PEDOMAN MANUAL MUTU

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba.
Barimba email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat, disebutkan bahwa Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan diwilayah kerjanya dan
berfungsi menyelenggarakan UKM dan UKP tingkat pertama diwilayah kerjanya.
Puskesmas dalam Sistem Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota, merupakan bagian dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai UPT Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Oleh
sebab itu, Puskesmas melaksanakan tugas Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang
dilimpahkan kepadanya, antara lain kegiatan dalam Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Bidang Kesehatan Kabupaten/kota dan upaya kesehatan yang secara spesifik
dibutuhkan masyarakat setempat (local specific).
Puskesmas sebagai organisasi atau lembaga milik Pemerintah berperan sebagai
ujung tombak terdepan dalam melaksanakan pembangunan bidang kesehatan. Dalam
menjalankan fungsinya Puskesmas harus menerapkan fungsi manajemen dengan sebaik-
baiknya, karena dalam organisasi Puskesmas terdapat sumber-sumber daya, program,
sarana dan prasarana yang sangat kompleks, yang mana bila tidak menjalankan
manajemen dengan baik akan timbul banyak permasalahan-permasalahan yang akan
mengganggu proses dalam mencapai tujuan. Dalam proses pencapaian tujuan yang
diinginkan Puskesmas harus melaksanakan Perencanaan, Pengorganisasian,
Pelaksanaan dan Penilaian (evaluasi) dengan sebaik-baiknya karena hanya dengan cara
tersebut suatu organisasi akan dapat menjalankan fungsinya dengan baik.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan
Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung.
Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas program dan lintas
sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan kegiatan, melaksanakan
penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem rujukan dan senantiasa
meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana
pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional
terkait, sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang
dalam manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan
puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan.
Manual m u t u ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu,
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas, sebagai basis
mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program dan sebagai panduan dalam proses
pelaksanaan akreditasi di U P T Puskesmas Barimba.
Wilayah kecamatan yang dimaksud adalah batas wilayah kerja puskesmas dalam
melaksanakan tugas dan fungsi pembangunan kesehatan. Puskesmas juga merupakan
fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama atau ujung tombak, yang apabila tidak
mampu mengatasi masalah karena berbagai keterbatasan dapat melakukan rujukan baik
secara vertikal ketingkat yang lebih tinggi yaitu rumah sakit atau secara horizontal ke
puskesmas lainnya (Kemenkes RI, 2010).
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
UPT Puskesmas Barimba terletak di jalan Trans Kalimantan RT 02
No. 08 Kelurahan Barimba Kecamatan Kapuas Hilir Kabupaten Kapuas,
yang berjarak 10 km dari ibu kota Kabupaten Kapuas.
UPT Puskesmas Barimba merupakan salah satu Puskesmas Kota yang
berada di Kecamatan Kapuas Hilir Kabupaten Kapuas.
1) Kondisi Wilayah
Kecamatan Kapuas Hilir adalah kecamatan yang terletak di jalur
Sungai Kapuas Murung, Wilayah Kabupaten Kapuas, dengan luas
wilayah 91.00 km². Kecamatan Kapuas Hilir termasuk Kecamatan
Kota dan melayani 5 Kelurahan dan 3 Desa yaitu :
a) Kelurahan Mambulau
b) Kelurahan Hampatung
c) Kelurahan Dahirang
d) Kelurahan Barimba
e) Kelurahan Sei Pasah
f) Desa Sei Asam
g) Desa Bakungin
h) Desa Saka Batur
Kecamatan Kapuas Hilir beribukota Barimba, dengan batas-
batas sebagai berikut:
a) Sebelah Utara berbatasan dengan : Kecamatan Pulau Petak
b) Sebelah Barat berbatasan dengan : Kecamatan Selat
c) Sebelah Selatan berbatasan dengan : Kecamatan Kapuas Murung
d) Sebelah Timur berbatasan dengan : Prov. Kalimantan Selatan

Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Barimba

Gambar 1. Peta Wilayah Kerja UPT Puskesmas Barimba

2) Sarana dan prasarana Kesehatan Terdiri dari :
UPT Puskesmas Barimba merupakan puskesmas non perawatan dan
telah memiliki tenaga kesehatan diantaranya Perawat dan Bidan seta
mempunyai :
a) Puskesmas Pembantu sebanyak 4 buah yang terdiri dari :
• Puskesmas Pembantu Mambulau
• Puskesmas Pembantu Sei Asam
• Puskesmas Pembantu Bakungin
• Puskesmas Pembantu Saka Batur
b) Poskesdes dan Polindes sebanyak 8 buah yang terdiri :
• Poskesdes Mambulau
• Poskesdes Hampatung
• Poskesdes Dahirang
• Poskesdes Sei Asam
• Poskesdes Bakungin
• Polindes Barimba
• Polindes Sei Pasah
• Polindes Saka Batur
c) Posyandu sebanyak 21 buah antara lain:
• Jambu I
• Jambu II
• Jambu III
• Mawar I
• Mawar II
• Mawar III
• Melati I
• Melati II
• Anggrek I
• Anggrek II
• Anggrek III
• Anggrek IV
• Durian I
• Durian II
• Durian III
• Durian IV
• Durian V
• Cempaka I
• Cempaka II
• Cempaka III
• Cempaka IV
d) Sarana Transfortasi
• Mobil Ambulance 1 Buah
• Sepeda Motor 12 Buah
3) Data Demografi
1) Jumlah Penduduk
Penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas Barimba atau
Kecamatan Kapuas Hilir berjumlah 13.636 jiwa (jumlah per
Oktober 2016). Berikut dapat dilihat dalam tabel 1 dibawah ini.

TABEL 1.
LUAS WILAYAH, JUMLAH DESA/KELURAHAN, JUMLAH
PENDUDUK,JUMLAH RUMAH TANGGA, DAN KEPADATAN
PENDUDUKMENURUT KELURAHAN/DESA KECAMATAN
KAPUAS HILIR
NO DESA LUAS JUMLAH PENDUDUK
WILAYAH TAHUN 2015 TAHUN 2016
(KM²)
1 Mambulau 4,00 2655 (19,67) 2630 (19,29)
2 Hampatung 8,00 1803 (13,36) 1924 (14,11)
3 Dahirang 2,00 1191 (8,82) 1191 (8,73)
4 Barimba 11,00 1768 (13,10) 1563 (11,46)
5 Sei Pasah 13,00 1261 (9,34) 1262 (9,25)
30,00
6 Sei Asem 1923 (14,25) 1981 (14,53)
6,50
7 Bakungin 1182 (8,76) 1187 (8,70)
16,50
8 Saka Batur 1715 (12,71) 1802 (13,22)
KAPUAS HILIR 91,00 13.498 13.636

Sumber : BPS Kecamatan Kapuas Hilir 2

2) Kepadatan Penduduk
Kepadatan Penduduk di Wilayah Kecamatan Kapuas Hilir
berdasarkan data BPS Kabupaten Kapuas Tahun 2016 adalah
148,33 jiwa per KM², serta penyebaran penduduk tidak merata
mayoritas penduduk bermukim di Tepian Sungai.
3) Keadaan Desa
Berdasarkan tabel 2. di bawah dapat dilihat keadaan jarak
tempuh dan sarana tranportasi yang dapat dipergunakan untuk
menempuh perjalanan ke daerah-daerah yang ada di kecamatan
Kapuas Hilir.
TABEL 2.
KEADAAN KELURAHAN/DESA KECAMATAN KAPUAS HILIR
Jarak Tempuh dari /
No Nama Kelurahan/ Desa Sarana / Alat Transportasi
ke Kecamatan
Darat dan Sungai
1 Mambulau 2 km
Kendaraan Roda 2 – 4
Darat dan Sungai
2 Hampatung 1 Km
Kendaraan Roda 2 – 4
Darat dan Sungai
3 Dahirang 0,4 Km
Kendaraan Roda 2 – 4
Darat dan Sungai
4 Barimba 0,2 Km
Kendaraan Roda 2 – 4
Darat dan Sungai
5 Sei Pasah 1 Km
Kendaraan Roda 2 – 4
Darat dan Sungai
6 Sei Asem 5 Km
Kendaraan Roda 2 – 4
Darat dan Sungai
7 Bakungin 7 Km
Kendaraan Roda 2 – 4
Darat dan Sungai
8 Saka Batur 11,5 km
Kendaraan Roda 2 – 4
 4) Sumber Daya Manusia (SDM)
Sumber daya Manusia (SDM) di UPT Puskesmas Barimba
terdiri dari :
TABEL 3
DATA JENIS KETENAGAAN
NO KUALIFIKASI JUMLAH TENAGA
1 Dokter Umum 1
2 Dokter Gigi 1
3 Apoteker 1
4 Tenaga Kesmas (S1) 1
5 Perawat (S1-Ners) 3
6 Perawat (S1) 1
7 Tenaga Promkes (D4) 1
8 Epidemiologis (D4) 0
9 Bidan (D3/D4) 13
10 Bidan (D1) 2
11 Perawat (D3) 4
12 Perawat (D1) -
13 Perawat (SPK) 1
14 Perawat Gigi (D3) -
15 Sanitarian (D3) 1
16 Nutrisionis (Ahli Gizi/D3) 1
17 Asisten Apoteker 1
18 Analis Kesehatan -
19 Tenaga Pendukung/Jur (SMK Kes) -
20 Ka TU 1
21 Staf Administrasi 3
Jumlah 31

5) Daftar Urut Kepangkatan (DUK)

TABEL 4
DAFTAR URUT KEPANGKATAN (DUK)
PANGKAT /
No. NAMA PEGAWAI NIP PENDIDIKAN KET
GOL. RUANG

1 drg. Budi Setywan 19750920 200904 1 004 Panata Tk.I.III/d S.1 Ked. Gigi

2 Meliyatie 19700509 198911 2 001 Panata Tk.I.III/d S.1 Kes Mas

3 Hj. Muhimah 19650930 198703 2 017 Panata Tk.I.III/d PEKKES

4 Meilawatie 19660501 198603 2 007 Panata Tk.I.III/d SPK

5 Supangat 19630705 198603 1 023 Panata Tk.I.III/d SPPH

6 Anise 19640906 198801 2 001 Panata Tk.I.III/d SPRG

7 Nabawiyah, SST 19740323 199302 2 001 Panata Tk.I.III/d D.4 Kebidanan

8 Agat, S.Kep, Ns 19710202 199011 1 001 Panata Tk.I.III/d S.1 Keperawatan Ners
9 Ramida Askesnas Nion 19680127 198703 2 001 Panata III/c PEKKES
10 Muhliati, S.Kep, Ns 19831011 200604 2 014 Panata III/c S.1 Keperawatan Ners
11 Akhmad Hadi Iswanto, AMK 19771021 199803 1 002 Panata III/c D.3 Keperawatan
12 Yemita Murni, Amd.Kep 19741212 199803 2 005 Panata III/c D.3 Keperawatan
13 Heberhart, S.Kep 19741027 199903 1 007 Panata Muda Tk.I.III/b S.1 Keperawatan
14 Merry Yosana, Amd.Kep 19790112 199032 2 005 Panata Muda Tk.I.III/b SPK
15 Vera Maya, SKM, MM 19850604 201001 2 016 Panata Muda Tk.I.III/b S.2 Kes.Mas
16 Muzakir 19680111 199103 1 007 Panata Muda Tk.I.III/b SLTA
17 Rio Desi Purwanti, S.Kep, Ns 19821212 200604 2 014 Panata Muda Tk.I.III/b S.1 Keperawatan Ners
18 Susi Binasari Siambaton.S.Gz 19821121 200501 2 010 Panata Muda Tk.I.III/b S.1 Gz
19 Sri Suyanti , SST 19770228 200604 2 022 Panata Muda III/a D.4 Kebidanan
20 Manyang 19651212 198603 2 028 Panata Muda III/a SMK
 PANGKAT /
No. NAMA PEGAWAI NIP PENDIDIKAN KET
GOL. RUANG

21 Sariwati, Amd.Keb 19780915 200604 2 023 Penata Muda III/a D.3 Kebidanan
22 Friska Nora Lubis, Amd.Keb 19850429 201001 2 022 Pengatur Tk.I.III/a D.3 Kebidanan
23 Widiyani Ariyanti, AMK 19871103 200902 2 003 Pengatur Tk.I.III/a D.3 Keperawatan
24 Normiatie 19620708 198602 2 001 Pangatur Tk.I.II/d SLTA
25 Dahlina, Amd.Keb 19780312 200604 2 027 Pengatur Tk.I.II/d D.3 Kebidanan
26 Siti Muslihah, Amd.Keb 19780130 200701 2 007 Pengatur Tk.I.II/d D.3 Kebidanan
27 Yuni Astuti, Amd.Keb 19730626 200604 2 019 Pengatur Tk.I.II/d D.3 Kebidanan
28 Rusyda 19780423 200312 2 004 Pengatur Tk.I.II/d PPB.C
29 Dewi Setyorini, Amd.Keb 19770928 200701 2 015 Pengatur Tk.I.II/d D.3 Kebidanan
30 Nani Rahayu, Amd.Keb 19790214 200201 2 019 Pengatur Tk.I.II/d D.3 Kebidanan
31 Noviani Fuziyanti, Amd.Keb 19781113 200604 2 020 Pengatur Tk.I.II/d D.3 Kebidanan

b. Visi Organisasi
UPT Puskesmas Barimba dalam meningkatkan pelayanan yang
diharapkan secara maksimal kepada masyarakat mempunyai Visi yaitu
Tercapainya Masyarakat Kapuas Hilir yang Sehat dan Mandiri.
c. Misi Organisasi
Sedangkan Misi yang di lakukan oleh UPT Puskesmas Barimba dalam
mencapai tujuan dari Visi tersebut:
1) Memberdayakan masyarakat Kapuas Hilir untuk mandiri di bidang
kesehatan
2) Memberikan pelayanan kesehatan prima
3) Melakukan kerjasama lintas program dan lintas sektoral
4) Mendorong masyarakat dan keluarga berperilaku hidup bersih dan
sehat
d. Struktur Organisasi
Dalam melaksanakan fungsinya UPT Puskesmas Barimba mempunyai
struktur organisasi, yang terdiri dari :
Struktur Organisasi yaitu pembagian, pengelompokan dan
pengkoordinasian tugas atau pekerjaan secara formal. terdiri dari :
1) Unsur Pimpinan : Kepala Puskesmas
2) Unsur Administrasi dan Manajemen : Urusan Tata Usaha
3) Unsur Pelaksana Teknis terdiri dari : UKM dan UKP
4) Jaringan yaitu Pustu dan Polindes/Poskesdes
Gambar.2 Struktur Organisasi UPT Puskesmas Barimba
 Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
1) Penanggung Jawab : drg. Budi Setyawan
2) Ketua Tim Akreditasi : Agat, S. Kep. Ns
3) Ketua Pokja Adman : Akhmad Hadi Iswanto, AMK
4) Ketua Pokja UKM : Nabawiyah, SST
5) Ketua Pokja UKP : Rio Desi Purwanti, S. Kep. Ns
6) Penanggung Jawab BAB I : Ramida Askesnas Nion
7) Penanggung Jawab BAB II : Saflin
8) Penanggung Jawab BAB III : Noviani Fuziyanti, Amd.Keb
9) Penanggung Jawab BAB IV : Susi Binasari Siambaton, S. Gz
10) Penanggung Jawab BAB V : Dewi Setiorini, Amd.Keb
11) Penanggung Jawab BAB VI : Nani Rahayu, Amd.Keb
12) Penanggung Jawab BAB VII : Heberhart, S. Kep
13) Penanggung Jawab BAB VIII : Yemita Murni, Amd.Kep
14) Penanggung Jawab BAB IX : Widiyani Ariyanti, AMK

Struktur Organisasi Tim Mutu Puskesmas

1) Ketua : drg. Budi Setyawan
2) Wakil Manajemen Mutu : Hj. Muhliati, S. Kep. Ns
3) Sekretaris : Merry Yosana, Amd.Kep
4) Ketua Mutu Manajerial : Noviani Fuziyanti, Amd.Keb
5) Ketua Mutu UKM : Nani Rahayu, Amd.Keb
6) Ketua Mutu UKP : Widiyani Ariyanti, AMK
7) Tim Auditor : Hj. Muhliati, S. Kep. Ns
Merry Yosana, Amd.Kep
Friska Nora Lubis, Amd.Keb
Dewi Setiorini, Amd.Keb
e. Motto Pelayanan :
BARIMBA (BAjenta, RIgas, Mait, BAjoha)
(Ramah, Cekatan, Manjur, Murah Hati)
f. Tata Nilai :
BARIMBA
BA : Melakukan tugas dan tanggung awab, tolong menolong
(Bekerjasama) dan tanggap untuk mencapai visi dan misi puskesmas
RIM : Dalam memberikan pelayanan, insan UPT Puskesmas
(Ramah, Barimba selalu penuh empati, berpikiran positif, ikhlas
Profesionalisme) dan bermutu serta berprinsif pada senyum salam dan
sapa.
BA : Kerja keras yang diupayakan oleh seluruh karyawan
(Terbaik) karyawati adalah semangat kerja untuk memberikan
pelayanan yang terbaik dalam setiap kesempatan.
Pelayanan dalam hal promotif, prefentif, kuratif dan
rehabilitatif bagi setiap pasien diupayakan sebaik san
seefektif mungkin.
2. Kebijakan
ebijakan mutu :
a. Kami seluruh
s karyawan UPT Puskesmas Barimba bertekad untuk :
1) Menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan,
baik program maupun pelayanan Puskesmas.
2) Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus.
3) Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.

b. ebijakan teknis dan sasaran kinerja

Kebijakan
Sasaran kinerja UPT Puskesmas Barimba pada tahun 2017-2018
mengacu pada Standart Pelayanan Minimal dan Tahapan Pencapaian
Pelayanan Kesehatan sesuai SuratS Keputusan
eputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas No 188/78 tanggal 30 Juli 2013 sebagai berikut :
1) Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 % %,
menjadi 90%
2) Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a) Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua
pelayanan)
b) Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi <
5 /bulan
c) Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi
90 % (KIA, BP Gigi, Umum, Ruang Tindakan)
d) Deteksi dini bumil resti dari 75 % menjadi 85% (KIA)
e) Waktu pemeriksaan urin lengkap 40 menit, menjadi 30 menit
f) Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g) Keakuratan penyediaan obat dari 95 % menjadi 100% (Kama
(Kamar
obat)
h) Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 85%
Pendaftaran
i) Tingkat kejadian KIPI pada pemberian imunisasi dari 4 %
menjadi < 2% (KIA)
j) Tingkat komplikasi pemakaian alat kontrasepsi dari 3,5 %
menjadi < 2% (KIA)
 k) Angka Kunjungan Konsultasi Gizi dari min 10 menjadi 15
orang/ bulan,
l) Angka Kunjungan Konsultasi Sanitasi dari 5 menjadi 10 orang/
bulan,
m) Pemcapaian Asi eklusif dari 40 % menjadi 55 %,
n) Pencapaian K4 dari 95 % menjadi 100 %,
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu Pelayanan Klinis atau UKP
(Upaya Kesehatan Perorangan) baik didalam gedung (pengobatan umum)
maupun diluar gedung (pusling atau pustu) dan Upaya Kesehatan masyarakat
(UKM) baik didalam gedung (penyuluhan, pojok sanitasi, gizi dsb) mapun luar
gedung (promosi kesehatan, pemeriksaan tempat-tempat umum dsb).
Secara kegiatan, kedua inti bisnis ini tampak terpisah namun sebenarnya
kedua jenis kegiatan ini saling terkait, tergantung dan saling mempengaruhi
kinerja masing masing
Tugas pokok U P T Puskesmas Barimba adalah sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas K e s e h a t a n K a b u p a t e n K a p u a s yang mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan
sehat. Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas
menyelenggarakan fungsi :
a. Penyelenggaraan UKM.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang diperlukan;
2) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaiakan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait;
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat;
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas;
7) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
8) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
b. Penyelenggaraan UKP.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan upaya
promotif dan preventif;
 3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
5) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama inter dan antar profesi
6) Melaksanakan rekam medis;
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu
dan akses pelayanan kesehatan;
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
10) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.

KEBIJAKAN MUTU
P H
A ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN A
S R
I A
E DALAM GEDUNG P
N D A
P
/ O N
E
P PEM LAB FAR K P
N
E UMUM ORA MAS U E
D
L TORI I M L
A
A PEM UM E A
F
N GIGI N N
T
G T G
A
G A G
R
A S A
A
N KIA GIZI P2P PRO I N
N
MKE

KI GIZ P2 PRO PENG

A I P MKE OBAT
AN

LUAR

MANAJEMEN SUMBER DAYA,

SUPLIER
A. Ruang Lingkup
Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di UPT Puskesmas
Barimba :
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas yang meliputi : Persyaratan umum sistem menejemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang meliputi :
1. Jenis Layanan didalam gedung Puskesmas :
a. Pelayanan Klinik Umum,
b. Pelayanan Klinik gigi,
c. Pelayanan KIA dan KB serta Immunisasi
d. Klinik GIzi
e. Klinik Sanitasi
f. Pelayanan Obat,
g. Laboratorium
2. Jenis layanan diluar gedung Puskesmas :
a. UKS dan UKGS
b. Promosi Kesehatan,
c. Posyandu Balita,
d. Posyandu Lansia,
e. Kesehatan Reproduksi Remaja (KRR)
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
B. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi UPT Puskesmas Barimba dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). UPT Puskesmas
Barimba selalu melakukan perbaikan secara berkelanjutan terhadap sistem yang telah
dikembangkan, dengan tetap memperhatikan efektifitas penerapannya..
C. Landasan Hukum dan Acuan
1. Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
a. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
b. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
c. Perbup Kabupaten Kapuas No.23 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas
2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
a. Standar Akreditasi Puskesmas diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun 2014
b. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun 2014
D. Istilah dan Defenisi
No Istilah Defenisi Operasional
1 Pelanggan : Orang yang menggunakan/ memanfaatkan
layanan puskesmas secara tetap
2 Pasien : Orang sakit yang mempergunakan pelayanan
kesehatan puskesmas
3 Koreksi : Pembetulan / pembuatan
4 Tindakan : Tindakan menghilangkan ketidaksesuaian yang
korektif ditemukan
5 Tindakan : Tindakan untuk mengidentifikasi masalah yang
Preventif mungkin muncul dan mencegah terjadinya
masalah tersebut
6 Pedoman : Standar yang digunakan dalam peningkatan mutu
Mutu
7 Efektifitas : Kualitas Kesehatan tergantung dari efektivitas
yang menyangkut norma pelayanan kesehatan dan
petunjuk klinis sesuai standar yang ada
8 Efisiensi : Pelayanan yang efisien pada umumnya akan
memberikan perhatian yang optimal pada pasien
dan masyarakat.
9 Perencanaan : Perencanaan program manajemen untuk
Mutu penerapan Sistem Manajemen Mutu
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum
UPT Puskesmas Barimba menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya; penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat atau pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadaadp proses pelayanan dan hasil hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen :
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : Pedomen atau manual mutu
3. Dokumen level 3 : Standar Prosedur Oprasional, dan
4. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur
5. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Daerah
Kabupaten Kapuas. Tentang ………….nomor……………..
6. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu dengan
sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
7. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing sesuai
dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan
8. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
9. Urutan penomeran meliputi : “Kode Kelompok Kerja / elemen penilaian/ kode
dokumen/bulan/tahun/nomer urut dokumen 3 digit” tanpa spasi. Contoh :
A/1.1.1.1/SPO/01/2017/001 atau C/7.1.1.1.1/(BPU)/SPO/01/2017/007
10. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : A
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
c. Pelayanan Klinis dengan kode : C
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode Kb
g. Surat Keputusan dengan kode SK
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
i. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
j. Dokumen ekternal disingkat Dek
k. Daftar Tilik dengan kode DT
l. Audit Internal dengan kode AI
m. Kaji Banding dengan KB
n. Undangan dengan Kode Udg
o. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya antara lain :
 1) KIA.KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
10) IGD : Intalasi Gawat Darurat
11) Usila : Pelayanan Usila
12) Obat : Pelayanan Farmasi
13) Konsul : Konsultasi
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15) Imuns : Imunisasi
16) Jiwa : Progam Jiwa
17) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
18) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah
11. Penetapan ketentuan penulisan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai
berikut
a. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt
b. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan,
huruf kapital
c. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
d. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan
e. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
f. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
g. Ukuran kertas : A5
h. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm), teks rata tepi
kanan kiri (justify)
i. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh
berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

12. Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen
b. Judul dokumen
c. Lambang dan identitas kabupaten
d. Lambang dan identitas UPT
e. Nomer dokumen
 f. Nomer revisi
g. Tanggal terbit
h. Jumlah terbit
i. Halaman
j. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas
C. Pengendalian rekam implementasi :
1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2(dua)
tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien
BPJS (PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas yaitu dengan PERATURAN
BUPATI KAPUAS NO : 60 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN TATA
NASKAH DINAS PEMERINTAH DAERAH dengan alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit
kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus
untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan
penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan membuat
disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk
atau disposisi lanjutan
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima
surat masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan
disposisi lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang
diberikan kepada penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data
yang terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan
lampiran dokumen surat masuk.
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi
perintah disposisi melalui aplikasi TNDE.
6) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
7) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi
lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
 c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai inisiatif
untuk membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan
sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas
pada Pemerintah Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan
format penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda
tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan
sebagai file elektronik atau dikirim dengan aplikasi TNDE ke
SKPD/Unit Kerja tujuan
4. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
6. Peminjaman Dokumen.
7. Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas
atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
8. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
9. Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPT Puskesmas Barimba dengan penerapan
satu pintu melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag. Tata Usaha, dengan
ketentuan pelaporan dari unit/ pelaksana paling lambat tanggal 25 setiap bulan.
10. Format- Format.
11. Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Barimba
dilampirkan format- format sebagai berikut:
12. Format disposisi surat masuk
a. Format surat keluar
b. Format Surat Keputusan/ Kebijakan
c. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
d. Format rekam klinis/Medik
e. Format resep
f. Format rujukan ekternal
g. Format rujukan internal
h. Format persetujuan tindakan (Inform Consent)
i. Format penolakan tindakan
j. Format permintaan rujukan ekternal
k. Format penolakan rujukan ekternal
l. Format permintaan pulang paksa
m. Format penolakan pasien pulang
n. Dan sebagainya semua dilampirkan
 o. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
13. Penataan dengan menggunakan file dan Odner yang sudah disepakati :
a. Bab I : Biru
b. Bab II : Hitam
c. Bab III : Kuning
d. Bab IV : Hijau
e. Bab V : Kuning
f. Bab VI : Putih
g. Bab VII : Merah
h. Bab VIII : Biru
i. Bab IX : Kuning
14. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
15. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKP dan untuk dokumen Mutu
disimpan di sekretariat (Admen, Upaya Kesehatan Perorangan , Upaya Kesehatan
Masyarakat ) dan di kelola oleh masing-masing penanggung jawab.
16. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing Pokja di buat rangkap tiga,
(Untuk master, untuk Tim Admen, dan untuk Pokja).
17. Dokumen-dokumen seperti Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja dan
Dokumen Eksternal tertentu yang dibutuhkan harus dikendalikan dengan
menggunakan :
a. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” untuk dokumen mutu copy/ salinan
resmi yang dikendalikan lalu diberi ”NOMOR” pada nomor salinan yang
sesuai dengan daftar distribusi.
b. Cap dengan tulisan “COPY” untuk dokumen mutu copy/ salinan resmi yang
dikendalikan sesuai dengan daftar distribusi.
c. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” untuk dokumen mutu yang
tidak dikendalikan.
d. Cap “KADALUWARSA” untuk dokumen mutu Asli yang sudah tidak
berlaku lagi (kadaluwarsa).
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab dan memiliki komitmen untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu
kinerja dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinjauan
Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam)
bulan.
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat – obatan, dan
infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SOP Rapat Tinjauan Manajemen.
B. Fokus pada sasaran/pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan yang meliputi pelanggan internal (pasien) dan pelanggan eksternal (keluarga
dan masyarakat luas). Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
 harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Karyawan dan pempinan khususnya fungsi-fungsi terkait dengan pelanggan
berkewajiban memliki pengetahuan yang baik tentang profil setiap pelanggan
puskesmas. Unit Promosi Kesehatan memelihara dan senantiasa memperbarui data
pelanggan serta catatan tentang pelanggan serta bertanggung jawab untuk:
1. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pelanggan
2. Mengkomunikasi informasi persyaratan pelanggan kepada unit-unit terkait secara
terkendali
3. Memastikan coordinator unit penerima informasi persyaratan pelanggan
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara
terkendali
4. Memastikan unit-unit terkait bertanggung jawab kepada seluruh karyawan di
unitnyamengenai persyaratan pelanggan dan memastikan semua terpenuhi.
5. Dokumen Terkait
a. Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
b. Prosedur penanganan keluhan pelanggan
c. Catatan profil pelanggan
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas,
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas
Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai kebijakan mutu
Puskesmas
c. Ketua Tim Mutu.
1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutu Puskesmas,
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas.
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a. Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas
b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
c. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
Kinerja.
d. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
e. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.
f. Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.
4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.
D. Perencanaan sistem Manajemen Mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya
puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi : Penilaian dan peningkatan kinerja
baik UKM maupun UKP, Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien,
Penerapan manajemen risiko pada area prioritas, Penilaian kontrak/kerjasama pihak
ketiga, Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien, Peningkatan mutu
pelayanan laboratorium, Peningkatan mutu pelayanan obat, Pendidikan dan pelatihan
karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaran mutu disetiap program/ upaya atau
unit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap
bagian untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah
ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas
2) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja
3) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4) Memantau pelaksanaan rencana Manajemen mutu diunit
kerjanya.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
3) Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana
manajemen jika ada perubahan pada aktivitas pelayanan,
terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokument Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas.
E. Tanggung Jawab dan wewenang
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu
dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
4) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
5) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada
didalam proses bisnis
6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Ketua Tim Mutu.
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan
3) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
3) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
4) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing.
5) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas, yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
 2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
5) Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan
untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai
matriks internal komunikasi yang ditetapkan.
4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas
b. Uraian tugas dan wewenang
c. Struktur Organisasi
F. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk Hj. Muhliati, S. Kep. Ns sebagai wakil manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas :
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, di implementasikan, dan
dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
4. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan
Sistim Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.
5. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat
Tinjauan Manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator UpayaPuskesmas serta seluruh pelaksana.
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
6. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen
sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen
untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim
Manajemen Mutu .
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat
meliputi :
 1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan).
3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan
4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan
Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil–hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
7. Dokumen Terkait
SOP Telaah mutu dan kinerja.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara Lokakarya Mini (Lokmin) yang
dilaksanakan setiap bulan dan saat-saat yang dianggap perlu berupa pertemuan, diskusi,
email, sms, memo, telepon dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekan hal-hal sbb:
1. Koordinator unit mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan
berjalan lancar
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang
ingin dicapai
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu pada karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan
8. Penyelenggaraan rapat koordinasidan diatur dengan baik
9. Pimpinan puskesmas mengadakan pertemuan rutin dengan seluruh karyawan
sebulan sekali dan pertemuan khusus apabila diperlukan
10. Informasi ke setiap unit dengan menggunakan papan pengumuman puskesmas,
SMS dan buku pemberitahuan tertulis.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun. Evaluasi
Merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu
proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
1. Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6 bulan
sekali
2. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan
3. Agenda tinjauan manajemenditentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system
pelayanan
C. Luaran tinjauan
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumberdaya yang perlu
dilakukan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil
3. Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur tinjauan
manajemen.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari
Sistem Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas.
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing-
masing unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk:
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan
terus - menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang
telah ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas.
b. SOP pemeliharaan, penyediaan Prasarana (Infrastruktur) dan Lingkungan
kerja.
c. Daftar Inventaris
B. Pengelolaan Sumberdaya Manusia
1. Ruang Lingkup :
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen,
proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan peningkatan kompetensi
yang kompeten dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia
yang dibutuhkan dan pengelolaannya
2) Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada
3) Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada
4) Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas
5) Mengembangkan kompetensi karyawan.
6) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas berdasarkan pola ketenagaan.
7) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Kapuas
8) Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
kemudian diverifikasi administrasinya oleh Ka TU Puskesmas
9) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kopetensi
a) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai kriteria yang disebutkan dalam
undangan dari pihak terkait
 b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber
daya manusia pada seluruh pegawai Puskesmas
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas.
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis
lainnya.
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan yang bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan,
pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
b. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan
persyaratan/ standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
c. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian
sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal
agar tercapainya kepuasan pelanggan.
d. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
e. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Prosedur Terkait :
a. SOP penempatan pegawai
b. SOP pelatihan
c. SOP pola ketenagaan,
d. SOP Orientasi Karyawan,
e. SOP evaluasi pasca pelatihan,
C. Infrastruktur
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas
2) Belanja Modal
a) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik, alkes maupun
meubeler.
b) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan Kapuas
c) Menyusun RPK
d) Proses Pengadaan
e) Evaluasi Pengadaan
3) Pemeliharaan
a) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
b) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
c) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d) Kalibrasi Alat
e) Tindaklanjut hasil monitoring
 4) Lingkungan Kerja
a) Ventilasi
Mengupayakan pengadaan ventilasi alami tidak kurang dari 15%
terhadap luas lantai ruangan yang membutuhkan ventilasi
b) Pencahayaan
Pencahayaan harus terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai
lampiran standar permeskes 75/2014
c) Sistem Sanitasi
Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air
kotor dan / air limbah , kotoran dan sampah serta penyaluran air
hujan sesuai lampiran permenkes 75/ 2014
d) Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah
dioperasikan dan tidak mengganggu lingkungan kerja
e) Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan
keluar puskesmas untuk mendukung layanan
f) Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2,N2O direncanakan dan
diletakan dengan mempertimbangkan keselamatan pengguna
g) Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan APAR(alat pemadam kebakaran)
h) Sistem Pengendalian Kebisingan
Intensitas kebisingan diluar ruangan tidak lebih dari 55 dBA,
dan di dalam ruangan tidak lebih dari 45 dBA, termasuk Genset
i) Sistem Transportasi vertical dalam puskesmas dan RAM (Jalur
alternative bagi orang tidak dapat menggunakan tangga)
Penyediaan tangga antar lantai dan penyediaan kebutuhan
RAM sesuai lampiran permenkes 75/2014
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator Upaya Puskesmas
1) Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung
Pelayanan Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai
petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan .
b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja, peralatan utilitas,
peralatan kesehatan, peralatan-peralatan pembantu pelayanan pasien
dilingkungan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait,
a. SOP pemeliharaan lingkungan kerja,
b. SOP pemeliharaan sarana dan prasarana.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk
meneyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan
masyarakat.
Bertolak dari empat pelayanan tersebut diatas maka usaha pokok UPT Puskesmas
Barimba bertanggung jawab meneyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang merupakan pelayanan kesehatana
tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut dikelompokkan menjadi 2, yakni :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial:
a. Kesehatan Ibu/Anak dan Keluarga Berencana
b. Program Perbaikan Gizi
c. Kesehatan Lingkungan
d. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
e. Promosi Kesehatan
f. Upaya Pengobatan
2. Upaya Kesehatan Pengembangan
a. Upaya Kesehatan Sekolah
b. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
c. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
3. Upaya Kesehatan lainnya
a. Program pembinaan Usila
b. Program UKK
c. Program Jiwa
Selain upaya kesehatan wajib dan pengembangan diatas, ada upaya pelayanan
penunjang beruba laboratorium medis. Laboratorium kesehatan masyarakat dan upaya
pencatatan dan pelaporan.
B. Pelayanan Klinis
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 tentang Pendoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal, maka untuk menjamin
terselenggaranya urusan wajib daerah yang berkaitan dengan hak dan pelayanan dasar
kepada warga Negara perlu ditetapkan Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan. SPM ini bertujuan untuk memberikan panduan dalam melaksanakan
perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian, serta pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan SPM bidang kesehatan di UPT Puskesmas
Barimba
SPM Bidang Kesehatan di UPT Puskesmas Barimba ini bertujuan untuk
menyamakan pemahaman semua tenaga pelaksana kesehatan di UPT Puskesmas
Barimba tentang definisi operasional, indikato kinerja, ukuran/ satuan, rujukan (buku
pedoman standar teknis), target nasional untuk tahun 2013 dan 2017, cara perhitungan
pencapaian kinerja/ target/ rumus satuan, pembilang, dan penyebut, rumus perhitungan,
sumber data, langkah-langkah kegiatan, kebutuhan sumber daya manusia untuk masing-
masing indikator SPM Bidang Kesehatan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 memberikan penjelasan
bahwa SPM adalah ketentuan mengenai jenis dan mutu pelayanan dasar yang
merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap warga negara secara
minimal, terutama yang berkaitan dengan pelayanan dasar, baik daerah provinsi maupun
daerah kabupaten/kota. Dalam penerapannya SPM harus menjamin akses masyarakat
untuk mendapatkan pelayanan dasar dari Pemerintahan Daerah sesuai dengan ukuran-
ukuran yang ditetapkan oleh Pemerintah. Oleh karena itu, baik dalam perencanaan
maupun penganggaran, wajib diperhatikan prinsip-prinsip SPM yaitu
sederhana,konkrit, mudah diukur, terbuka, terjangkau dan dapat
dipertanggungjawabkan serta mempunyai batas pencapaian yang dapat
diselenggarakan secara bertahap.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016, proses penyusunan SPM
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota melalui langkah-langkah sebagai berikut:
1. Mengkaji standar jenis pelayanan dasar yang sudah ada dan/atau standar teknis
yang mendukung penyelenggaraan jenis pelayanan dasar.
2. Menyelaraskan jenis pelayanan dasar yang tertuang dalam RPJMN, RKP, dan
dokumen kebijakan, serta konvensi/ perjanjian internacional.
3. Menganalisa dampak, efisiensi, dan efektivitas dari pelayanan dasar terhadap
kebijakan dan pencapain tujuan nacional.
4. Menganalis dampak kelembagaan dan personil.
5. Mengkaji status pelayanan dasar saat ini, termasuk tingkat pencapaian tertinggi
secara nasional dan daerah.
6. Menyusun rancangan SPM.
7. Menganalisis pembiayaan pencapaian SPM secara nasional dan daerah (dampak
keuangan).
8. Menganalisis data dan informasi yang tersedia.
9. Melakukan konsultasi dengan sector-sektor terkait dan daerah.
10. Menggali masukan dari masyarakat dan kelompok-kelompok profesional.
Dalam pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan untuk jangka waktu tertentu
ditetapkan target pelayanan yang akan dicapai, yang merupakan spesifikasi peningkatan
kinerja pelayanan yang harus dicapai dengan tetap berpedoman pada standar teknis
yang ditetapkan guna mancapai status kesehatan yang diharapkan. UPT Puskesmas
Barimba menetapkan SPM sesuai dengan kondisi sumber daya yang dimiliki. Indikator
SPM yang ada di UPT Puskesmas Barimba adalah sebagai berikut:
1. Pelayanan Kesehatan Dasar.
a. Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4.
b. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani.
c. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan.
d. Cakupan pelayanan nifas.
e. Cakupan neonates dengan komplikasi yang ditangani.
f. Cakupan kunjungan bayi.
g. Cakupan desa/ kelurahan Universal Child Immunization (UCI).
h. Cakupan pelayanan anak balita.
i. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan
keluarga miskin.
j. Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan.
k. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat.
l. Cakupan peserta KB aktif.
m. Persentase cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin.
2. Pelayanan Kesehatan Rujukan
a. Persentase cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin.
b. Persentase cakupan pelayanan gawat darurat level 1 yang harus diberi
sarana kesehatan (RS) di kabupaten/ kota.
 3. Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan Penyakit
Persentase cakupan desa/ kelurahan mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam.
4. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Persentase cakupan desa.
5. Kesehatan Lingkungan
a. Cakupan inspeksi sanitasi.
b. Cakupan kualitas air bersih.
c. Cakupan kepemilikan jamban.
d. Cakupan pemeriksaan jamban.
e. Cakupan kualitas jamban.
f. Cakupan pemeriksaan rumah sehat.
g. Cakupan kulaitas rumah sehat.
h. Cakupan pemeriksaan tempat-tempat umum.
i. Cakupan kualitas tempat-tempat umum.
j. Cakupan pengelolaan limbah medis.
k. Cakupan pemeriksaan jentik.
l. Cakupan angka bebas jentik.
m. Cakupan pengawasan sanitasi institusi.
n. Cakupan tindak lanjut klinik sanitasi.
Pusat pelayanan kesehatan strata pertama berarti puskesmas bertanggung jawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara meneyeruh, terpadu dan
berkesinambungan. Pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menjadi tanggung jawab
puskesmas meliputi:
1. Pelayanan kesehatan perorangan adalah pelayanan yang bersifat pribadi (privat
goods) dengan tujuan utama menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan
perorangan, tanpa mengabaikan pemeliharaan kesehatan dan pencengahan
penyakit. Pelayanan perorangan tersebut adalah rawat jalan dan untuk puskesmas
tertentu ditambah dengan rawat inap.
2. Pelayanan kesehatan masyarakat adalah pelayanan bersifat public (public goods)
dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah
penyakit tanpa mengabaikan penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Pelayana kesehatan masyarakat disebut antara lain adalah promosi kesehatan,
pemberantasan penyakit, penyehatan lingkungan, perbaikan gizi, peningkat
kesehatan keluarga, keluarga berencana, kesehatan jiwa masyarakat serta berbagai
program kesehatan masyarakat lainnya.
C. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
1. Pengukuran
Pedoman ini menjelaskan pengukuran dan pemantauan untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas
a. Tanggung Jawab
1) Ketua Tim Mutu Puskesmas
a) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan
pemantauan kepuasan pelanggan.
b) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
Internal Audit
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
 Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan
proses dan pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
b. Kebijakan Puskesmas:
1) Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
2) Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali
untuk menentukan apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
a) Sesuai dengan perencanaan dan persyaratan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang disusun berdasarkan
persyaratan akreditasi Puskesmas.
b) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan menyediakan
informasi dari hasil audit kepada manajemen.
c) Menetapkan Program audit dengan memperhatikan status
dan pentingnya proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan
hasil audit sebelumnya
d) Menetapkan SOP audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi,
metode, tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan
audit dan pelaporan hasil.
3) Menetapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan pemantauan
proses dan hasil pelayanan.
4) Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
c. Dokumen Terkait
1) SOP Audit Internal.
2) SOP Pengukuran Kepuasan Pelanggan
2. Analisis Data
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu dan pelayanan Puskesmas.
b. Wewenang dan Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/Ka.TU dan
koordinator Upaya Puskesmas
Menetapkan dan memelihara tindakan yang diperlukan untuk
menganalisis data yang berhubungan dengan aktivitas untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan hasil kinerja
Puskesmas.
3) Ketua Tim Mutu Puskesmas
a) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit
mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan
b) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan
analisis data serta melaporkan kepada kepala Puskesmas
c. Kebijakan:
1) Menetapkan, mengumpulkan dan menganalisa data untuk
menunjukkan kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu
 Puskesmas serta untuk mengevaluasi dimana peningkatan
berkesinambungan terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2) Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
a) Kepuasan Pelanggan
b) Kesesuaian pada persyaratan layanan
c) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang
untuk tindakan pencegahan
d) Pemasok/ supplier bila ada
d. Dokumen Terkait
SOP Analisis Data
3. Penyempurnaan
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan
koreksi dan tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas dan knerja Puskesmas,
b. Tanggung Jawab
1) Kepala Puskesmas
Menetapkan dan memelihara sistem perbaikan berkesinambungan
yang berhubungan dengan aktivitasnya untuk memelihara Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
2) Ketua Tim Mutu Puskesmas
a) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan
Perbaikan dan pencegahan
b) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu
c) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan
manajemen
3) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
koordnator UpayaPuskesmas
a) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja
masing –masing sesuai SOP tindakan perbaikan dan
pencegahan.
b) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
dan kinerja di unit kerja masing-masing.
c. Kebijakan Puskesmas
1) Melakukan perbaikan berkesinambungan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran,
hasil audit, analisis, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen.
2) Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab
ketidaksesuaian untuk mencegah terulang kembali. Tindakan
koreksi harus sesuai dengan pengaruh ketidaksesuaian yang
terjadi.
3) Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
koreksi dengan:
a) Meninjau ketidaksesuaian (termasuk keluhan pelanggan)
b) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
c) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
d) Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian terulang kembali
 e) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
f) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
4) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan
penyebab ketidak-sesuaian yang potensial.
5) Menetapkan SOP terdokumentasi untuk pengendalian tindakan
pencegahan dengan :
a) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
b) Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidak sesuaian
c) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan
d) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
e) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
d. Dokumen Terkait
1) SOP Tindakan (korektif),
2) SOP Pencegahan (preventif)
3) SOP Keluhan Pelanggan
 BAB VII
PENUTUP
Pedoman Manual mutu dibuat agar dapat memberikan informasi yang jelas secara
konsisten untuk lintas program ataupun lintas sektor sehingga pelanggan Puskesmas
mendapatkan pelayanan yang berkualitas.
Bahwa manual mutu akan diadakan perbaikan-perbaikan sesuai dengan perkembangan
ilmu kesehatan maupun ilmu kedokteran.
Demikian manual mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan ancuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com

PERATURAN
TURAN INTERNAL UPT PUSKESMAS BARIMBA
1. Mematuhi ketentuan jam kerja Pegawai Negeri Sipil.
a. Hari Senin sampai hari Kamis
Kami jam 07.00 – 14.00 wib
b. Hari Jumat jam 07.00 – 11.00 wib
c. Hari Sabtu
S jam 07.00 – 13.00 wib
2. Mematuhi ketentuan pakaian Dinas Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kapuas.
a. Hari Senin dan selasa pakaian PDH
b. Hari Rabu pakaian putih hitam
c. Hari Kamis pakaian Batik Kalteng
d. Hari Jumat pakaian olahraga / Batik.
e. Hari Sabtu pakaian Batik Kalteng
3. Melaksanakan Apel setiap hari Senin sampai hari Kamis
4. Menjaga profesionalisme
profesionalisme dan transparansi dalam menjalanka
menjalankan tugas sehari-hari.
5. Bertanggung jawab dan kompoten nterhadap tugas pokok.
6. Menjaga kerjasama organisasi
organisasi di UPT Puskesmas Barimba
7. Menjaga toleransi dan saling menghormati sesama.
8. Menghindari konflik kepentingan pribadi dan golongan.
9. Berpenampilan sederhana, rapi dan sopan.
10. Senantiasa membangun etos kerja untuk meningkatkan kinerja organisasi.
11. Menjaga informasi yang bersifat rahasia.
12. Patuh dan taat terhadap Standar Operasional Prosedur (SOP) dan tata kerja.
13. Memberikan pelayanan dengan ramah, empati, hormat dan santun.
14. Memberikan pelayanan secara cepat, tepat, terbuka dan adil serta tidak
diskriminatif
Barimba, 1 Februari 2017
Kepala UPT Puskesmas Barimba

drg. BUDI SETYAWAN

Penata Tk. I III/d
NIP. 19750920 200904 1 004