BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA UJIAN KONSULEN

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER MARET 2023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

EPISODE DEPRESIF SEDANG DENGAN GEJALA SOMATIK (F32.11)

Oleh
SALSABILA TIRTA APRILIA
111 2022 2082

PENGUJI

Dr. dr. Hj. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2023

1
2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. N
Usia : 50 Tahun (10-05-1972)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat / No. Telepon : Paccerakang / 085239590591
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari catatan medis, autoanamnesis, dan alloanamnesis dari:
1. Nama : Ny. R
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Paccerakang
Hubungan dengan pasien : Tetangga

A. Keluhan Utama
Perasaan tidak semangat menjalani kehidupan sehari-hari.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

a) Keluhan dan Gejala

Seorang perempuan berusia 50 tahun diantar oleh tetangganya ke Poliklinik

Jiwa RSUD Daya untuk yang pertama kalinya dengan keluhan perasaan tidak
semangat untuk menjalani kehidupannya yang telah dialami sejak 2 bulan yang
lalu dan memberat sejak 1 minggu’’terakhir.

3
Pasien mengeluh perasaannya tidak nyaman dan pikiran yang terasa melayang.
Keluhan ini muncul secara tiba-tiba dan dirasakan hampir sepanjang hari, terutama
pada pagi hari. Pasien merasa sedih dan tidak dapat menjalani aktivitas sehari-hari
seperti biasanya. Pasien mengaku tidak dapat menjalani aktivitasnya karena
perasaan lelah tidak bertenaga dan pegal-pegal yang ia selalu rasakan . Pasien
merasa putus asa dengan hidupnya, merasa bersalah dengan dirinya sendiri, merasa
kurang percaya diri, menganggap hari esok dan seterusnya akan suram, tetapi
tidak sampai memiliki keinginan untuk mengakhiri hidup. Keluhan ini baru
pertama kali dialami oleh pasien. Pasien mengaku tidak pernah merasa sampai
sulit bernapas atau perasaan seperti tercekik di leher. Menurut tetangga, pasien
sering menangis tiba-tiba ketika diajak berbicara. Pasien sering terlihat seperti
orang kebingungan , kurang konsentrasi dan perhatian, serta mudah lupa. Pasien
sering melamun dan kadang tidak nyambung ketika diajak berbicara. Pasien
mengaku memiliki utang yang sebenarnya adalah utang orang lain dengan
mengatasnamakan dirinya. Pasien mengaku hal tersebut terjadi atas persetujuan
pasien. Utang tersebut dalam jumlah yang cukup besar dan harus dibayar sesegera
mungkin. Selain itu, pasien mengaku sempat ditipu dengan memberikan sejumlah
uang. Pasien mengeluhkan tidak nafsu makan dan sulit tidur. Pasien hanya dapat
tertidur selama kurang lebih 1 jam saat malam. Mandi tidak terganggu. Sebelum
mengalami keluhan ini, pasien mengaku tidak pernah merasa terlalu bersemangat
untuk melakukan banyak pekerjaan, ataupun merasa tidak perlu tidur berhari-hari.
Pasien juga menyangkal pernah mendengar suara-suara yang tidak didengar oleh
orang lain, tidak pernah melihat sesuatu yang tidak dilihat orang lain, ataupun
merasa memiliki kemampuan luar biasa yang tidak ada pada orang lain.
Awal mula perubahan perilaku dimulai sejak awal Oktober 2022. Menurut
tetangga, pasien tiba-tiba menjadi pendiam, murung. Sebelum sakit, pasien adalah
orang yang sangat ramah, suka bersosialisasi dan aktif di perkumpulan ibu-ibu
tetangga. Setelah mulai sakit, pasien tidak pernah lagi ngumpul dengan tetangga
karena merasa tidak ada minat lagi untuk melakukan apapun.

4
 b) Hendaya / Disfungsi

Hendaya dalam bidang sosial ada.

Hendaya dalam pekerjaan ada.

Hendaya waktu senggang ada.

c) Faktor Stressor Psikososial

Masalah ekonomi. Pasien terlilit utang dan harus segera dibayarkan. Pasien
mengalami penipuan.

d) Hubungan Gangguan Sekarang dengan Riwayat Penyakit Fisik dan Psikis

Sebelumnya
• Riwayat infeksi : Tidak ada

• Riwayat trauma : Tidak ada

• Riwayat kejang : Tidak ada

• Riwayat NAPZA :

Alkohol (-)

Merokok (-)

Zat psikoaktif lain (-)

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya

a) Riwayat Penyakit Fisik Sebelumnya

Tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik seperti infeksi, trauma kapitis, dan
kejang yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien mengaku pernah menjalani
pengobatan penyakit arthritis gout dengan asam urat yang tinggi, tetapi saat ini
tidak memiliki keluhan.

b) Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumya

Tidak ditemukan adanya gangguan psikiatri sebelumnya.

5
4. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir di rumah melalui persalinan normal dan cukup bulan dibantu oleh
dukun. Riwayat ASI tidak diketahui.
b) Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak-kanak pasien sesuai dengan

pertumbuhan dan perkembangan anak-anak lain seusianya.

c) Riwayat Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan saudara-saudaranya. Pasien mendapatkan

kasih sayang yang cukup oleh ayah dan ibunya.
d) Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)

Pasien memiliki banyak teman dan pandai bergaul. Pasien tidak melanjutkan
pendidikan setelah tamat SMP.

e) Riwayat Masa Dewasa

 Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Riwayat Pernikahan : Pasien telah menikah dan dikaruniai 3 anak

(♀,♀,♂). Pasien saat ini masih bersama suaminya. Ketiga anaknya
tinggal di tempat terpisah.

 Riwayat Kehidupan Beragama : Pasien memeluk agama Islam dan

menjalankan kewajiban agama dengan baik.

 Riwayat Hukum dan Militer : Pasien tidak pernah ikut kegiatan militer
dan tidak pernah telibat masalah hukum.
 Aktivitas Sosial : Sebelum sakit, pasien adalah orang yang sangat ramah,
suka bersosialisasi dan aktif di perkumpulan ibu-ibu tetangga.

5. Riwayat kehidupan keluarga :

Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara (♀,♀,♂,♀,♂,♀). Pasien

dibesarkan oleh ayah dan ibu, sekarang tinggal bersama suaminya. Ayah dan ibu
pasien telah meninggal dunia serta 2 saudara pasien telah meninggal. Hubungan
dengan anggota keluarga baik. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga pasien
tidak ada. Pasien telah menikah dan memiliki 3 orang anak.

6
 Genogram

6. Situasi Sekarang

Pasien saat ini tinggal bersama suaminya di Paccerakang. Dua anak

perempuan pasien sudah menikah dan tinggal di Kalimantan. Anak terakhir laki-laki
belum menikah dan tinggal di Kendari. Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.

7. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien merasa dirinya dan kehidupan yang ia jalani saat ini tidak baik. Pasien
merasa putus asa dengan hidupnya, tidak percaya diri, dan menganggap hari esok dan
kedepan akan suram. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, menyadari apa penyebab
yang membuat pasien sakit, dan berkeinginan untuk menjalani pengobatan agar dapat
pulih dari penyakitnya.

III. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS

1. Status Internus

Keadaan umum tampak sakit ringan, gizi cukup, kesadaran compos mentis, tekanan
darah 126/75 mmHg, nadi 90 kali/menit, frekuensi pernafasan 22 kali/menit, suhu
tubuh 36,4°C, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus. Jantung, paru-paru, dan
abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan.
2. Status Neurologi
Tanda rangsang meningeal : tidak ada kelainan, pupil bulat dan isokor, refleks cahaya
(+)/(+), fungsi motorik dan sensorik keempat ekstremitas dalam batas normal, tidak
ditemukan refleks patologis.
7
IV. STATUS MENTAL
Tempat : RSUD Daya (Poliklinik Jiwa)

Waktu : Jumat, 17 Maret 2023 pada pukul 11.00 WITA

A. Deskripsi Umum
Penampilan :

Tampak seorang perempuan berusia 50 tahun, wajah dan penampilan

sesuai umur. Perawakan pendek, perawatan diri baik, memakai baju dan
kerudung biru, celana hitam, memakai masker putih. Kontak mata ada, verbal
ada.
Kesadaran

 Kuantitas : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

 Kualitas : Baik

Aktivitas psikomotor : Cukup tenang

Pembicaraan : Cukup spontan, agak lambat, intonasi biasa

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, dan Empati

Mood : Depresif

Afek : Sempit

Keserasian : Serasi

Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan: Sesuai dengan tingkat

pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Kurang baik
3. Orientasi
Waktu : Baik

Orang : Baik

8
 Tempat : Baik

4. Daya ingat
Jangka panjang : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka segera : Baik

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir

1. Arus pikiran
Produktivitas : Menurun (berpikir lambat)

Kontinuitas : Relevan

Hendaya berbahasa
: Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi pikiran
Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikir : Tidak ada

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai
Norma sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realitas
: Baik

H. Tilikan (insight)
Pasien menyadari bahwa diirnya sakit, mengetahui penyebabnya, dan memiliki
keinginan untuk menjalani pengobatan agar dapat pulih dari penyakitnya (Tilikan 6).

9
 I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang dengan keluhan perasaan tidak semangat untuk menjalani hidup dialami
sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu terakhir. Pasien mengeluh perasaannya
tidak nyaman serta pikiran yang terasa melayang. Keluhan ini muncul secara tiba- tiba dan
dirasakan hampir sepanjang hari, terutama pada pagi hari. Pasien merasa sedih dan tidak
dapat menjalani aktivitasnya sehari-hari seperti biasa karena merasa selalu lelah tidak
bertenaga dan pegal-pegal yang selalu ia rasakan. Pasien merasa putus asa dengan hidupnya,
merasa bersalah dengan dirinya sendiri, merasa kurang percaya diri, menganggap hari esok
dan seterusnya akan suram. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien sering
menangis tiba-tiba ketika diajak berbicara. Pasien sering terlihat bingung, kurang konsentrasi
dan perhatian, serta mudah lupa. Pasien sering melamun dan kadang tidak nyambung ketika
diajak berbicara. Keluhan ini diduga akibat stressor ekonomi karena memiliki utang. Pasien
mengaku hal tersebut terjadi atas persetujuan pasien. Utang tersebut dalam jumlah yang
cukup besar dan harus dibayar sesegera mungkin. Selain itu, pasien mengaku sempat ditipu
dengan memberikan sejumlah uang. Pasien mengeluhkan tidak nafsu makan dan sulit tidur.
Pasien hanya dapat tertidur selama kurang lebih 1 jam saat malam.

Awal mula perubahan perilaku dimulai sejak awal Oktober 2022. Menurut tetangga,
pasien tiba-tiba menjadi pendiam, murung, dan tampak seperti orang cemas. Sebelum sakit,
pasien adalah orang yang sangat ramah, suka bersosialisasi,aktif di antara perkumpulan
tetangga. Setelah mulai sakit, pasien tidak pernah lagi ngumpul dengan tetangganya.

Pada pemeriksaan status mental tampak perempuan berumur 50 tahun, wajah dan
penampilan sesuai umur, perawakan pendek, perawatan diri baik. Pasien memakai baju
lengan panjang dan kerudung biru, celana panjang hitam, dan memakai masker putih. Kontak
mata ada, verbal ada. Kesadaran compos mentis GCS 15. Pasien cukup tenang, menjawab
pertanyaan cukup spontan, agak lambat, intonasi biasa. Pasien bersikap kooperatif, mood
depresif, afek sempit, empati dapat dirabarasakan.

10
 Pasien tidak mengalami gangguan persepsi, proses berpikir normal, daya nilai normal
sosial tidak terganggu, uji daya ingat tidak terganggu, penilaian realitas tidak terganggu.
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit, mengetahui penyebabnya, dan berkeinginan untuk
menjalani pengobatan agar dapat pulih dari penyakitnya (Tilikan 6).

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

 Aksis I:

Berdasarkan autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan status mental

didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu pasien merasa tidak bersemangat,
merasa tidak nyaman, sedih, tidak dapat menjalani aktivitasnya sehari-hari karena
merasa lelah tidak bertenaga sejak 2 bulan yang lalu dan memberat dalam 1
minggu terakhir. Pasien juga merasa putus asa, merasa bersalah dengan dirinya
sendiri, kurang percaya diri, memandang masadepannya suram, sering menangis,
sulit tidur, tidak nafsu makan, sulit konsentrasi, dan tidak pernah lagi bersosialisasi
dengan tetangga seperti biasanya. Pasien memiliki mood depresif, afek terbatas,
dan daya konsentrasi yang cukup terganggu. Hal ini menimbulkan penderitaan
(distress) pada pasien, keluarga, dan masyarakat sekitar, serta menimbulkan
hendaya pada pasien dalam bidang sosial, ekonomi, dan waktu senggang yang
merupakan tanda dari adanya gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental pasien tidak didapatkan adanya hendaya

berat dalam menilai realita, maka pasien digolongkan dalam gangguan jiwa non
psikotik. Pemeriksaan fisik internus dan neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organik dapat
disingkirkan. Berdasarkan PPDGJ-III, pasien dapat digolongkan sebagai gangguan
jiwa non psikotik non organik.

Dari autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan status mental,

ditemukan :

1. Afek depresif

2. Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan

mudah lelah / anenergik.

Hal ini memenuhi dua dari tiga gejala utama episode depresi.

11
 Gejala lain yang ditemukan adanya :

1. Konsentrasi berkurang
2. Kepercayaan diri berkurang
3. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
4. Pandangan masa depan yang suram

5. Tidur terganggu

6. Nafsu makan berkurang

Hal ini memenuhi enam dari tujuh gejala lain episode depresi.

Gejala-gejala tersebut sudah dirasakan selama lebih dari dua bulan dan
baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien ini telah memenuhi dua dari tiga
gejala utama serta enam dari tujuh gejala lainnya dari episode depresi dan disertai
gejala somatik berupa tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan yang
biasanya menyenangkan, kehilangan nafsu makan yang mencolok, depresi yang
lebih parah di pagi hari, dan selalu merasa lelah, sehingga berdasarkan PPDGJ-III
pasien didiagnosis sebagai Episode Depresif Sedang dengan Gejala Somatik
(F32.11).

Pasien ini didiagnosis banding dengan Gangguan Cemas Menyeluruh

(F41.1) karena pada pasien ini terdapat keluhan perasaan tidak nyaman dan sulit
konsentrasi yang menggambarkan kecemasan. Akan tetapi hal ini tidak memenuhi
kriteria diagnosis karena pasien memiliki stressor jelas yang menjadi penyebab
terjadinya keluhan pada pasien.

• Aksis II:

Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai orang yang pandai bergaul dan
‘ramah. Pasien sering ngumpul dengan tetangga. Data yang ditemukan belum
cukup untuk diarahkan ke salah satu ciri kepribadian. Tidak ditemukan adanya
retardasi mental.

• Aksis III:

Arthritis gout.

• Aksis IV :

Ditemukan adanya masalah ekonomi pada pasien, yaitu pasien terlilit utang.

12
 • Aksis V:

GAF Scale saat ini 60-51, beberapa gejala sedang dan menetap, disabilitas
sedang dalam sosial, pekerjaan, dan lain-lain.

VII. DAFTAR PROBLEM

• Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik, namun ditemukan gejala klinis yang
bermakna akibat adanya ketidakseimbangan neurotransmitter. Oleh karena itu,
pasien memerlukan tatalaksana farmakoterapi.

• Psikologik

Ditemukan adanya hendaya dalam kehidupan sehari-hari, sehingga

menimbulkan gejala psikis, maka pasien memerlukan psikoterapi.
• Sosiologik

Pasien memiliki hendaya dalam penggunaan waktu senggang, hubungan

sosial, dan pekerjaan, maka pasien membutuhkan sosioterapi.

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

o Faktor Pendukung
- Adanya stressor yang jelas
- Tidak ada gangguan jiwa dalam keluarga
- Pasien berkeinginan kuat untuk menjalani pengobatan agar dapat sembuh
o Faktor Penghambat
- Stressor masih berlangsung dan belum mendapatkan solusi

IX. RENCANA TERAPI

• Psikofarmakoterapi

- R/ Fluoxetin 20 mg (1/2-0-0)

13
 - R/ Clobazam 10 mg (1/2-0-1/2)

• Psikoterapi Suportif

- Ventilasi: Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk

menceritakan keluhan dan isi hati serta perasaan sehingga pasien merasa lega.

- Konseling: Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang

penyakitnya, agar pasien memahami cara menghadapinya, memotivasi pasien
agar rutin minum obat, dan meminta pasien untuk datang kontrol kembali 1
minggu kemudian.

• Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-orang di

sekitarnya agar bisa membantu terapi, menerima pasien, mendukung penyembuhan
dengan menciptakan suasana lingkungan yang mendukung.

14