang Dihadapi Dan Upaya Penanganannya

Upaya Penanganan
No. Jenis Masalah Oleh Lansia/Keluarga
Oleh Pendamping
Lansia
1.
2.
F.
A. Jenis Pelayanan Yang Telah Dimanfaatkan Lansia
Upaya Yang Dilakukan
No. Jenis Pelayanan
Pendamping
1. Puskesmas
2. Posyandu Lansia
3. Kegiatan Keagamaan
4. Lainnyasebutkan
………………..

B
G.. Laporan Penggunaan Dana BANTU LU
Frekuensi
No. Jenis Pengeluaran Kadang- Tidak
Selalu
Kadang Pernah
1. Makanan pokok (nasi dan lauk-
pauk)
2. Makanan tambahan (buah-buahan,
susu, vitamin, dll)
3. Obat-obatan/kesehatan
4. Transportasi
5. Rekreasi
6. Diberikan Kepada Anak/Cucu
7. Biaya kematian
8. Tabungan
9. Lainnya sebutkan
……………………………

Dilampirkan pula :
1. Lembaran Kunjungan Pendamping
2. Daftar Lanjut Usia Penerima BANTU LU Yang Didampingi (Nama, Usia,
Status Perkawinan, dan Alamat)
LAMPIRAN 4

KOP SURAT DINAS

LAPORAN BULANAN PETUGAS KABUPATEN/KOTA
BANTU LU TAHUN 2019

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :

A. Kabupaten/Kota
1. Koordinator
a. Nama : ....................................................................
b. NIP : ....................................................................
c. Jabatan : ....................................................................

2. Petugas Administrasi
a. Nama : ....................................................................
b. NIP : ................................................................... .
c. Jabatan : ....................................................................

B. Gambaran Lokasi Pendampingan dan Lanjut Usia Penerima

Jumlah LU
No. Kecamatan Desa / Kelurahan Penerima BANTU LU
L P Jml
1. a.
b.
c.
d.
2. a.
b.
c.
d.
Jumlah
B
C.. Jenis Masalah Yang Ditemui Dan Upaya Pemecahannya

Upaya Pemecahan
No. Jenis Masalah Oleh Oleh Tim
Pendamping Kab/Kota
1.
2.
3.

C.
D. Jenis Pelayanan Yang Telah Dimanfaatkan Lansia

Upaya Yang Dilakukan

No. Jenis Pelayanan
Tim Kab/Kota
1. Puskesmas
2. Posyandu Lansia
3. L a i n n y a s e b u t k a n … … … … … .

E..
D Laporan Penggunaan DanaBANTU LU
Frekuensi
No. Jenis Pengeluaran Kadang- Tidak
Selalu
Kadang Pernah
1. Makanan pokok (nasi dan lauk-
pauk)
2. Makanan tambahan (buah-buahan,
susu, vitamin, dll)
3. Obat-obatan/kesehatan
4. Transportasi
5. Rekreasi
6. Diberikan Kepada Anak/Cucu
7. Biaya kematian
8. Tabungan
9. Lainnya sebutkan
……………………………
F.B
F. Penyaluran Dana
.
Lanjut Usia Jumlah Dana
Realisasi L P Jml Keterangan
(Rp)
Tersalurkan

Ditunda

Jumlah

F.
C
G. Catatan Yang Berkaitan dengan Petugas Pendamping
.
Berkaitan dengan :
Pelaksanaan Tugas Pendampingan
Kehadiran dalam Pertemuan Pendamping
Masalah lainnya

FH..
D . Catatan Yang Be rkaitan dengan PT. BNI 46 (Persero) Tbk,

…………….., …………………. 2019

Koordinator Kab/Kota
LAMPIRAN 5

KOP SURAT DINAS

LAPORAN BULANAN PROVINSI
BANTUAN BERTUJUAN LANJUT USIA (BANTU LU)
TAHUN 2019

PROVINSI :

A. Provinsi
1. Koordinator
a. Nama : ....................................................................
b. NIP : ....................................................................
c. Jabatan : ....................................................................

2. Petugas Administrasi
a. Nama : ....................................................................
b. NIP : ....................................................................
c. Jabatan : .................................................... ................

F.
A
B.. Gambaran Lokasi Pendampingan dan Lanjut Usia Penerima

Jumlah LU
No. Kabupaten/Kota Kecamatan Penerima BANTU
LU
L P Jml
1. a.
b.
c.
d.
2. a.
b.
c.
d.
Jumlah
A. Jenis Masalah Yang Ditemui Dan Upaya Pemecahannya

Upaya Pemecahan
No. Jenis Masalah Oleh Tim Oleh Tim
Kab/Kota Provinsi
1.
2.
3.

B. Jenis Pelayanan Yang Telah Dimanfaatkan Lansia

Upaya Yang Dilakukan

No. Jenis Pelayanan
Tim Provinsi
1. Puskesmas
2. Posyandu Lansia
3. Lainnya sebutkan …………….

C. Laporan Penggunaan DanaBANTU LU

Frekuensi
No. Jenis Pengeluaran Kadang- Tidak
Selalu
Kadang Pernah
1. Makanan pokok (nasi dan lauk-
pauk)
2. Makanan tambahan (buah-buahan,
susu, vitamin, dll)
3. Obat-obatan/kesehatan
4. Transportasi
5. Rekreasi
6. Diberikan Kepada Anak/Cucu
7. Biaya kematian
8. Tabungan
9. Lainnya sebutkan
……………………………
A. Penyaluran Dana

Lanjut Usia Jumlah Dana

Realisasi L P Jml Keterangan
(Rp)
Tersalurkan

Ditunda

Jumlah

B. Catatan Yang Berkaitan dengan Petugas Pendamping

Berkaitan dengan :
Pelaksanaan Tugas Pendampingan
Kehadiran dalam Pertemuan Pendamping
Masalah lainnya

C. Catatan Yang Be rkaitan dengan PT. BNI 46 (Persero) Tbk,

…………….., …………………. 2019

Koordinator Provinsi
 Lampiran 6

SURAT KUASA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Tanda Tangan/
No Nama No. Rekening Alamat
Cap Jempol
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Memberi kuasa kepada :

N a m a : … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A l a m a t : … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J a b a t a n : … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . … … … . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Untuk mengambil dana bantuan BANTU LU dari bulan ................ s/d bulan
................... sebesar Rp. ………......................
(Jumlah Penerima BANTU LU …… orang x ...... bulan x Rp. 200.000)

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

… … … … … . , … … … … … .201 9

M e n g e t a h u i Penerima Kuasa
Cap dinas kab/ kota Materai
Rp 6.000,-

(Koordinator BANTU LU) (Pendamping BANTU LU)

Lampiran
7
BERITA ACARA PENYERAHAN DANA
BANTUAN BERTUJUAN LANJUT USIA (BANTU
LU)
TAHUN 2019

Pada hari ini ............ tanggal ---------- Bulan ----------- Tahun ..............., yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
Jabatan : P e n d a m p i n g B A N T U L U K e l / D es a… …… … .

Alamat : .......................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : .......................................................................
Jabatan : Ahli Waris Penerima dana BANTU LU
Alamat : .......................................................................

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengetahui dengan sebenar-benarnya

telah diberikan / disampaikan dana BANTU LU kepada ahli Waris/ kepada keluarga
pengganti lansia yang sudah m eninggal dunia sebagai Penerima Dana Bantuan
Bertujuan Lanjut Usia (BANTU LU), Sebesar Rp……………
( ………………………………………………………….. Rupiah), ……. Bulan yaitu :

Nama : .......................................................................
Nomor ID .......................................................................
Nomor NIK/KK .......................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................
Umur : .......................................................................
Alamat : .......................................................................

Demikian Berita Acara penyerahan Dana Bantuan Bertujuan Lanjut Usia (BANTU
LU) ini dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan penuh rasa
tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK
PERTAMA, PIHAK KEDUA,
Pendamping Ahli Waris/ Keluarga Pengganti

Saksi,
(RT/ RW/ Kelurahan/ Desa)
Lampiran 8

FORMULIR PENGADUAN

Nama Pengadu : ..............................................................................

Alamat : ............................................................... ...............
..............................................................................
Isi Pengaduan :...............................................................................
...................................................... .........................
...............................................................................

Nama yang diadukan : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................
..............................................................................

........................,........................ 2019

Pengadu Mengetahui,

( .......................................) ( ..........................................)

Informasi & Pengaduan

Telp/Fax: (021) 3904774
Email : data.lanjutusia@gmail.com
: data.lanjutusia@kemsos.go.id
Lam piran9

KEM EN TERIA N SO SIAL R EPUBLIK IN DONE

INSTRUM ENPEM ADANAN
BANTUAN BERTUJUAN (BANTU LU)
TAHUN2019

I KETERANGAN LOKASI

1. Provinsi : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

2. Kabupaten / Kota : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

3. Kecamatan : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

4. Keluarahan/Desa : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

II IDENTITAS LANSIA

1. Nama Lengkap Lansia : .................................................................................L....../.. P.

2. NIK / ID BDT : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ……
………

III Kemampuan ADL (AktivitaSsehari-Hari) *Lingkari salah satu

1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
1. Makan :
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
2. Mandi :
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
3. Perawatan Diri (seperti :
menyisir, menggosok gigi, 2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
dan mencukur
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
4. Berpakaian :
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
5. Buang Air Kecil : 1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri

1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain

6. Buang Air Besar :
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
7. Transfer / berpindah dari :
satu tempat ke tempat lain 2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
(di dalam rumah)
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
8. Naik turun Tangga :
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri

IV I-ADL (Instrumental Activity Daily Living) *Lingkari salah satu

1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
1. Kemampuan
berkomunikasi dengan 2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
orang lain (menggunakan
3. Mandiri
handphone)

1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain

2. Berbelanja
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
3. Mempersiapkan makanan
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
4. Melakukan pekerjaan
rumah 2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
5. Menggunakan moda
transportasi 2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
6. Mengelola keuangan
2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
3. Mandiri
1. Bergantung penuh pada bantuan orang lain
7. Memelihara Kesehatan
(minum obat secara 2. Bergantung sebagian pada bantuan orang lain
teratur)
3. Mandiri
Penilaian Hasil Instrumen
No. Kategori Jumlah
1. ADL
2. I-ADL
Total

*Catatan Penilaian
- Total max = 45
- Total min = 15
- Total nilai 15 -30 = LANSIA TIDAK POTENSIAL
- Total nilai 31 -45 = LANSIA POTENSIAL

HASIL
MEMENUHI KRITERIA / TIDAK MEMENUHI KRITERIA*
*Pilih salah satu

......................, .......................... 201....

Mengetahui,
Dinas Sosial Provinsi/ Kabupaten/
Petugas ,
Kota
......................................

( )
( )